Dossier à retourner à CILGERE, à l adresse la plus proche de votre domicile

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1 Réservé à CILGERE Emprunteur : Entreprise : n Dossier n : Affaire suivie par : L AIDE MOBILI-JEUNE est destinée aux jeunes de moins de 30 ans qui, à la suite d une embauche ou de la reprise d un emploi, sont contraints d occuper temporairement un logement meublé conventionné en attendant de trouver leur logement. Il s agit d une subvention versée au propriétaire ou, le cas échéant, au gestionnaire à hauteur de 300 par mois (net d APL) pendant 3 mois. La demande doit être déposée dans un délai de 3 mois à compter, selon le cas : - de l embauche ou de la reprise d emploi - de la sortie d un dispositif d accompagnement par une mission locale ou un CLLAJ, ou de l achèvement d un cycle d apprentissage Le décaissement s effectue sur présentation des justificatifs originaux. Le salarié peut bénéficier de l aide une fois par an. Marque déposée pour le compte d Action Logement Dossier à retourner à CILGERE, à l adresse la plus proche de votre domicile AGEN 12 B Rue Diderot Agen Cedex AIX EN PROVENCE 6 Place Jeanne d Arc Aix en Provence BORDEAUX 9 Rue Boudet Bordeaux CARCASSONNE Rue Gustave Eiffel - ZAC Salvaza Les Graves Carcassonne DUNKERQUE 18 Rue du Château BP Dunkerque Cedex LAVAL 7 rue du Paradis - BP Laval Cedex LEVALLOIS-PERRET 6/8 Place Jean Zay Levallois Perret Cedex LYON 192 Avenue Thiers L Auréalys Lyon Cedex METZ 2 Place Saint-Martin BP Metz Cedex NANCY 24 Rue Saint Michel Nancy NANTES 50 Boulevard Henry Orrion Nantes NIORT 6 Avenue des Martyrs de la Résistance BP Niort Cedex PLERIN 14 rue du Cornet - BP Plerin Cedex RENNES 3 Allée du Bâtiment - BP Rennes STRASBOURG 8 Rue Marbach Strasbourg TOULOUSE 2 Rue du Rempart Villeneuve Toulouse TULLE Immeuble Consulaire Le Puy Pinson - BP Tulle Cedex Siège Social : 19 Rue Michel Le Comte PARIS CEDEX 3 Organisme Collecteur de la Participation des Employeurs à l Effort de Construction. Association régie par la loi du 1 er juillet Déclaration d existence n 75-2 du 3 mars N Siren :

2 SITUATION FAMILIALE Demandeur Co-demandeur Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Lieu de naissance Département de naissance Téléphone domicile Téléphone portable (*) Adresse Employeur Adresse Employeur Téléphone Employeur Profession Date d effet d embauche ou de mutation Célibataire Marié Date de mariage Vie Maritale Pacsé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) SITUATION DU BENEFICIAIRE AU MOMENT DE L AIDE Prise ou reprise d emploi - Nature du contrat : CDD, CDI, autre :. - Nom et adresse de l employeur :... Secteur d activité. Sortie d accompagnement par une mission locale ou un CLLAJ - Date de la fin de l accompagnement. Fin de cycle d apprentissage - Date de la fin du contrat d apprentissage. (*) En communiquant mes coordonnées, j autorise CILGERE à m envoyer des SMS et des mails dans l unique but de me fournir une information sur l avancement de mon dossier.

