Facteurs influençant la survie des diabétiques en dialyse Suivi d une cohorte de 1988 à 2008

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1 Facteurs influençant la survie des diabétiques en dialyse Suivi d une cohorte de 1988 à 2008 Anne-Sophie LIBREZ VERHOEVEN DES néphrologie Rouen 20 octobre Amiens

2 Diabète et dialyse - Etats des lieux en : 221 millions de diabétiques attendus 2ième cause d insuffisance rénale terminale en France Prévalence diabète = 19% Rapport Rein 2007

3 Objectif de l étude : Etudier les facteurs influençant la survie des diabétiques en dialyse

4 Méthodes Etude monocentrique au CHU de Rouen, descriptive, rétrospective 118 patients diabétiques incidents pris en charge en dialyse entre le 1er juillet 1988 et le 25 mai 2000 Suivi du 1 er juillet 1988 au 30 juin 2008 Critères d exclusion : insuffisance rénale aiguë avec récupération de la fonction rénale, patients pris en charge après un échec de transplantation, et ceux ayant débuté la dialyse dans un autre centre

5 Méthodes Critères démographiques : âge, sexe ratio, le type de diabète, type de dialyse, poids, scores de Karnofsky et Wright, les comorbidités associées, bilan biologique à l entrée en dialyse, mode de prise en charge, existence ou non d un abord fonctionnel Etude de la survie selon : - Selon la classe d âge - Selon le score de Wright - Selon le mode de prise en charge - Selon l existence d une voie d abord fonctionnelle ou non - Selon la période de prise en charge : 17/09/1988 au 12/12/1995 ou du 14/12/1995 au 25/05/ Selon la modalité initiale, et selon la stratégie de prise en charge - Selon la survie technique Courbes de survie établies selon la méthode de Kaplan Meier Test de comparaison : Test de Log Rank

6 Résultats Données démographiques Sexe ratio (H/F) 1,11 Age moyen Classes d âge 63,5 ans < 60 ans : 33 % De 60 à 75 ans : 50 % > De 75 ans : 17 % Type de diabète Type 1 : 17,8% type 2 : 82,2% Obésité Poids moyen : 34% 77,2 Kg Perte d autonomie (Karnofsky) Perte d autonomie partielle : 25% Perte d autonomie complète : 44% Score de Wright Classe 2 : 24,6% Classe 3 : 75,4%

7 Comorbidités Comorbidités dans la population des patients diabétiques de la cohorte : TDR/Valvulopathie : trouble du rythme ou valvulopathie IRC : insuffisance respiratoire chronique

8 Résultats Données démographiques Délai entre diagnostic et dialyse Délai suivi moyen en dialyse 52,1± 43,1 mois 37,4 ± 35,3 mois Dialyse en urgence 40% Abord fonctionnel à la prise en charge 64,4% DFG (ml/mn) 8,5 ± 3,0 Hémoglobine (g/dl) 9 ± 1,65 Calcémie (mmol/l) 2,00 ± 0,28 Phosphorémie (mmol/l) 2,17 ± 0,70 PTH (ng/l) 266 ± 240 Albuminémie (g/l) 34,3 ± 6,9 HD/DP 73,7% / 26,3% Décès Transplantations Perdu de vue Vivants

9 Répartition des néphropathies initiales n = 118

10 Répartition des causes de décès n = 104 Hémodialyse Dialyse Dialyse péritonéale péritonéale n = 78 n = 26

11 Survie de la cohorte en intention de traiter Survie cumulée n = ,5 mois Patients Survie des diabétiques de type 1 : 41,7 mois Survie des diabétiques de type 2 : 30,6 mois

12 Survie selon la classe d âge Survie cumulée 15,5 32,6 53,7 n = ans - de 60 à 75 ans + + > 75 ans mois Survie des patients < 60 ans versus > 75 ans p = 0,0009 Survie des < 60 ans versus les patients de 60 à 75 ans p = 0,003

13 Survie selon le score de Wright Survie cumulée 24,9 74,5 n = 118 P < 0,0001 mois Médiane de survie score de Wright 2 : 74,5 mois Médiane de survie score de Wright 3 : 24,9 mois

