Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition

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1 03/04/15 SINNIG Lucas L2 Nutrition Pr DARMON 18 pages CR : CHABERT Julie Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition Plan : A. Définition B. Prévalence et facteurs de risques C. Les causes de la dénutrition I. Les causes de la dénutrition II. La dénutrition s installe et/ou s aggrave au cours du séjour D. Dénutrition : bases physiopathologiques I. Adaptation métabolique au jeûne (normal) II. Adaptation métabolique lors d'une agression E. Conséquences médicales de la dénutrition F. Pourquoi ne s'occupe-t-on pas de la dénutrition? G. Dépistage et diagnostic I. Évaluation clinique II. Dépistage III. Index et questionnaire IV. Diagnostic H. Stratégie de prise en charge nutritionnelle A. Définition La dénutrition est un état pathologique provoqué par l inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l organisme et les apports et/ou l utilisation de ces apports, en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments. Elle peut être liée à une diminution des apports ou à une augmentation des besoins métaboliques. Elle se caractérise par une perte de masse maigre (c est ce qui définit sa gravité) et souvent de masse grasse en particulier chez l enfant et chez l adulte. Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d une aggravation du pronostic de maladies sous-jacentes. 1/18

2 Composition corporelle : modèles de représentation Le prof a surtout parlé du modèle physiologique La classification : - Forme marasmique pure ou MF-PCM (marasmic form of protein-calorie malnutrition) : Insuffisance d'apport énergétique et protéique, Perte de poids de plus de 20 % du poids idéal touchant surtout la masse grasse Conséquences limitées sur la morbidité ou la mortalité - Forme hypoalbuminémique de malnutrition protéino-énergétique ou HAF-PCM (hypoalbuminemic form) : Tableau clinique proche du Kwashiorkor, Perte de poids plus modeste touchant la masse maigre État de stress métabolique en réponse à l'agression Influence fortement la morbidité et la mortalité - Formes cliniques intermédiaires : 2/18

3 B. Prévalence et facteurs de risques Nutrition Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition La prévalence de la dénutrition est largement sous-estimée. Les facteurs de risques sont nombreux : Âge > 70 ans Cancer, hémopathie maligne Sepsis AVC Pathologie chronique Maladies digestives (MICI, pancréatite chronique, cirrhose) Insuffisance d'organe Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabète déséquilibré Syndrome inflammatoire VIH / SIDA Antécédents de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, chirurgie bariatrique.) Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel Symptômes persistants : Dysphagie, nausées, vomissements, sensation de satiété précoce, diarrhées Douleur, dyspnée Traitement à visée carcinologique Corticothérapie > 1 mois, polymédication, régimes abusifs... 3/18

4 C. Les causes de la dénutrition I. Les causes de la dénutrition Nutrition Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition Réduction des apports nutritionnels Et/ou Perte excessive et/ou défaut d absorption Et/ou Augmentation des besoins métaboliques (hypercatabolisme) Ces situations sont souvent intriquées dans des proportions variables. a. Réduction des apports Carences d apport liées à des pathologies : Iatrogène, en milieu hospitalier par mauvaise couverture des besoins, insuffisance d apports protéiques et/ou énergétiques Régimes «aberrants» parfois prescrits chez l adulte et chez l enfant (allergie - exclusions multiples) Perturbation de l ingestion des aliments (anorexie, troubles de la déglutition, régurgitations, vomissements) Situations à risque : g Inappétence chez les patients alités, polymédiqués, ou qui ont des régimes restrictifs Douleur Handicap : tétraplégie, insuffisants moteurs cérébraux, maladies psychiatriques Trouble de déglutition : fausse route, toux, suffocation Détérioration de l état buccal : - L édentation, qui conduit à une diminution des capacités masticatoires - Les mycoses qui entraînent des douleurs à la mastication et à la déglutition Modes alimentaires restrictifs : - Rites idéologiques (ex : végétalisme) - Rites religieux (difficile à respecter en restauration collective) - Tabou ou peur alimentaire Problèmes socio-économiques (beaucoup chez les sujets âgés) Alcoolisme Négligence, maltraitance (qu on peut voir en institution de personnes âgées ) Refus alimentaire (anorexie mentale, grève de la faim ) Cas particulier des personnes âgées Causes sociales Diminution des capacités liées au vieillissement : - Perte d autonomie - Déficits sensoriels (perte de goût entre autres) - Mauvais état bucco-dentaire - Modification de l appareil digestif - Troubles de la déglutition - Anorexie - Troubles de la marche - Détérioration des fonctions cognitives - Troubles des membres supérieurs 4/18

