Section A: Informations socio-démographiques sur les parents (Sezione A) MÈRE (MADRE)

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1 RÉGION VENETO OBSERVATOIRE RÉGIONAL POUR LA PATHOLOGIE DE L ÂGE PÉDIATRIQUE CERTIFICAT D ASSISTANCE A L ACCOUCHEMENT Gentile Madame, nous vous prions de compléter seulement les parties qui ont le fond blanc. Merci beaucoup pour votre collaboration. Regione (Région) Istituto/Azienda Ospedaliera (Institut /Hopital) Azienda USL (Nombre de l agence sanitaire locale) Comune di evento (Commune) NOM de l accouchée (cognome della puerpera) PRÉNOM de l'accouchée (nome della puerpera) CODE FISCAL de l'accouchée (codice fiscale della puerpera) Section Générale (si absent, indiquer le code régional STP) Section A: Informations socio-démographiques sur les parents (Sezione A) MÈRE (MADRE) Date de naissance (data di nascita) (Jour/ Mois/Année) Citoyenneté (cittadinanza) Commune de naissance (comune di nascita) Commune de résidence (comune di residenza) Région et agence sanitaire de résidence (ASL) Titre d'étude: (titolo di studio) Maîtrise 1. Licence 2. Baccalauréat 3. Enseignement primaire (jusqu'à 15 ans) 4. Enseignement primaire (jusqu'à 10 ans) 5. Capable de lire et d écrire 6. Analphabète 7. Emploi: (condizione professionale) Travailleur 1. Sans travail 2. Dans l attente du premier emploi 3. Etudiant 4. Ménagère 5. Autre (retraité, incapable,...) 6. Emploi (2a): (posizione professionale) Chef d entreprise / autre profession libéral 1. Autre travailleur indépendant 2. Travailleur subordonné: directeur 3. Travailleur subordonné: employé 4. Travailleur subordonné: ouvrier 5. Autre travailleur subordonné (travailleur à domicile, apprentissage...)

2 Emploi (3a): (ramo di attività) Agriculture, chasse, pêche 1. Industrie 2. Commerce, services publics, hôtels 3. Administration publique 4. Autres services privés 5. La mère a travaillé pendant la grossesse? (ha lavorato in gravidanza) oui 1. non 2. Nombre de semaines de travail (numero di settimane di lavoro) Statut marital: (stato civile) Célibataire 1. Mariée 2. Séparée 3. Divorcée 4. Veuve 5. Si la femme est mariée, date du mariage (data del matrimonio) (mois et année) Si la femme n est pas mariée, indiquer la condition familiale: (condizione familiare) Vit avec le partner 1. Vit sans le partner et avec les parents 2. Vit sans le partner et avec autres gens 3. Vit toute seule 4. Grossesses précédentes: (gravidanze precedenti) oui 1. non 2. Si oui: Nombre d accouchements précédents Nombre d enfants nés vivants Parmi lesquels nombre d enfants avec malformation Nombre d enfants nés morts Nombre d avortements spontanés Nombre d avortements provoqués Nombre de césariennes précédentes Date du dernier accouchement précédent PÈRE (PADRE) (Jour/ Mois/Année) Indiquer si maintenant le père est: vivant 1. mort 2. inconnu 3. (indicare se) (vivo) (morto) (sconosciuto) (Si le père est inconnu voir directement la section B) (se il padre è sconosciuto andare alla sezione B) Reconnaissance de l enfant par le père: (riconoscimento del bambino da parte del padre) oui 1. non 2 Code fiscal du père (si absent, indiquer le code régional STP) (codice fiscale) Date de naissance (data di nascita) Citoyenneté (cittadinanza) Commune de naissance (comune di nascita) Commune de résidence (comune di residenza) (Jour/ Mois/Année) Titre d étude: (titolo di studio) Maîtrise 1. Licence 2. Baccalauréat 3. Enseignement primaire (jusqu à 15 ans) 4. Enseignement primaire (jusqu à 10 ans) 5. Capable de lire et d écrire 6. Analphabète