3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT MEUBLE OCCUPE TEMPORAIREMENT Adresse Code Postal Ville Nom (raison sociale) du propriétaire (ou du gestionnaire) : Adresse Code Postal Ville Date de la location Montant mensuel du loyer/redevance Nature et montant de l aide personnelle au logement.. L AIDE MOBILI-JEUNE Montant de l aide :. LA LISTE DES PIECES A FOURNIR la copie du livret de famille ou d une pièce d identité pour les célibataires le titre de séjour pour les étrangers l attestation d embauche, le contrat de travail ou le contrat d apprentissage l attestation de fin de prise en charge par une mission locale ou un CLLAJ le contrat de location, le titre d occupation l avis d échéance de loyer ou de redevance le RIB du propriétaire ou du gestionnaire (destinataire des fonds) les deux exemplaires de la convention Mobili-Jeune Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité principale l étude du dossier et les informations sont destinées directement à CILGERE. Elles feront l objet d une communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l UESL et à l ANPEEC. Elles pourront également faire l objet d une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l employeur au titre du bilan de services et à toutes fins utiles conformes aux intérêts de l emprunteur. Enfin, elles pourront être communiquées à des tiers aux fins de prospection. Je m oppose à ce que les données me concernant fassent l objet d une communication à des tiers à des fins de prospection. Conformément à la Loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l adresse suivante BC RESSOURCES 47 rue Haute Seille BP Metz Cedex 1 ou un courriel à l adresse suivante

4 Cadre réservé à CILGERE SUBVENTION AIDE MOBILI-JEUNE DECISION DATE SIGNATURE OBSERVATIONS

5 Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE Entre CILGERE, Organisme d Action Logement sis 19 rue Michel Le Comte à Paris (75003), représenté par son Directeur Général, Monsieur Yves POINSIGNON Et Nom Prénom Adresse Employeur Montant demandé Conditions de versement des fonds : Les fonds seront versés au propriétaire (ou au gestionnaire) sur présentation, par le bénéficiaire, de l avis d échéance de loyer ou de redevance délivré par le propriétaire (ou par le gestionnaire). Le bénéficiaire s engage à fournir à CILGERE les pièces justificatives nécessaires à l octroi de l aide dès qu il en a possession. Engagement sur l honneur : Le (la) soussigné (e) atteste sur l honneur qu il (elle) n a : - ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses de loyers auprès d un autre CIL/CCI - ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre CIL/CCI - ni obtenu depuis moins d un an une autre AIDE MOBILI-JEUNE, quel qu en soit le montant. Il (elle) s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs. Il (elle) certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement reversées à CILGERE sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. CILGERE se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis CILGERE Bénéficiaire Date et signature Date et signature : (précédée de la mention «Lu et Approuvé») «AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement».

6

7 Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses Dates Montants * Date et cachet de l Organisme TOTAL * 3 échéances maximum dans la limite de 300 par mois

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9 Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE Entre CILGERE, Organisme d Action Logement sis 19 rue Michel Le Comte à Paris (75003), représenté par son Directeur Général, Monsieur Yves POINSIGNON Et Nom Prénom Adresse Employeur Montant demandé Conditions de versement des fonds : Les fonds seront versés au propriétaire (ou au gestionnaire) sur présentation, par le bénéficiaire, de l avis d échéance de loyer ou de redevance délivré par le propriétaire (ou par le gestionnaire). Le bénéficiaire s engage à fournir à CILGERE les pièces justificatives nécessaires à l octroi de l aide dès qu il en a possession. Engagement sur l honneur : Le (la) soussigné (e) atteste sur l honneur qu il (elle) n a : - ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses de loyers auprès d un autre CIL/CCI - ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre CIL/CCI - ni obtenu depuis moins d un an une autre AIDE MOBILI-JEUNE, quel qu en soit le montant. Il (elle) s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs. Il (elle) certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement reversées à CILGERE sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. CILGERE se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis CILGERE Bénéficiaire Date et signature Date et signature : (précédée de la mention «Lu et Approuvé») «AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement».

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11 Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses Dates Montants * Date et cachet de l Organisme TOTAL * 3 échéances maximum dans la limite de 300 par mois

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A retourner à : CILGERE 2 Place Saint-Martin BP 50568 57010 METZ CEDEX 1 03 87 39 58 00 - Fax 03 59 62 06 65 Réservé à CILGERE Emprunteur Entreprise n Dossier n Affaire suivie par L AIDE MOBILI-JEUNE est destinée aux jeunes de moins de 30 ans en contrat d apprentissage, en formation, en alternance, ou en contrat

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