RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE A FOURNIR POUR LE VERSEMENT EVENTUEL D'UNE SUBVENTION

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2016 Service Vie associative, Animations de ville, Jumelages et Anciens combattants Maison des Associations 34 Place Joseph Gardet SPORTS PRESENTATION DE L'ASSOCIATION NOM : SIGLE : OBJET : NUMERO SIRET : Numéro du récépissé en préfecture : Date de publication de la création au Journal officiel : Adresse complète du siège social : Téléphone : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance si différente : NOMBRE D'ADHERENTS COURNONNAIS EXTERIEURS RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE A FOURNIR POUR LE VERSEMENT EVENTUEL D'UNE SUBVENTION DOSSIER A RETOURNER A LA MAISON DES ASSOCIATIONS POUR LE 10 NOVEMBRE

2 INTITULE DE L'ASSOCIATION : PRESIDENT REPRESENTANTS DE L'ASSOCIATION VICE-PRESIDENT(E) VICE-PRESIDENT(E) SECRETAIRE SECRETAIRE ADJOINT(E) TRESORIER(E) TRESORIER(E) ADJOINT(E) VERIFICATEUR AUX COMPTES 2

3 INTITULE DE L'ASSOCIATION : RENSEIGNEMENTS SUR LES MISES A DISPOSITION Votre association dispose-t-elle d'un local communal OUI NON Fréquence d'utilisation Quotidienne / hebdomadaire / trimestrielle / annuelle Pour vos manifestations : Utilisez-vous des salles municipales OUI NON Si oui lesquelles : Sont-elles gratuites OUI NON Si non lesquelles : Fréquence d'utilisation : Quotidienne / hebdomadaire / trimestrielle / annuelle Faites-vous appel à la ville de COURNON pour : du matériel communal OUI NON des agents municipaux OUI NON des véhicules communaux Minibus bus camion Fréquence d'utilisation : Faites-vous appel à des intervenants diplômés? OUI NON Nombre A titre bénévole OUI NON Rémunérés par l'association OUI NON Par quel mode Subventions municipales perçues en 2015 : Montant : Normales de fonctionnement Exceptionnelles Bénéficiez-vous d'autres subventions OUI NON Lesquelles : Quel montant Montant de la cotisation 2016 ou de la saison 2016/2017? (Si multiple, joindre un état récapitulatif) 3

4 INTITULE DE L'ASSOCIATION : COMPTE RENDU D'ACTIVITES 2015 OU SAISON 2014/2015 PARTICIPATION A LA VIE LOCALE COURNONNAISE, RESULTATS, INITIATIVES, FORMATIONS, ETC. PROJET D'ACTIVITES 2016 OU SAISON 2015/2016 OBJECTIFS : MONTANT DEMANDE : Vous pouvez joindre le projet d'activités en annexe 4

5 INFORMATION ANNUAIRE DES ASSOCIATIONS EN LIGNE Les informations recueillies feront l objet d un traitement informatique destiné à la mise à jour de l Annuaire des associations, diffusé sur le site internet de la ville (www.cournon-auvergne.fr). Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Vie Associative de la Mairie de Cournon d Auvergne. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Information que vous souhaitez faire apparaître sur votre fiche internet : Adresse courriel de contact :. Site internet de votre association :. A compléter pour toute demande de subvention. DECLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (nom, prénom)... représentant(e) légal(e) de l'association... - certifie que l'association est régulièrement déclarée, - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics, - demande une subvention de :... - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l'association suivant le RIB joint. Fait à..., le... Signature : 5

6 ASSOCIATIONS OU SECTIONS SPORTIVES COURNONNAISES Affiliation à une fédération sportive : Si oui, numéro : OUI NON NOMBRE DE LICENCIES dont cournonnais REPARTITION DES LICENCIES (les comptabiliser une seule fois dans une seule catégorie) Dirigeants dont féminines Educateurs/entraîneurs dont féminines Seniors (18 ans et +) dont féminines Total adultes dont féminines Jeunes moins de 18 ans dont féminines Jeunes moins de 15 ans dont féminines Jeunes moins de 13 ans dont féminines Jeunes moins de 11 ans dont féminines Total Jeunes dont féminines Nombre d'équipes engagées dans les championnats Jeunes Seniors Niveaux des équipes engagées dans les championnats National Régional Départemental Loisirs 6