5 b. Pertes excessives et/ou défaut d absorption ou d utilisation des apports Cela concerne surtout les maladies de l appareil digestif : Diarrhées chroniques par malabsorption de nutriments (insuffisance de digestion) Insuffisance intestinale : après résection importante de l intestin par exemple. La longueur intestinale se réduit mauvaise absorption des apports. L insuffisance intestinale s accompagne soit d'un syndrome d obstruction (occlusion intestinale, cancer, entérite radique, pseudo-obstruction intestinale chronique), soit d'un syndrome de malabsorption avec diarrhées (résection intestinale, inflammation dans la maladie de Crohn, maladie cœliaque, SIDA). Le syndrome néphrotique entraîne une protéinurie très importante qui peut entraîner une baisse de l albuminémie. La dénutrition est liée à la fuite protéique prolongée. Lors d un diabète déséquilibré, la carence insulinique est très importante, le patient urine du sucre et donc perd du poids (ce sont donc des calories perdues, de plus l'insuline est une hormone de mise en réserve et sa carence va aggraver le phénomène de perte de poids) Chirurgie digestive (by-pass, gastrectomie) c. Augmentation des besoins métaboliques Au cours des états d agressions aigus ou subaigus, la dépense énergétique et le catabolisme protéique augmentent, entraînant une majoration des besoins énergétiques et/ou protéiques. C est le cas lors de : Chirurgie État de choc Polytraumatismes Maladies infectieuses ou inflammatoires Cancers Traumatismes crâniens Pancréatites aiguë Brûlures du 2e ou 3e degré ++ II. La dénutrition s installe et/ou s aggrave au cours du séjour Du domicile à l hôpital, il existe plusieurs facteurs de diminution des apports en nourriture avec : Un changement d environnement, d'horaires de repas (le repas du soir est servi très tôt, ce qui va faire un espacement avec le petit déjeuner très important; ceci est extrêmement mauvais d'un point de vue métabolique), des habitudes alimentaires; un choix alimentaire limité, un menu peu explicite; des couverts mal adaptés, peu ou pas d aide au repas une multiplicité des acteurs et des difficultés de coordination une dispersion des responsabilités En fonction des services, 11 à 35% des patients consomment moins que leurs besoins énergétiques. CR : A noter qu'il y a bien souvent une non-identification du risque nutritionnel... 5/18

6 D. Dénutrition : bases physiopathologiques Trois mécanismes sont impliqués dans la survenue de la dénutrition : La mobilisation des réserves énergétiques La constitution du déficit protéique (si le jeûne se prolonge) Le déficit en micronutriments (Vitamine, micronutriments et éléments trace) 6/18

