Gestion péri-opératoire des anticoagulants oraux directs

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1 Gestion péri-opératoire des anticoagulants oraux directs Anne GODIER Service d Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes Marrakech AMARM mai 2018

2 Conflits d intérêt LFB Octapharma CSL-Behring Bayer BMS-Pfizer Boehringer-Ingelheim Sanofi AstraZeneca

3 Gestion des AOD pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du Groupe d Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) -Septembre 2015 Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N, Collet JP, Faraoni D, Fontana P, Godier A, Llau J, Longrois D, Marret E, Mismetti P, Rosencher N, Roullet S, Samama CM, Schved JF, Sié P, Steib A, Susen S; French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP). Management of direct oral anticoagulants in patients undergoing elective surgeries and invasive procedures: Updated guidelines from the French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP) - September Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36: gihp.org

4 Anticoagulants oraux directs Facteur tissulaire Facteur VIIa Factor X Facteur IX Facteur IXa Facteur VIIIa Rivaroxaban Apixaban Facteur Va Facteur Xa Complexe Prothrombinase Facteur II Dabigatran Facteur IIa Fibrinogène Fibrine

5 Anticoagulants oraux directs Thromboprophylaxie En chirurgie orthopédique majeure Rivaroxaban Apixaban Thromboprophylaxie chez les patients alités pour une affection médicale aiguë Syndrome coronaire aigu en association à la bithérapie AAP Traitement et prévention 2 aire des ETEV Dabigatran Prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients ayant une FA

6 Gestion péri-opératoire des AOD * Anticoagulants Oraux Directs Prévention des AVC dans la FA Traitement et prévention des ETEV dabigatran rivaroxaban apixaban Gestion péri-opératoire spécifique Risque thromboembolique Risque Hémorragique 10% / an Risque hémorragique Faible Elevé Patient anticoagulé Arrêt des AOD Durée d arrêt? Chirurgie programmée Ensemble de la pop Sans dosage bio Approche pharmacocinétique t1/2 f rénale

7 Approche pharmacocinétique Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Tmax (h) Half-life (h) Durée d arrêt? 5 demi-vies à 3,125% de la concentration 4 x 125 x 12h à 60 hh à 48h -60h Dernière prise à J-3 Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27: Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46 52

8 Approche pharmacocinétique Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Tmax (h) Half-life (h) Bioavailability 6-7% 80% 66% 45% Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60% Elimination with dialysis yes Very little Very little little P-gp-transporter interaction CYP3A4 interaction Renal elimination 80% 65% renal (33%active) 27% 35% Demi-vie selon la fonction rénale (h) CrCl >80 ml/min CrCl 50 79ml/min , CrCl 30 49ml/min CrCl <30 ml/min jours d arrêt Dernière prise J-4/5 Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27: Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46 52 SmPC

9 AOD et chirurgie à haut risque hémorragique Rivaroxaban et apixaban Une dernière prise à J-3 avant le geste est proposée pour des clairances supérieures à 30 ml/min Dabigatran Compte tenu de l'élimination principalement rénale du dabigatran, une durée d'arrêt différente est proposée en fonction de la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockcroft et Gault : dernière prise à J-4 si Clcr 50 ml/min et dernière prise à J-5 si Clcr comprise entre 30 et 50 ml/min Ceci suppose que l'on dispose d'une créatininémie récente lors de la consultation d'anesthésie.

10 Godier A. Eur Heart J CORIDA Concentration en AOD et durée d arrêt AOD n=422 Dosage de l AOD [AOD] 30 à 527 ng/ml Durée d arrêt à concentration < 30 ng/ml avec une spécificité > 90% IC95%: 0,81-0,90 p< h : Spécificité : 91% VPP 96% Dernière prise à J-3

11 CORIDA Concentration en AOD et durée d arrêt AOD n=422 Dosage de l AOD [AOD] 30 à 527 ng/ml Facteurs prédictifs d une concentration en dabigatran 30 ng/ml * Durée d interruption du dabigatran OR 3,066; IC95% 1,688 5,568; P =0,0002 Clairance de la créatinine < 50 ml/min OR 0,212; IC95% 0,052 0,855; P =0,0292 *Ou d une concentration 50 ng/ml Dabigatran Dernière prise J-5 si clairance de la créatinine < 50 ml/min Godier A. Eur Heart J. 2017

