TRAITEMENTS D INDUCTION DE L OVULATION ET DE STIMULATION POUR FIV. EPP Médecine vasculaire 04/07/11 Dr L.VILLARET Aide Médicale à la procréation- HCE

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1 TRAITEMENTS D INDUCTION DE L OVULATION ET DE STIMULATION POUR FIV EPP Médecine vasculaire 04/07/11 Dr L.VILLARET Aide Médicale à la procréation- HCE

2 Définition de l infertilité L infertilité: absence de conception après 2 ans de rapports non protégés Environ un couple sur six consultera pour demander une aide à la conception.

3 Causes d infertilité Troubles de l ovulation (dysovulation, anovulation), Pathologies tubaires, post-infectieuses, GEU Endométriose, Anomalies de l interaction glaire-spermatozoïde Infertilité masculine (oligoasthénospermie, azoospermie), Infertilité inexpliquée.

4 Différents types de prise en charge: Induction de l ovulation simple: surveillance Inséminations intra-utérines, FIV Dans la majorité des cas: nécessité d un traitement de stimulation hormonale Intérêt de comprendre la physiologie de l ovaire et sa régulation hormonale

5 L axe hypothalamo-hypophyso-ovarien fonction endocrine HYPOTHALAMUS Pulsatile amplitude fréquence GnRH HYPOPHYSE Pulsatile, Cyclique LH FSH ovulation croissance GONADES Organes cibles Estradiol Progestérone + Androgènes

6 Pic de LH: déclenche l ovulation lorsque Follicule >16mm et E2 >250pg/ml FSH LH estrogènes Progestérone

7 La stimulation ovarienne 2 objectifs possibles: Stimulation mono folliculaire (induction simple de l ovulation (dysovulation), IU Stimulation multi folliculaire (FIV)

8 Induction de l ovulation: Indications 1) L induction de l ovulation hors procréation médicalement assistée: Dysovulation 2) L induction de l ovulation en vue d insémination intra-utérine

9 Induction de l ovulation: Traitements Pompe à GnRH Citrate de clomifène (CLOMID*) Gonadotrophines

10 Pompe à GnRH Mode d action: administration sous cutanée de pulses de GnRH toutes les 90 minutes Indications: Anovulation de type I: aménorrhée hypothalamique Posologie: pulses de 5-20 µg de GnRH toutes les 90 minutes en moyenne EI: faible risque de grossesse multiple; sensibilité au point d injection, allergie Résultats: 85% d ovulation par cycle, 43% de grossesse Surveillance: écho + hormonale (E2, LH) Soutien phase lutéale: Progestérone et hcg Intérêt: mime la physiologie Objectif: 1 follicule: taux d estradiol: pg/ml

11 Pulses de GnRH

12 Citrate de clomifène Mécanisme d action: anti-estrogène Blocage des R aux E au niveau HThal/Hphy + FSH (levée du RC -) stimulation croissance, maturation folliculaire Indications: dysovulation de type II (OPK++) Posologie: 50 à 150mg/jour du 2 au 6 ème jour du cycle Surveillance: écho +/- hormonale, TPC EI: délétère pour la glaire (15%), risque d hyperstimulation, grossesse multiple Soutien phase lutéale: Progestérone Objectif: 1 follicule: taux d estradiol: pg/ml, mais difficile à atteindre: parfois 2-3 follicules stop

13 Citrate de clomifène

14 Induction de l ovulation simple par Gonadotrophines: FSH Principes du traitement: FSH débutée entre J6 et J8 Posologie: UI/jour Surveillance: échographie +/- BH / 72h Déclenchement de l ovulation: hcg Soutien phase lutéale: Pg Moins de risques de grossesses multiples et d HSO Objectif: 1 follicule: taux d estradiol: pg/ml

15 Inséminations IU Indications 1999 (RBP) Objectif: stimulation mono ou bifolliculaire, taux d E2=250pg/ml

16 Grands principes de la FIV Contrôler l ovulation pour une ovulation multi-folliculaire Stimuler plusieurs follicules (et surveiller++) Déclencher à maturité Ponctionner les follicules pour recueillir les ovocytes avant leur expulsion (ovulation) Les mettre en fécondation avec les spermatozoïdes (FIV/c ou FIV/ICSI) Pourquoi multi folliculaire? Augmenter les chances d obtenir un ou des embryons

