Les Bouchons d Amour Région 5

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1 Dossier de financement Les Bouchons d Amour Région 5 bouchonsd Vous avez choisi de faire une demande auprès de l association les Bouchons d Amour Vous devez remplir de manière claire et précise ce dossier sans oublier d y joindre les pièces justificatives et le plan de financement. Nota : un bénéficiaire ne peut être soutenu que tous les trois ans L ensemble de ces documents devra être envoyé par la poste à : Max Moni 15 le Truillas la Motte du Caire BRD* local qui transmettra votre dossier au Bureau Régional Seuls les dossiers complets seront étudiés. Pour toute précision ou question sur ce dossier vous pouvez contacter : Max au : ou bouchonsd Les membres du bureau de la Région 5 étudieront votre dossier et vous apporteront une réponse dans les meilleurs délais. BRD* : Bigarchon Responsable Départemental Page 1 de 6

2 Association «les Bouchons d Amour Région 5» Siège social : Maison des associations 27 Bis place de la Fédération BP Riom Cedex Partie réservée à l association Date de réception du dossier : Nom du BRD suivant la demande : Téléphone : Renseignements sur le demandeur et le bénéficiaire Demandeur/Assuré Nom :.. Prénom :.. Né(e) le : à : Nationalité :... Adresse :.. Téléphone : Bénéficiaire Nature du lien avec l assuré (e) :. Nom :.. Prénom :.. Né(e) le :.à :..Nationalité : Adresse : Téléphone :.e . N de sécurité sociale : Page 2 de 6

3 Renseignements sur les conditions de vie du bénéficiaire Personnes vivant au foyer Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Activité Situation au regard de l emploi CDI SCOLAIRE CHOMAGE CDD ÉTUDIANT INDEMNISÉ CEC/CES STAGIAIRE NON INDEMNISÉ SAISONNIER ARRÊT MALADIE AUTRE (Préciser) INVALIDITÉ RSA Logement Propriétaire Usufruitier Locataire Hébergé par la famille Hébergé par famille d accueil Hébergé par une autre personne Depuis le : Autres renseignements que vous souhaitez préciser : Page 3 de 6

4 Ressources mensuelles Assuré(e) ou bénéficiaire Conjoint ou parents Autres Salaires nets Indemnités journalières Compléments de salaires employeurs Indemnités de charges Pôle emploi Allocation Adulte Handicapé Pension d invalidité Pension de réversion Autres pensions (alimentaire ) Rente Accident de Travail RSA Allocations familiales Allocations logement ou APL Revenus mobiliers ou immobiliers Revenus non-salariés (BIC/BNC) Retraite Prestations liées au handicap Allocation d éducation spéciale Majoration tierce personne Allocation Personnalisée d Autonomie Complément AAH, MVA ou autre Allocation Éducation Enfant Handicapé Prestation Compensatrice du Handicap Allocation Compensatrice Tierce Personne Autres (précisez) Total des ressources Charges courantes mensuelles Assuré(e) ou bénéficiaire Conjoint ou parents Autres Loyer ou accession à la propriété Cotisation mutuelle Impôts sur le revenu Pensions alimentaires Électricité Chauffage Eau Remboursement de la dette dans le cadre de la commission de surendettement Charges liées au handicap Frais d aide à domicile tierce personne Matériel à usage unique Autres (précisez) Total des charges Page 4 de 6

5 Exposez ici votre situation et la pathologie justifiant votre demande :. Je, soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portés dans ce dossier. Faire précéder la signature du demandeur par la mention «lu et approuvé» Fait à :.. Le :..Signature : Page 5 de 6

6 Liste des pièces à fournir avec le présent dossier : Attention, sans la présence de ces documents le dossier ne sera pas étudié. (Aucun dossier ne sera retourné, sauf demande expresse aux frais du demandeur) 1- Certificat du médecin ou de l ergothérapeute justifiant la demande 2- Justificatifs des ressources du foyer du dernier mois 3- Justificatif des charges de loyer du dernier mois 4- Avis d imposition ou de non-imposition des membres du foyer 5- Devis correspondant à la demande de moins de trois mois 6- Accord de prise en charge de la sécurité sociale 7- Accord de prise en charge de la mutuelle 8- Photocopie de l attestation de droits à la mutuelle 9- Photocopie de la carte d identité ou du passeport 10- Pour les ressortissants étrangers : Photocopie de la carte de séjour en cours de validité 11- Notification de la CDAPH* 12- Attestation de paiement de la CAF ou d'une autre caisse (CPR, MSA etc.) 13- En cas de surendettement : fournir un justificatif 14- Copie des réponses (positives ou négatives) de tout autre organisme 15- Joindre un plan de financement mentionnant les différentes aides et précisant le montant restant à la charge du demandeur au jour du dépôt du dossier. CDAPH* Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées. Page 6 de 6 MMO-20 17

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