7 UTILISATION DES TRANSPORTS MUNICIPAUX Mini-bus OUI NON Bus OUI NON Fréquence et nombre moyen de déplacements avec ces véhicules (ex. hebdomadaire le week-end : 2 mini-bus) Hebdomadaire en semaine hebdomadaire les week-ends Mensuel Trimestriel Annuel Nature des déplacements local Départemental Régional National INSTALLATIONS MUNICIPALES (terrains, gymnases, salles spécialisées et locaux divers) Fréquence d'utilisation Journalière Hebdomadaire Mensuelle Autres AUTRES MISES A DISPOSITION Personnel municipal Qualification Nombre d'heures par semaine Club-house ou local spécifique Type de local Nombre d'heures par semaine Matériel spécifique Nombre d'heures par semaine ENCADREMENT Nombre total d'éducateurs/entraîneurs/animateurs dont Entraîneurs/éducateurs titulaires d'un diplôme d'état (BEES, BPJEPS, etc...) Entraîneurs/éducateurs titulaires d'un diplôme fédéral Entraîneurs/éducateurs/Animateurs bénévoles Educateurs/entraîneurs rémunérés ou dédommagés 7

8 BUDGET PREVISIONNEL ANNEE 2016 DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 60 Achats Prestations de services 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de service Produits finis Achats matières et fournitures Fournitures administratives Marchandises Prestations de service Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 Subventions d'exploitation Locations Entretien et réparation Région Assurance Documentation Département 62 - Autres services extérieurs Intercommunalité Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Commune de Cournon d'auvergne Déplacements, missions, réceptions Frais d'envoi et téléphonie Autres établissements publics Services bancaires divers 63 - Impôts et taxes 75 Autres produits de gestion courante Impôts et taxes sur rémunérations Autres impôts et taxes Cotisations autres 64 Charges de personnel 76 Produits financiers Rémunération du personnel Charges sociales 77 Produits exceptionnels Autres charges de personnel 78 Reprises 65 Autres charges de gestion courante sur amortissements 66 Charges financières sur provisions Charges d'intérêts 79 Transferts de charges 67 Charges exceptionnelles 68 - Dotations aux amortissements TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 Emploi, contributions volontaires en nature 87 Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite (locaux, matériels, prestations, personnels, bénévolat) Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS 8

9 COMPTE DE RESULTAT EXERCICE 2014 ou saison 2014/2015 (ou document officiel établi par l'association) CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 Achats 70 Vente de produits et service 601 Matières premières 701 Ventes de Produits finis, licences 602 Autres provisions 706 Prestations de services 604 Etudes et prestations 708 Autres participations sauf cotisations 605 Matériels, équipements et travaux 607 Achats de marchandises 74 Subventions de fonctionnement Variations de stock 741 Etat 743 Etablissements publics 61 - Services extérieurs 744 Collectivités territoriales 613 Locations Région Entretiens et réparations 7442 Département 616 Primes d'assurance 7443 Commune 618 Divers 75 Produits de gestion 62 - Autres services extérieurs 754 Produits de gestion courante (dons, etc..) Rémunérations d'intermédiaires et honoraires 756 Cotisations des usagers Publicité, relations publiques 758 Produits divers de gestion 624 Transports 625 Déplacements et réceptions 87 Contributions volontaires 626 Frais postaux et télélécom 870 Bénévolat Services bancaires et assimilés 871 Prestations en nature 628 divers (cotisations, licences...) 872 Dons en nature Autres produits 64 Charges de personnel 76 Produits financiers 641 Rémunérations du personnel 77 Produits exceptionnels 645 Charges de sécurité sociale 78 Reprises sur amortissements Autres charges sociales 79 Transferts de charges 648 autres charges de personnel TOTAL PRODUITS 86 Emplois, contributions volontaires en nature RESULTAT (excédent ou déficit) 860 Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens Approuvé le 862 Prestations 864 Personnel bénévoles Signatures Autres charges 63 - Impôts et taxes Président (e) Trésorier(e) 65 Autres charges de gestion courante 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 - Dotations aux amortissements Vérificateur(s) TOTAL CHARGES 9

10 BILAN EXERCICE 2014 ou saison 2014 /2015 (ou document officiel établi par l'association) ACTIF MONTANT PASSIF MONTANT ACTIF IMMOBILISE CAPITAUX PROPRES 21 Immobilisations incorporelles 10 Fonds propres terrains, bâtiments Réserves matériels bureaux, informatique 12 Résultats nets de l'exercice autres Provisions ACTIF CIRCULANT 3 Stocks 4 Comptes de tiers Dettes 5 Comptes financiers 16 Emprunts et dettes - Banque compte courant - Caisse - autres comptes financiers (épargne,...) autres 18 comptes de liaison - apports permanents - biens et prestations échangés 19 Fonds dédiés TOTAL ACTIF TOTAL PASSIF Approuvé le Signatures Président (e) Trésorier(e) Vérificateur(s) aux comptes 10

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