17

18 Principes de l hyperstimulation ovarienne en vue de FIV Amener à maturation plusieurs follicules (faire disparaître le phénomène de dominance) Prévenir le pic prématuré de LH Nécessité de prendre «le contrôle» sur le système hypothalamo-hypophysaire: - freinage (sur GnRH et FSH/LH) - stimulation (par FSH/LH exogène) Déclenchement de l ovulation par HCG pour la maturation ovocytaire Ponction d ovocytes juste avant l ovulation (<36h après HCG) Soutien phase lutéale par Progestérone 400 à 600mg/j 15j.

19 Le seuil L apport de FSH en début de phase folliculaire augmente le nombre de follicules recrutés Le plus tôt = le plus de follicules non encore en apoptose Le plus haut = le plus de follicules sensibles, donc recrutés

20 La fenêtre Le maintien de taux élevés de FSH en deuxième partie de phase folliculaire sauve de l atrésie certains follicules moins sensibles OBJECTIF: recrutement multi folliculaire

21 Différents types de produits Agonistes du GnRH Antagonistes du GnRH Gonadotrophines de différents types : - d extraction urinaire - de synthèse (ou recombinantes)

22 Et le déclenchement? Soit gonadotrophine chorionique endo = HCG = extraction urinaire, IM Soit Ovitrelle = choriogonadotrphine alpha = HCGr, SC

23 Les agonistes du GnRH: Comment ça marche? GnRH exogène FSH et LH exogène FSH et LH Follicules

24 Les différents agonistes en AMP Décapeptyl - deux conditionnnements: 0.1 mg/ml, journalier 3 mg/ml, retard (6 semaines) Suprefact - AMM s/c, 0.3 mg 2x/j

25 Les antagonistes: Comment ça marche? GnRH GnRH antagonistes LH

26 Les différents antagonistes en AMP Cétrotide - quotidien 0.25/ml - retard 3mg/ml (4 jours) Orgalutran - quotidien 0.25mg/ml

27 Gonadotropines d extraction urinaire (femmes ménopausées) Fostimon = urofollitropine = activité FSH Ménopur = ménotropine = activité FSH et LH (75/75) Pour les deux = conditionnement en poudre + solution injectable, injections IM ou SC

28 Gonadotropines recombinantes Puregon = Follitropine alpha = FSHr GonalF = Follitropine beta = FSHr pour les deux, injections par stylos auto-injecteurs préremplis, s /c Luveris = lutropine alpha, LHr, poudre + solvant pour injection s /c

29 Différents types de protocole en FIV

30 Comment choisir? En fonction de la réserve ovarienne: Compte des follicules antraux: écho à J4 Et Bilan hormonal Normo répondeuse Hyper répondeuse Faible répondeuse

31 Durée du traitement Selon le protocole: 15 jours à 3 semaines Dans tous les cas: jours de stimulation par gonadotrophines (FSH) dont la dose varie entre 75 UI -100 UI/j: hyper-réponse 200 UI/j: réponse normale UI/j: mauvaise réponse

32 Critères de déclenchement Au moins trois follicules de plus de 16mm à l échographie Au moins 250 pg d oestradiol par follicule mature Pas de lutéinisation précoce (surveillance de la progestéronémie) Taux d estradiol pouvant aller de 500 pg/ml à 4000pg/ml, voire pg/ml (hyperstimulation ovarienne)

33 Alternative?

34 Cycle «spontané» Possibilité chez les patientes jeunes (<37 ans) avec risques thrombo emboliques ou autres, de réaliser une stimulation mono-folliculaire: 75 UI FSH à partir de J6 si nécessaire +/- blocage ovulation prématurée par antagonistes GnRh et déclenchement avec Agoniste GnRh (décapeptyl*) Risques: ponction blanche; échec de fécondation ou d évolution embryonnaire, pas de transfert d embryon, stimulations itératives Avantages: cycle quasi naturel, ovocyte de bonne qualité si patiente jeune.

35 MERCI

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