7 I. Adaptation métabolique au jeûne (normal) La glycémie reste relativement stable, des mécanismes se mettent en place pour que le cerveau soit toujours alimenté notamment. L insulinémie baisse donc, alors que le glucagon augmente. Il existe deux moyens importants de production d énergie : la néoglucogenèse se met en place afin de maintenir la glycémie normale on puise dans le tissu adipeux (augmentation de la lipolyse) avec libération importante d acides gras libres, oxydés en corps cétoniques pour alimenter les muscles, le myocarde et plus tard le cerveau. L organisme essaie de protéger le muscle («la masse maigre») au maximum et d éviter la protéolyse (rééquilibrer la balance azotée) qui va finir par se stabiliser dans le temps. II. Adaptation métabolique lors d'une agression Exemple: Lors d'une infection. On observe un phénomène d insulino-résistance (hormones de stress, cytokines inflammatoires...). Les adipocytes libèrent des acides gras libres et du glycérol (qui va être impliqué dans la néoglucogenèse au niveau hépatique) mais dans ce cas le muscle va être sollicité, il va y avoir libération d acides aminés : la glutamine, utilisée pour le renouvellement des lymphocytes, des macrophages et des cellules intestinales l'alanine, utilisée au niveau du foie pour la néoglucogenèse (cerveau et érythrocytes ++) Les différences majeures par rapport au jeûne normal sont une cétogenèse qui va être peu importante du fait d'un hyperinsulinisme et un catabolisme musculaire compensatoire. On va avoir une diminution importante de la masse maigre. a. Déficit protéique Le déficit protéique se constitue vite : Augmentation de la synthèse hépatique des protéines de la phase aiguë (CRP, fibrinogène...) Augmentation de la protéolyse musculaire +++ Augmentation de l excrétion urinaire d azote (urée) La balance azotée est fortement négative. b. Déficit en micronutriments Les déficits en micronutriments sont fréquents chez les malades dénutris mais il est difficile d en quantifier l ampleur. Les stocks sont rapidement épuisés : Zinc : cicatrisation, anabolisme, fonction thyroïdienne, défense immunitaire Sélénium : défense anti-oxydante, immunité Vitamines du groupe B : la carence expose aux neuropathies, aux anémies (folates B9, B12) et à l encéphalopathie carentielle. 7/18

8 c. Étiologie multifactorielle de la dénutrition au cours du cancer Les apports nutritionnels sont souvent inefficaces, en effet : La dénutrition du patient cancéreux est fréquente +++ (20-60% lors du diagnostic) Elle est toujours corrélée à l extension de la maladie Il y a une valeur pronostic propre (la dénutrition compte dans le pronostic). 2 points-clefs : le diagnostic précoce et l'intervention active. 8/18

9 Pourquoi les gens ayant un cancer mangent moins? L'hypophagie est le résultat des nausées, vomissements, dysfonctions digestives, aversions alimentaires, modifications du goût et de l odorat, anorexie, satiété précoce, dépression, anxiété, douleurs et effets secondaires des traitements (la chimio et la radiothérapie peuvent entraîner des inflammations de la bouche, diarrhées, nausées ). La cachexie est une interaction complexe entre l'hôte et la tumeur. La tumeur va être responsable de conséquences métaboliques et nutritionnelles. Dans le syndrome cachexique (syndrome paranéoplasique multifactoriel) on observe : une perte de poids, des nausées une inflammation et des dysfonctions digestives des aversions alimentaires des modifications du goût et de l odorat une dépression, de l anxiété des douleurs 20% des décès en oncologie ont pour seule cause la cachexie. La tumeur peut sécréter des substances pro-cachexisantes, qui vont majorer la protéolyse et la lipolyse et donc entraîner une perte de poids majeure. Perte de poids 5 % en 12 mois (ou IMC < 20) et maladie chronique + trois au moins des cinq critères suivants : a. Diminution de la force musculaire (tertile inférieur) b. Fatigue c. Anorexie (< 70 % des ingesta habituels, < 20 kcal/kg/j, EVA ) d. Indice de masse maigre bas (CMB < 10 ème percentile, DXA) e. Anomalies biologiques : Inflammation (CRP > 5) / anémie (< 12) / hypoalbuminémie (< 32) Ces informations sont données à titre indicatifs, les chiffres ne sont pas à connaître. 9/18

10 Implications métaboliques : Grande différence entre cachexie et jeûne : le patient cachexique perd beaucoup plus de muscle, la dégradation des protéines est très forte (elle n existe pas chez le patient qui jeûne car son organisme S ADAPTE). C est ce qui fait la gravité de la maladie. ( Phrase du cours de l'an dernier) 10/18