3 Emploi: (condizione professionale) Travailleur 1. Sans travail 2. Dans l attente du premier emploi 3. Etudiant 4. Autre (retraité, incapable,...) 6. Emploi (2a): (posizione professionale) Chef d entreprise / autre profession libérale 1. Autre travailleur indépendant 2. Travailleur subordonné: directeur 3. Travailleur subordonné: employé 4. Travailleur subordonné: ouvrier 5. Autre travailleur subordonné (travailleur à domicile, apprenti...) 6. Emploi (3a): (area di attività) Agriculture, chasse, pêche 1. Industrie 2. Commerce, services publics, hôtels 3. Administration publique 4. Autres services privés 5. Consanguinité entre la mère et le père: (consanguineità) oui 1. non 2 Degré de consanguinité: (grado di consanguineità) La mère et le père sont fils de frères /sœurs 1. La mère ou le père sont épousés avec une fille ou un fils d un premier cousin 2. La mère et le père sont second cousins 3. Exposition à facteurs de risque (esposizione a fattori di rischio) Habitude de fumer: (fumo) oui 1. non 2 Si oui, nombre de cigarettes par jour (sigarette al giorno) Contrôles pendant la grossesse (controlli in gravidanza) Contrôles pendant la grossesse: (numero di visite in gravidanza) Aucun contrôle 1. Jusqu au 4 contrôles 2. Plus de 4 contrôles 3. Premier contrôle pendant la grossesse à semaines (prima visita a settimane:) Nombre d échographies (numero di ecografie) Parmi lesquelles: (di cui) Aucune pathologie 1. Pathologie des annexes 2. Pathologie du fœtus 3. Malformation du fœtus 4. Section B: Informations sur la grossesse (Sezione B) Examens prénatals: (esami prenatali) Amniocentèse oui 1. non 2. Villosités choriales oui 1. non 2. Foetuscopie oui 1. non 2. Echographie > 22 semaines oui 1. non

4 Cours de la grossesse: (decorso della gravidanza) Physiologique 1. Pathologique 2. Si pathologique indiquer l affection: (se patologico) Menaces d avortement oui 1. non 2. Menaces d accouchement prématuré oui 1. non 2. Maladies infectieuses oui 1. non 2. Infections de l appareil génital et urinaire oui 1. non 2. Diabète oui 1. non 2. Gestose oui 1. non 2. Autre: Défaut de croissance du foetus: (difetto di accrescimento fetale) oui 1. non 2. Conception grace à une technique de fécondation artificielle: (procreazione assistita) oui 1. non 2. Si oui, méthode utilisée: (metodi) Traitement pharmacologique pour induire l ovulation 1. IUI (Insemination Intra Uterine) 2. GIFT (Transfer Intra Tubaire du Gamète) 3. FIVET (Fecondation In Vitro et transplantation d Embryons) 4. ICSI (Iniection Intra Cytoplasmique des Spermatozoides) 5. Autres techniques 6. Age de gestation (semaines complètes) (età gestazionale) (Sezione C) Exposition à facteurs de risque (esposizione a fattori di rischio) Habitude de fumer: (fumo) oui 1. non 2. Si oui, nombre de cigarettes par jour (numero di sigarette al giorno) Dernier trimestre pendant lequel la mère a fumé: (ultimo trimestre nel quale la madre ha fumato) Premier trimestre 1. Deuxième trimestre 2. Dernier trimestre 3. C1 PARTO (ACCOUCHEMENT) Luogo del parto (Lieu de l accouchement): Section C: Informations sur l accouchement et sur le nouveau-né Istituto di cura pubblico o privato 1. Abitazione privata 2. In un altra struttura di assistenza 3. Altrove (strada, mezzi di trasporto, ecc.) 4. Modalità del travaglio (Modalités du travail): Spontaneo 1. Indotto 2. Se indotto, tipo di induzione (Si le travail a été induit, modalités de l induction): Farmacologica 1. Amnioressi 2. Presentazione del neonato (Presentation du nouveau- né): Vertice 1. Bregma 4. Podice 2. Faccia 5. Fronte 3. Spalla 6. Modalità del parto (Modalité de l accouchement): Spontaneo 1. Uso di forcipe 4. Taglio cesareo d elezione 2. Uso di ventosa 5. Taglio cesareo in travaglio 3. In altro modo 6. Data del parto (Date de l accouchement) (giorno/mese/anno) (ora/minuti) Genere del parto (Type d accouchement): Semplice 1. Plurimo 2. Se parto plurimo (Si accouchement multiple): Num. nati maschi (Nombre d enfants mâles) Num. nati femmine (Nombre d enfants femelles) - 4 -

