L obésité de l adulte et ses risques

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1 L obésité de l adulte et ses risques Willendorff Lespugue DR Patrick GELAS Nutrition Clinique Intensive - H.C.L.

2 Définition Se définit comme un excès de masse grasse ayant des conséquences somatiques, psychologiques et sociales, ainsi que sur la qualité de vie. Classée en 1997 par l OMS parmi les maladies.

3 Évaluation de la masse grasse Méthodes sophistiquées : hydrodensitométrie, absorptiométrie, tomodensitométrie, résonance magnétique. Méthodes cliniques : impédancemétrie, anthropométrie. Homme : 10 à 15 %, Femme 20 à 25 % du poids

4 Mesure du tour de taille

5 Évaluation de la masse grasse Méthodes sophistiquées : hydrodensitométrie, absorptiométrie, tomodensitométrie, résonance magnétique. Méthodes cliniques : impédancemétrie, anthropométrie. IMC de Quetelet (BMI). Homme : 10 à 15 %, Femme 20 à 25 % du poids

6 IMC = Poids / Taille² Normal (H & F) : 18,5 24,9 Surpoids : 25,0 29,9 Obésité modérée : 30,0 34,9 Obésité sévère : 35,0 39,9 Obésité morbide : 40,0 Sujet de plus de 65 ans : normal 26 ± 2??? Chine : surpoids au dessus de 23,0

7 Risque de mortalité d un adulte Seuil de risque fixé à 30 pour les deux sexes

8 Prévalence dans le monde Pour l OMS, l épidémie d obésité concerne plus de 300 millions d adultes.

9 Prévalence en Europe (IMC > 30)

10 Prévalence de l obésité infantile ( 10 ans) en Europe

11 Prévalence en France (IMC > 30 - ObEpi 2003) La France compte 5,3 millions d obèses et 14,4 millions en surpoids

12 Évolution de la prévalence en France pour l adulte (IMC > 30) INSEE 1980 et 1991, ObEpi 1997, 2000, 2003 et ,4% L obésité morbide double de 1997 à 2003 : 0,3 à 0,6 %

13 Facteurs de l obésité L alimentation La sédentarité Le niveau social Le terrain familial

14 A li m e n t a ti o n

15 S é d e n t a r i t é

16 Incidence de l obésité et professions

17 Prédisposition génétique 1 parent obèse risque x 4 2 parents obèses risque x 8 Un ou plusieurs gènes responsables d une petite quantité d obèses? Aucun variant génétique n a fait sa preuve dans le déterminisme de l obésité commune.

18 Rôle des facteurs exogènes In utero : tabagisme maternel, diabète gestationnel, poids de naissance > 4 kg Chez le nourrisson : allaitement maternel ( 20%), apports élevés de protéines ou d AG Ω6, piste infectieuse (adénovirus 36, herpès, flore microbienne, ) Hyperplasie des adipocytes (jusqu à l âge de 5-6 ans et puberté) : rôle de l insuline et de l IGF-1, du taux d AG libres (AGPI Ω6), du stress et de la cortisolémie.

19 Types d obésité

20 Types d obésité

21 L adiposité abdominale L excès de dépôts adipeux abdominaux est associé à une prévalence accrue des maladies métaboliques et vasculaires Pour les canadiens, elle est définie par un tour de taille supérieur à 90 cm pour la femme et 100 cm pour l homme.

22 L adiposité abdominale

23 Syndrome métabolique

24 Obésité et insulinémie En cas d augmentation de l abdomen et/ou des transaminases, proposer un dosage : De la glycémie à jeun De l insulinémie à jeun Calcul de l indice de HOMA = [Glycémie (mmol/l) x Insulinémie (mui/l)] / 22,5 Une insulinémie à jeun supérieure à 15 mui/l ou un indice de Homa supérieur à 3 confirme l insulinorésistance.

25 Syndrome métabolique Théoriquement confirmé par la présence d au moins trois anomalies : tour de taille, triglycérides, HDL cholestérol, TA et glycémie Profil lipidique athérogène, inflammation larvée Souvent associé à une stéatose hépatique (NASH) Prévalence : 25 à 45 % des hommes de plus de 45 ans (OMS) Une perte de poids modérée suffit à corriger l insulinorésistance et les troubles lipidiques (régime, activités, benfluorex, metformine, hypolipémiant, anti-oxydants, Délursan, )

26 Règles hygiéno-diététiques Graisses viscérales Excès de pain et féculents Excès de sucres simples/rapides Excès de graisses, parfois cachées Sédentarité, arrêt du sport Exercices physiques d endurance Arrêt des sucres à fort index glycémique Benfluorex, metformine