11 E. Conséquences médicales de la dénutrition Facteur de risque indépendant de morbi-mortalité (infections, anémie, complications post-opératoires, retard de cicatrisation, escarres, chutes, fractures ) Aggravation du pronostic de la pathologie sous-jacente Prolongation de la durée de séjour (et donc coûte plus cher) Hospitalisations itératives Toxicité accrue des traitements (on doit diminuer alors les doses de chimio et donc l efficacité du traitement) Asthénie, apathie, dépression Diminution de la qualité de vie Coûts élevés Il y a 5 fois plus de risques d attraper une infection nosocomiale quand on est dénutri. Il y a une diminution de la réponse à la chimiothérapie et augmentation des risques de toxicité induits par la chimiothérapie. Chez des malades ayant bénéficié d une chimiothérapie pour une LAL (leucémie aiguë lymphoblastique), on observe une diminution de la survie de 5 ans. Chez le sujet âgé : la mortalité est multipliée de 2 à 4 (susceptibilité aux chutes, fractures, infections, baisse de l'autonomie et difficultés de cicatrisation) F. Pourquoi ne s'occupe-t-on pas de la dénutrition? Absence de responsabilités définies pour la planification des soins nutritionnels Insuffisance de la formation en nutrition, toutes catégories de personnel confondues Absence d influence et ignorance des patients Absence de coopération entre les différentes catégories de personnel Absence d implication des administrateurs de l hôpital. Les premières raisons sont le manque de connaissance et le manque de recommandations claires. 50 % à 100 % des dénutritions ne sont pas dépistées. 11/18

12 G. Dépistage et diagnostic I. Évaluation clinique Nutrition Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l arrachage Visage amaigri, globes oculaires saillants Pâleur cutanéo-muqueuse Lèvres fissurées, chéilite Langue lisse, atrophiée, dépapillée Caries, hypoplasie de l émail Atrophie cutanée, dermatoses diverses Œdèmes des chevilles Recherche d une fonte adipo-musculaire (jambes fines ++) Hypotension, bradycardie, parfois hypothermie II. Dépistage a. Détermination du poids Il faut : Peser le patient (ne pas se contenter du poids déclaratif) et interroger la personne et son entourage Rechercher une perte de poids récente (dans les 6 derniers mois) La pesée doit être systématique à l arrivée! (balance tarée, sans chaussures, pas de vêtements lourds ) Pour peser les personnes qui ne peuvent se mettre debout, il existe des chaises-pèse-personne, des lèvepersonne, et pour les patients en réanimation, il existe des lits avec balance intégrée. CR : Ces dispositifs existent mais restent malheureusement extrêmement rares en milieu hospitalier. b. Détermination de la taille interroger la personne, ou son entourage utiliser une toise consulter la carte nationale d identité estimer la taille par la distance talon-genou Puis on calcule l IMC (poids en kg / taille² en m²) c. Recueil d'information Il se réalise auprès de la personne soignée et/ou de son entourage. Il concerne les habitudes alimentaires de la personne : Goûts et aversions alimentaires Textures alimentaires Régimes spécifiques Allergies et intolérances Nombre et répartition des repas Équilibre des repas et quantité Qui prépare les repas 12/18

