Comment gérer les problèmes nutritionnels au quotidien? Quels mesures et marqueurs utiliser en pratique?

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1 Comment gérer les problèmes nutritionnels au quotidien? Quels mesures et marqueurs utiliser en pratique? Noël CANO Centre de Recherche en Nutrition Humaine d Auvergne UMR 1019 INRA - Université d Auvergne Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand Clermont-Ferrand, France

2 Malnutrition en dialyse Surnutrition - Obésité - Diabetes de type 2 - Dyslipidémie Dénutrition protéino-énergétique (Protein-energy wasting) Déficits et carences en micronutriments

3 «La dénutrition protéino-énergétique résulte d un déséquilibre entre les apports et les besoins protéinoénergétiques de l organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères.» ANAES 2003

4 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

5 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

6 Evaluation des apports nutritionnels Enquête diététique L enquête diététique, d une durée minimale de 3 jours, doit inclure chez l hémodialysé un jour de dialyse, un jour sans dialyse et un jour de week-end. Il est recommandé de la renouveler tous les 6 mois. Elle doit vérifier l'adéquation des apports et des besoins et permet de prodiguer des conseils alimentaires.

7 Clin Nutr 2009

8 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

9 Paramètres cliniques Perte de poids - Perte de poids > 10% du poids idéal <-> aggravation de la morbidité et de la mortalité - Importance de la rapidité de la perte de poids: Perte de 2% en une semaine = Perte de 5% en un mois = Perte de 10% en six mois

10 Adolphe Quetelet, Essai de physique sociale, 1835 Le poids augmente en proportion de la taille au carré Indice de Masse Corporelle : Poids/Taille 2 (kg/m 2 ) Keys A, J of Chr Disease, 1972 L IMC est l indice qui a la meilleure corrélation avec la mesure de l épaisseur des plis cutanés et les mesures de densité corporelle. Quételet, Adolphe ( )

11 Indice de masse corporelle et survie en hémodialyse Kalantar-Zadeh K et al. Am J Clin Nutr 2005

12 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

13 Composition corporelle et survie à long terme patients mis en dialyse de janvier 1995 à décembre 1999 Evaluation de la masse musculaire par la créatinine urinaire avant mise en dialyse g/j Beddhu S et al. J Am Soc Nephrol 2003

14 Adiposité abdominale et risque de décès Cohorte EPIC, participants de 9 pays européens, ans, Suivi de 9,7 ans Pischon T et al. N Engl J Med 2008;359:

15 METHODES D ANALYSE DE LA COMPOSITION CORPORELLE Analyse Clinique: Epaisseur cutanée tricipitale (ECT), périmètre brachial Périmètre abdominal, périmètre taille BioElectric Impedance Techniques d imagerie DXA (Dual Energy X Ray Absorptiometry) (référence) Analyses scannographiques

16 circonférence musculaire brachiale (périmètre brachial musculaire) graisse muscle c2 d2 d1 c1 PCT = d2 - d1 masse grasse CMB = CB - 3,14 PCT masse maigre

17

18 BIO ELECTRIQUE IMPEDANCE Mesure l impédance de différentes fréquences les résistances des compartiments extra et intracellulaires sont calculées. A partir de ces résistances, le volume des différents compartiments hydriques extra cellulaires et intracellulaires sont déduits. Diagnostic de dénutrition: IMNG ou FFMI < 15 kg/m 2 chez la femme et 16 chez l homme Schols A et al. Am J Clin Nutr 2004

19 Semin Nephrol 2009

20 Coupes TDM En L3 Prado et al. Lancet Oncol 2008 Baracos V et al. Am J Clin Nutr 2010 Slice-O-Matic software V4.2 (Tomovision, Montreal, Canada)

21 COUPES SCANNOGRAPHIQUES L3 Expression des surfaces par organe en cm 2 / m 2 Sarcopénie : index < 52.4 cm 2 /m 2 chez l homme < 38.5 cm 2 /m 2 chez la femme Extrapolation -> masse musculaire corporelle Prado et al. Lancet Oncol 2008 Baracos V et al. Am J Clin Nutr 2010