27 Risque relatif de morbidité associé à l obésité Élevé (> 3) Modéré (2-3) Faible (1-2) Diabète Lithiase vésiculaire Dyslipidémie Insulinorésistance Dyspnée Apnées du sommeil Angor HTA Ostéo-arthrose Goutte Cancer (sein, utérus, colon) Ovaires polykystiques Infertilité Fœtopathies Lombalgies Risque anesthésique

28 Diabète de type 2 D abord insulinorésistance et hyperproduction hépatique de sucres, puis déficit de plus en plus marqué de l insulinosécrétion. Prévalence : 1,5 % de la population en France en 1992, mais en nette augmentation du fait de l obésité et du vieillissement des français. Prévention par une alimentation équilibrée et adaptée, par la pratique d activités physiques régulières, par la correction de l excès pondéral.

29 Les autres complications de l obésité morbide Complications respiratoires et SAS Complications cardio-vasculaires et HTA Complications digestives Complications ostéo-articulaires Divers Pour chaque complication, il faut choisir entre les possibilités thérapeutiques symptomatiques et l éventuelle réversibilité de cette complication sous réduction pondérale.

30 Les complications respiratoires Rechercher systématiquement un syndrome d apnées du sommeil par obstruction des VAS (40 % si IMC > 40) : amélioration par gastroplastie et par ventilation nasale en pression positive. Dans l étude SOS, sur 3034 obèses, le SAS est présent pour 26% des hommes et 9% des femmes. Autres troubles respiratoires, améliorés par l amaigrissement : réduction du VRE (syndrome restrictif rare), asthme, hypoxémie chronique, syndrome de Pickwick.

31 Les complications cardio-vasculaires Physiopathologie : rôle de l hypervolémie, de l adiposité abdominale, des facteurs respiratoires + Surtout HVG concentrique puis insuffisance cardiaque gauche dilatée : amélioration nette par réduction pondérale Risque faible de coronaropathie en l absence d autres facteurs, mais prévalence augmentée des extrasystoles ventriculaires en présence d HVG. Risque aggravant pour les pathologies veineuses (30% de varices si IMC > 40) et lymphatiques. Risque thromboembolique triplé pour IMC > 40, mais efficacité faible de la perte de poids.

32 L hypertension artérielle Physiopathologie : rôle de l adiposité abdominale, d une hypersensibilité au sel Étude de Framingham : la prévalence chez l obèse est du double de celle d un sujet de poids normal. Une perte de 5% du poids permet très souvent de normaliser les chiffres Cet effet est majoré par une réduction de l apport sodé alimentaire à 6 grammes par jour. Sinon recours aux IEC, aux salidiurétiques, aux inhibiteurs calciques.

33 Les complications digestives Le reflux gastro-œsophagien, peu amélioré par la perte de poids. La stéatose hépatique, de prévalence de 10 à 24 % de la population, avec élévation des transaminases (TGP), très sensible à la réduction pondérale. La lithiase biliaire, surtout cholestérolique, dont la prévalence peut atteindre 50% en cas d obésité morbide. Elle est aussi fréquente après by-pass (30%).

34 Les complications ostéo-articulaires Complications fréquentes chez l obèse, d autant plus qu il est avancé en âge et de sexe féminin. La gonarthrose est fréquente (risque de 7,7 chez la femme avec IMC > 35) : ce risque est réduit de moitié après perte de 5 kg. Pour Mc Goye, amélioration de 89% des douleurs si perte moyenne de 44 kg. La goutte est fréquente dès 35 ans : normalisation après perte de poids. Lombalgies et sciatiques chez la femme, mais rôle protecteur pour l ostéoporose (hyperœstrogénie).

35 Autres complications Elles sont moins sensibles à la correction pondérale. Majoration des risques de cancer du sein, de l utérus et du colon. L excès pondéral est responsable de 5% des cancers en Europe. L hypertension intracrânienne idiopathique chez la femme, avec le risque de cécité (10%). L albuminurie lors d une obésité morbide. La mycose des plis et l érysipèle.

36 Qualité de vie Elle est perturbée en partie par la dyspnée et les fréquentes douleurs chroniques, souvent protéiformes, de traitement difficile. Nurse Health Study IMC < 27 N = 462 IMC > 30 n = 155 Physique 83 ± ± 21 Douleur 69 ± ± 22 Vitalité 57 ± ± 16 Emotion 81 ± ± 35 Score SF-36

37 En conclusion, j insisterais Sur la simplicité des paramètres cliniques et biologiques permettant de dépister et de surveiller l obésité chez l adulte. Sur les effets bénéfiques de toute perte pondérale significative sur nombreux facteurs de risque grave. Sur le fait que chaque obèse est un cas particulier, imposant des échanges multidisciplinaires, où le médecin référent tient une place centrale.

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