13 d. Observation Des changements des fonctions corporelles De l état buccal (mauvaise dentition, appareil dentaire non adapté, présence de mycose, d aphtes, de sécheresse ) Du comportement de la personne au moment du repas (attitude, aspect relationnel ) De la consommation du plateau repas Des ingesta sur 3 jours (sur prescription médicale) e. Albumine L albumine, (synthétisée par le foie) a beaucoup d intérêt pour une utilisation chronique, mais pas d intérêt à court terme. Elle est d'un grand intérêt pronostique. La concentration plasmatique normale est de 35 à 50 g/l. Son taux varie lentement (elle a une demie-vie de 21 jours). L albumine est le seul marqueur retenu par les conférences de consensus. Le taux d albumine dépend de la synthèse, de la dégradation et de la distribution-extravasation. Il faut faire très attention quand on interprète un taux d albumine : Un patient hyperhydraté peut avoir une baisse artificielle de sa concentration plasmatique en albumine par dilution alors qu'en réalité son taux est normal, ou par un syndrome inflammatoire (production de CRP +++ et le foie diminue sa production d albumine) ou des pertes glomérulaires (syndrome néphrotique) ou encore une insuffisance hépato-cellulaire. f. Pré-albumine ou transthyrétine C est une protéine de PM égal à 55 kda, et formée de 4 sous-unités. Sa demie-vie est de 2 jours. Elle est vectrice de la Vitamine A, des hormones thyroïdiennes. Elle est synthétisée par le foie principalement et un peu par le pancréas. C'est un marqueur très sensible qui permet notamment le dépistage d'une dénutrition récente et doit être corrélée aux autres marqueurs. Sa spécificité est influencée par l inflammation, l insuffisance rénale et les hépatopathies. Sa sensibilité est très importante : elle dépiste la dénutrition récente, mais elle doit être corrélée à d autres marqueurs. Elle a un grand intérêt pronostic. Comme c est un indicateur rapide (du fait de sa courte demievie) des variations en apports protéino-énergétiques, elle a une grande utilité lors de la renutrition. Sa concentration dépend de l'âge et du sexe et varie de 250 à 350 mg/l. Quand sa concentration est comprise entre 100 et 200 mg/l on affaire à une dénutrition modérée Quand sa concentration est < 100 mg/l, on a une dénutrition sévère. III. Index et questionnaire a. Index ou score Le plus connu des index est le Nutritionnal Risk Index (index de Buzby). On tient compte de l albuminémie, du poids actuel et du poids habituel du patient. Il est validé chez l adulte agressé en chirurgie mais il est relativement répandu. (La formule n'est pas à connaître) 13/18

14 b. Questionnaire Le MNA (Mini Nutritional Assessment) est un questionnaire spécifique de la personne âgée. Il contient des items sur la perte d appétit, les problèmes neuro-psychomoteurs, l IMC, la perte de poids récente. On va regarder la circonférence du bras et du mollet. Il en existe une version courte, de plus en plus utilisée. Il est important à connaître. IV. Diagnostic Ce tableau est important à connaître, il représente la définition de la dénutrition selon la HAS /!\ Il faut tenir compte des œdèmes, de l inflammation et un patient obèse peut être dénutri! a. Les critères anthropométriques Le pli cutané La mesure des plis cutanés reflète la masse grasse. Elle est très opérateur-dépendante. On utilise un compas de Harpenden. Elle est mesurée au niveau du biceps, du triceps, de la fosse sous-scapulaire et en supra-iliaque. Cette mesure a de bonnes indications pour les insuffisants rénaux dialysés et les insuffisants hépatocellulaires car les mesures de l'albuminémie ne sont pas informatives. Il existe des valeurs normales (pour le Pli Cutané Tricipital : 11,5 ± 1, 5 mm pour les hommes et 17,5 ± 1,5 mm pour les femmes). Il y a épuisement de la masse grasse quand les valeurs sont diminuées de 50%. La circonférence musculaire brachiale Elle est mesurée à l aide d un mètre à ruban (en cm) à mi-distance entre l acromion et l olécrane. Les valeurs sont pathologiques quand elles diminuées de 50%. 14/18