22 N=441

23 N=441

24 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

25 Protéines plasmatiques Albumine Transthyrétine (préalbumine) Marqueur nutritionnel le plus utilisé Demi-vie: 20 jours Dosages colorimétriques: surévaluation d environ 3g/L /méthode de référence (immunonéphélémétrie) Limites: I. hépatocellulaire S. néphrotique Inflammation Variations des secteurs hydriques Demi-vie : 2 jours Marqueur sensible de la malnutrition protéino-énergétique et de ses fluctuations rapides Particulièrement utile pour le suivi en cours d intervention nutritionnelle Limites: I. hépatocellulaire I. Rénale Inflammation Variations des secteurs hydriques

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27 Evaluation Clinique de l activité Y. Rolland, B. Vellas / La Revue de médecine (2008)

28 FRIED CRITERIA OF FRIALTY One or two positive criteria :prefrail More than two criteria: frail Fried LP et al: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

29 Evaluation de l activité Questionnaires 1 : Activities of Daily Living, Instrumental Activities of Daily Living questionnaire, questionnaires de Baecke Accelerometer, Armband (SenseWear Armband, Bodymedia, USA) 2 : appareil portable permettant la mesure de la dépense énergétique dans l environnement habituel du patient 1 Revay A. Rev Mal Respir Mignault D et al. Diabetes Care 2005

30 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations Perspectives

31 Déterminants de la masse musculaire Synthèse Croissance musculaire Acides aminés Exercice Masse musculaire Catabolisme Apport inadéquats Inactivité Ins. hormonales Inflammation Insulinorésistance Anomalies métaboliques spécifiques Hormones Perte musculaire

32 Carrerro JJ et al Nephrol Dila Transplant 2008

33 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations perspectives

34 A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein energy wasting in acute and chronic kidney disease Dosages sériques Masse corporelle Masse musculaire Ingesta Albumine < 38 g/l (vert de Bromocrésol < 35 g/l immuno néphélémétrie) Transthyrétine (préalbumine) < 300 mg/l Cholesterol < 1 g /L Indice de masse corporelle, IMC < 23 kg/m 2 Perte de poids involontaire > 5% en 3 mois ou > 10% en 6 mois Pourcentage de masse grasse > 10% Fonte musculaire > 5% en 3 mois ou 10% en 6 mois Diminution du périmètre brachial musculaire ( > 10% par rapport au 50 ème percentile of la population de référence) Production interdialytique de créatinine Apport protéique < 0.80 g/kg/j pendant deux mois Apport énergétique < 25 kcal/kg/j pendant deux mois Fouque D et al. Kidney Int 2008

35 Recommandation for nutritional follow-up Routine followup K/DOQUI, NKF (1) EBPG (2) Serum albumin: monthly ( 40 g/l, bromocresol green) % of usual postdialysis BW % of standard (NHANES II) BW, every 4 months SGA every 6 months Dietary interview and/or diary npna, every 6 months Dietary interviews: every 6 12 mo. or every 3 mo in patients > 50 y. or hemodialysis > 5 y. Average postdialysis BW/mo. and % change BMI > 23.0 npna > 1.0 g/kg ideal BW/day Serum albumin: 1 mo. after beginning of hemodialysis and three monthly thereafter: > 40 g/l Serum transthyretin: > 300 mg/l Serum cholesterol: > minimal laboratory threshold value 1-Am J Kidney Dis 2000;35(6 Suppl 2):S Fouque D et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22 Suppl 2:ii45-87.

36 Clin Nutr 2009

37 Recommandations: Micronutriments ESPEN 2000 Pyridoxine, mg Vitamine C, mg Acide Folique, mg 1 Vitamine D fonction du Ca ++ & PTH Zinc, mg 15 Sélénium,µg EBPG 2007 Thiamine, Riboflavine, cobalamine, Niacine, Biotine, A. pentothenique & tocophérol (opinion d expert) Toigo G et al. Clin Nutr, 2000 Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

38 Evaluation nutritionnelle Apports nutritionnels Masse corporelle Composition corporelle Fonctions corporelles Déterminants de l état nutritionnel Recommandations Perspectives

39 Perspectives dans l évaluation nutritionnelle du patient hémodialysé Evaluation multi-dimensionnelle: Apports nutritionnels Masse corporelle Composition Fonctions Evaluation incluant les déterminants du statut nutritionnel Apports nutritionnels Sédentarité Statut hormonal Inflammation, Insulino-résistance Evaluation permettant de définir les patients à risque nécessitant une prise en charge active

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