5 Complicanze materne legate al parto che hanno comportato (Complications pour la mère liées à l accouchement qui ont déterminé): Trasferimento in reparti intensivi (Déplacement dans un service de soins intensives) si 1. no 2. Decesso (Décès) si 1. no 2. Personale sanitario presente al parto (Personnel sanitaire présente à l accouchement): Ostetrica/o si 1. no 2. Ostetrico-ginecologo si 1. no 2. Pediatra/neonatologo si 1. no 2. Anestesista si 1. no 2. Altro personale sanitario o tecnico si 1. no 2. Presenza in sala parto (Présence en salle d accouchement) Padre del neonato 1. Altra persona di famiglia della partoriente 2. Altra persona di fiducia della partoriente 3. Nessuno dei soggetti sopraccitati 4. Profilassi Rh (Prophylaxie Rh): si 1. no 2. Firma dell Ostetrica C2 NEONATO (NOUVEAU-NE) (In caso di parto plurimo tale sezione va compilata per ogni nato) (En cas d accouchement multiple cette section doit être remplie pour chaque enfant) Nome (Nom) Cognome (Prénom) Nombre de bracielet Sesso (Sexe): maschio 1. femmina 2. Tipo genitali esterni (Type d organes génitaux externes): Maschili 1. Femminili 2. Indeterminati 3. Numero ordine del nato nel presente parto (Nombre d ordre du nouveau-né dans cet accouchement) Peso (Poids) (gr) Lunghezza (Longueur) (cm) Circonferenza cranica (Circonférence crânienne) (cm), Vitalità (Vitalité): Nato vivo 1. Nato morto 2. Punteggio Apgar dopo cinque minuti dalla nascita (Score Apgar après 5 minutes de la naissance) Necessità di rianimazione (Nécessité de réanimation): si 1. no 2. Tipo di rianimazione (Type de réanimation): Manovre maggiori (intubazione e ventilazione assistita, rianimazione cardiologica con farmaci) 1. Manovre minori (aspirazione, massaggio, ecc.) 2. Solo utilizzo di farmaci 3. Necessità di ricovero del nato in reparto di cure intensive neonatali: si 1. no 2. (Nécessité d hospitalisation du nouveau-né dans un service de soins intensives) Decesso immediatamente dopo il parto: si 1. no 2. (Décès immédiatement après l accouchement) Presenza di malformazione/i: si 1. no 2. (Présence de malformations) Se si, compilare la sezione E (Si oui compléter la section E) - 5 -

6 Section D: Informations sur les causes de mortalité à la naissance (Sezione D) Malattia o condizione morbosa principale del feto (Maladie principale du fœtus) Altra malattia o condizione morbosa del feto (Autre maladie du fœtus) Malattia o condizione morbosa principale della madre interessante il feto (Maladie principale de la mère qui intéresse aussi le fœtus) Altra malattia o condizione morbosa della madre interessante il feto (Autre maladie de la mère qui intéresse aussi le fœtus) Altra circostanza rilevante (Autre circonstance significative), (ICD 9 CM), (ICD 9 CM), (ICD 9 CM), (ICD 9 CM), (ICD 9 CM) Momento del decesso (Moment de la mort): Prima del travaglio 1. Durante il travaglio 2. Durante il parto 3. Sconosciuto 4. Esecuzione esami strumentali in caso di malformazioni: si 1. no 2. (Exécution d examens instrumentaux en cas de malformations) Esecuzione fotografie in caso di malformazioni: si 1. no 2. (Exécution de photographie en cas de malformations) Riscontro autoptico (Résultat à l autopsie): Causa di morte confermata dall autopsia 1. Risultato autopsia disponibile in seguito 2. L autopsia non è stata effettuata 3. Section E: Informations sur la présence de malformations (Sezione E) Malformazioni diagnosticate (Malformations diagnostiquées) 1), (ICD 9 CM) 2), (ICD 9 CM) 3), (ICD 9 CM) 4) Cariotipo del nato, se effettuato prima della nascita (Caryotype de l enfant, si effectué avant la naissance): Age de gestation au moment du diagnostic de la malformation (exprimé en semaines accomplies) (età gestazionale al momento della diagnosi di malformazione in settimane) Age neonatale au moment du diagnostic de la malformation (en jours accomplis) (età gestazionale al momento della diagnosi di malformazione in giorni) Eventuelles malformations dans la famille: (malformazioni in famiglia) Frères oui 1. non 2. Mère oui 1. non 2. Père oui 1. non 2. Parents de la mère oui 1. non 2. Parents du père oui 1. non 2. Autres proches de la mère (frères /cousins /oncles) oui 1. non 2. Autres proches du père (frères /cousins /oncles ) oui 1. non 2. Maladies survenues pendant la grossesse (malattie in gravidanza) 1) (ICD 9 CM) 2) (ICD 9 CM) Firma del Pediatra Neonatologo - 6 -