14 Survie selon la période de prise en charge Période 1 : Période 2 : Survie cumulée n = 118 mois Survie équivalente pour les 2 périodes (32,8 mois, et 32,3 mois (p = 0,47) Patient dialysés période Plus âgés (65,7 ans contre 61,2 ans, p = 0,003) Taux d albumine moyen plus bas (32,1 g/l contre 36,3 g/l, p = 0,003)

15 Survie selon le mode de prise en charge Survie cumulée 34,5 n = programmé 29,7 - aigu mois Médiane de survie des patients pris en charge de façon aigu : 34,5 mois versus 29,7 mois pour ceux pris en charge de façon programmée (p = 0,38) En urgence : score de Karnofsky = 30,7 versus 67,0 (p < 0,0001)

16 1 Survie selon la modalité initiale Dialyse péritonéale Hémodialyse n = 87 n = 31.8 Survie Cum P = mois Médiane de survie en dialyse péritonéale : 33,5 mois Médiane de survie en hémodialyse : 24,9 mois

17 Survie selon la stratégie de dialyse Dialyse péritonéale Hémodialyse DP puis transfert en HD 1 Survie Cum P = mois Médiane de survie en hémodialyse : 33,5 mois Médiane de survie en dialyse péritonéale : 21,5 mois Médiane de survie en DP puis transfert en hémodialyse : 41,4 mois Médiane de survie hémodialyse puis transfert en DP : 16,5 mois

18 Survie cumulée Survie technique Dialyse péritonéale Hémodialyse 16,0 33,8 n = 118 mois Médiane de survie en HD : 33,8 mois, en DP : 16,0 mois (p = 0,0003)

19 Discussion Survie des patients diabétiques et non diabétiques en dialyse Mortalité cardiovasculaire Prise en charge en urgence Technique de dialyse

20 Survie des patients diabétiques Survie des patients diabétiques inférieure à celle des patients non diabétiques Survie (mois) Diabétiques Rouen Diabétiques Rein Non diabétiques Rein mois 73,9% 79,7% 83,8% 24 mois 58,3% 66,0% 74,4% 48 mois 33,5% 45,1% 60,1%

21 Survie diabétiques/nondiabétiques Non-diabétiques Diabétiques % * mois Barbier S. mémoire DES 2001 (* p< diabétiques vs non-diabétiques.)

22 Dialyse péritonéale ou hémodialyse? DP Fuite des protéines Fibrose péritonéale Perte d ultrafiltration Risque infectieux Accumulation AGE HD Hypotension, Instabilité Hémodynamique Problèmes d abord vasculaire Plus de prise en charge en urgence En DP par défaut Anémie + comorbidités Meilleure préservation DR + dose de dialyse initiale Meilleure observance

23 Survie en DP = Hémodialyse 1041 patients dont 561 diabétiques débutant leur prise en charge en dialyse Suivi pendant 7 ans Jaar Ann Intern Med 2005

24 Survie en DP > hémodialyse Collins Am J Kidney disease 1999

25 Survie en DP < hémodialyse 516 patients diabétiques 437 en hémodialyse 79 en dialyse péritonéale De 1991 à 2005 Survie à 5 ans : DP : 0,26 HD : 0,54 Lee Perit Dial Int 2009

26 Mortalité cardiovasculaire Notre étude : 94,9% d hypertendus, 1/3 aux antécédents de cardiopathie ischémique, 55% de décès d origine cardiovasculaires Mortalité principalement d origine cardiovasculaire 40% de décès par cause cardiaque chez les diabétiques de type 1 ou 2 Van Dijk PCW Kidney Int 2005

27 Dialyse en urgence/programmée 84 patients diabétiques de type 2 Débutant une prise en charge en dialyse de 01/01/1995 à 31/12/ % en hémodialyse 20% en DP Absence de différence selon la technique 32% de décès après une période moyenne de suivi de 211 jours Chantrel F, Nephrol. Dial. Transplant 1999

28 Dialyse-t-on mieux? Progrès en terme de survie Notre étude : 32 mois + 9% tous les 5 ans entre 1991 et 2005 chez les diabétiques de type 2 Villar E, Diabetes Care 2007 Progrès en terme de survie cardiovasculaire

29 Conclusion Survie des diabétiques dialysés inférieure à celle des patients non diabétiques Survie en intention de traiter équivalente en DP et hémodialyse Survie des patients restant en DP est inférieure à celle des patients transférés en hémodialyse Influence majeure des comorbidités sur la survie Survie technique inférieure en DP