12 1884 patients sous AVK pour FA + chirurgie programmée à risque hémorragique c hi h Pas de relais Pas de relais ir AVK: arrêt J-5 ur Reprise 24h rg Dalteparine J-3 à J-1 Reprise 5-10j i e Relais Pas de diminution des complications thromboemboliques Augmentation des hémorragies majeures Relais pré-opératoire Relais post-opératoire BRIDGE Douketis JD. NEJM 2015;

13 Douketis JD. Thromb Haemost patients ayant arrêté des anticoagulants pour un acte invasif programmé Relais par héparines 15% des patients traités par dabigatran 28% des patients traités par AVK Comparaison des complications selon relais/ pas de relais Relais AVK Dabigatran Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5% p<0,001 non 1,6% 1,8% p<0,001 AVC-Embolie systémique oui 0,5% 0,5% p=0,321 non 0,2% 0,3% Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2% p=0,007 non 0,3% 0,6% p=0,463 p=0,158

14 patients traités par AOD et bénéficiant de 863 procédures invasives AOD : 76% de rivaroxaban Poursuite 22% Arrêt sans relais 49% Arrêt avec relais par héparine à dose prophylactique 7% à dose curative 23% Comparaison des complications selon relais / pas de relais NS NS

15 Place des relais péri-opératoires Il n'y a pas lieu de réaliser un relais par héparine (HNF ou HBPM) en préopératoire afin de ne pas augmenter le risque hémorragique sauf cas exceptionnels à très haut risque thrombotique dont la prise en charge relève d une équipe multidisciplinaire référente

16 Chirurgie programmée à très haut risque hémorragique Ponctions / anesthésies neuraxiales Neurochirurgie intracrânienne Concentration en AOD nulle au moment du geste

17 AOD % 100% 86% 64% n=65 Dosage de l AOD 0 29% heures Proportion de concentrations mesurées < au seuil de sécurité en fonction du délai d arrêt des AOD

18 Chirurgie programmée à très haut risque hémorragique Ponctions / anesthésies neuraxiales Neurochirurgie intracrânienne Un schéma adapté peut être proposé par une équipe multidisciplinaire référente Un délai d arrêt préopératoire plus long des AOD peut être proposé Dernière prise à J-5 pour les xabans et le dabigatran en l absence d insuffisance rénale Cette stratégie doit s appliquer sans relais par une héparine L'ensemble du groupe déconseille la réalisation de techniques d'anesthésies rachidiennes ou de blocs profonds chez les patients pour lesquelles une concentration non nulle de l AOD est possible

19 Chirurgie programmée à faible risque hémorragique Pas d AOD la veille au soir ni le matin du geste Reprise des AOD aux posologies habituelles à l heure habituelle >6h après le geste J-5 J-4 J-3 J-2 J-1 J0 J1 J2 Objectif : Eviter des concentrations plasmatiques élevées d'aod pendant le geste

20 AOD et gestes invasifs programmés Risque hémorragique faible Risque hémorragique élevé 2 Avant le geste Après le geste Pas de prise la veille au soir ni le matin de l acte invasif 1 Reprise à l heure habituelle et au moins 6 h après la fin de l acte invasif Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Dernière prise à J-3 Cockcroft 50 ml/mn Cockcroft < 50 ml/mn Dernière prise à J-4 Dernière prise à J-5 Pas de relais 3 Pas de dosage Anticoagulant à dose «prophylactique» 4 au moins 6 heures après l acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée Anticoagulant à dose «curative» 4 dès que l hémostase le permet (à titre indicatif: entre 24 et 72 heures) 1- Quelles que soient les doses et les modalités d administration (matin, soir, matin et soir) 2- Pour les gestes à très haut risque hémorragique (anesthésie neuraxiale, neurochirurgie ), une dernière prise à J-5 est proposée 3- Les patients à très haut risque thromboembolique (événement thromboembolique <1mois) peuvent faire l objet d une prise en charge individualisée après concertation multidisciplinaire 4-Héparines ou AOD selon les situations (pas de chevauchement lors des changements de molécules)

21 gihp.org