15 La CMB trouve une bonne indication au cours de l insuffisance hépatocellulaire (protéines nutritionnelles difficiles à interpréter). À titre informatif : CMB en cm = CB en cm (π x PCT en mm) Valeurs Normales : Hommes = 25 ± 1cm ; Femmes = 21,5 ± 1,5cm Intérêt de la CMB et du PCT : Ces données sont peu contributives dans le dépistage d une dénutrition débutante car elles ne deviennent pathologiques que pour des états avancés de carence protéino-énergétique. b. Bioimpédancemétrie électrique (BIA) La BIA repose sur la capacité des tissus hydratés à conduire l énergie électrique. On étudie la résistance des tissus biologiques au passage d un courant électrique alternatif de faible intensité. C'est une technique non-invasive. Elle permet la détermination de l eau corporelle totale, de la masse non grasse sèche et de la masse grasse. Les limites : dépend de la qualité de la validation initiale de l équation pertinence pour une population spécifique varie en fonction des conditions de mesure Les avantages : technique simple peu coûteuse indolore pour le patient. c. Absorptiométrie biphotonique (DEXA : Dual X ray Absorptiométry) Elle permet d évaluer avec précision la masse osseuse, maigre et grasse. On ne connaît pas la masse hydrique. Faible irradiation. C'est de la densitométrie. Il s'agit de l'examen de référence. d. Besoins énergétiques Ils sont très variables d un individu à l autre. Besoins = DER (Dépense Énergétique au Repos) +/- besoins spécifiques Ils dépendent du sexe, de l âge, de la taille, de la composition corporelle, de l activité physique, des maladies et d'éventuels traitements La calorimétrie indirecte est la référence pour calculer la DER. On évalue les échanges respiratoires (en O2 et CO2) et à partir de là on détermine la dépense énergétique de repos et le quotient respiratoire. Le patient est au repos, allongé, à jeun, et il respire dans le masque pendant une demi-heure. Mais il faut moduler la DER : si le patient est sportif ou agressé, les valeurs ne seront pas les mêmes. L estimation des besoins énergétiques se fonde sur des équations prédictives. La formule la plus connue est celle de Harris et Benedict, qui prend en compte l âge, le poids, la taille et le sexe. Pour re-nourrir un individu on apporte entre 20 et 35 Kcal/kg/jour. 15/18

16 H. Stratégie de prise en charge nutritionnelle La nutrition entérale est privilégiée car elle est plus physiologique et elle protège la trophicité de l intestin. Sa mise en œuvre et sa surveillance est plus facile, moins invasive. Elle est également moins risquée sur le plan infectieux, moins coûteuse et aussi efficace sur le plan métabolique. Nutrition entérale : indications Alimentation orale à risque : fistules digestives, chirurgies ORL ou digestives hautes, troubles de la déglutition ou fausses routes, certaines dysphagies hautes Alimentation orale nulle ou insuffisante : troubles de déglutition, dysphagie, dénutrition, anorexie, en particulier chez le sujet âgé, en pathologie en phase palliative Optimisation de la prise en charge des patients : dans un cadre préventif chez les patients à haut risque de dénutrition lié à la maladie ou aux traitements (cancérologie) : importance de la mise en place d une nutrition entérale de support en amont de toute thérapeutique. En péri-opératoire : En pré-opératoire, chez le patient dénutri En post-opératoire, si la reprise de l alimentation orale est impossible dans les sept jours. 16/18

17 Nutrition parentérale : indications Impossibilité d alimentation orale ou entérale. Contre-indications à la nutrition entérale : - Tube digestif non-fonctionnel : ischémie intestinale, fistule entéro-cutanée, péri-opératoire - Malabsorption : maladies intestinales inflammatoire, grêle court (<1m), grêle radique - Risque accru de broncho-aspiration : vomissements, troubles de la conscience, état de choc sévère - Pancréatite aiguë sévère («life threatening») Contre-indications relatives à la nutrition entérale : Distension abdominale, diarrhées sévères 17/18

18 Je dédicace ce ronéo à val', Anaïs, Jade, Yohan, Alicia, Victor, Julie, Alex,un grand merci à Nat' pour m'avoir soutenu dans cet épreuve! CR : Je dédicace cette relecture au chocolat, aux œufs de Pâques et aux bébés lapins Lindt. Bisettes. 18/18