8 ièmes journées de cancérologie digestive PACA-CORSE. Dr. P. GRANDVAL Hôpital de la Timone

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1 8 ièmes journées de cancérologie digestive PACA-CORSE Dr. P. GRANDVAL Hôpital de la Timone

2 Cancers digestifs accessibles à un dépistage et une surveillance Cancer colo rectal Cancer de l œsophage: Adénocarcinome (EBO) et Carcinome épidermoïde (alcool/ tabac) Particularités de l endoscopie dans le dépistage Niveau de risque des patients Conditions de réalisations des examens Matériels Techniques Modalités: âge, rythme? couts efficacité? complications?

3 CCR: situations à risque moyen Population générale: Symptômes digestifs isolés Après 50 ans Avant 50 ans en l absence de réponse au traitement Rectorragies Chroniques quelque soit l'âge Isolées rouge vif après 50 ans Endocardite (streptococcus bovis) HAS. Recommandations Avril 2004

4 CCR: situations à risque élevé ATCD personnel d adénome ou de CCR CCR < 60 ans au 1 er degré ou plusieurs apparentés avec CCR ou adénome avancé MICI Acromégalie

5 CCR: situations à risque très élevé Polypose adenomateuse familiale Syndrome de Lynch Polyposes hamartomateuses: Syndrome de Peutz-Jeghers Polypose juvénile

6 Des stratégies de dépistage et de surveillance adaptées aux situations Ages de démarrage: ans (PAF), 20 ans (MYH, Lynch), 15 ans (Polyposes Peutz-Jeghers et juvénile) Apres 8-10 ans d évolution (MICI) Rythmes: Annuel: PAF 1-2 ans: Lynch, polypose juvénile et Peutz- Jeghers 2 ans: MICI après 8-10 ans 3-5 ans: adénomes

7 Endoscopie: aspect techniques La sensibilité de la coloscopie n est pas de 100%! 6-12% d adénomes >1cm non détectés 4% de cancers non détectés (Bressler B. Gastroenterol 2004;127:452-) Importance de la préparation colique Temps de retrait : au moins 6 minutes (hors biopsies et polypectomies) (Simmons D. Alim Pharmacol Ther 2006;24:965-71) Augmente le nombre d adénomes détectés Résection: intérêt de la faire quand le polype est vu!

8 Endoscopie: aspect techniques Dépister et caractériser les lésions: Endoscopes hautes définition, duodénoscope (PAF) Chromo endoscopie: Indigo carmin (PAF, Lynch, MICI) Bleu de méthylène (MICI) Lugol (CEO), acide acétique / bleu de méthylène (EBO) Colorations virtuelles: NBI et MICI? Analyse du relief muqueux: Kudo, Eto Biopsies étagées multiples: EBO: 4 biopsies tous les 2 cm MICI: 2-5 biopsies tous les 10 cm Fiches SFED : diagnostic et surveillance de l EBO 2007/ Surveillance endoscopique des maladies inflammatoires chroniques de l intestin 2004 Fiches GEMNMAD 2012: conseils de prise en charge des maladies génétiques en gastroentérologie

9 Polypose adénomateuse familiale (APC) Coloscopie annuelle avec CE (indigo) à partir de ans si mutation identifiée Surveillance colique (après colectomie) : Anastomose iléo-rectale : Risque de cancer rectal = 23-37% à 20 ans Rectoscopie/an avec chromoendoscopie + biopsies Ablation de TOUS les polypes (mucosectomie, APC) Anastomose iléo-anale Muqueuse rectale 13-50% et cancer iléal Rectoscopie à 1 an puis tous les 2 ans + chromoendoscopie + biopsies +/- ablation des polypes prudente

10 Polypose adénomateuse familiale Surveillance duodénale : Risque d adénome = 100%, RR cancer = 300 Début = ans Endoscopie/an (vision axiale + latérale) + chromoendoscopie Biopsies systématiques papille + polypes>10mm Classification de Spiegelman Résection endoscopique des polypes>1cm si <IV Ampullectomie Mucosectomie APC Chirurgie (DPC) si stade IV ou cancer infiltrant

11 Polypose MYH Risque cumulé cancer colorectal 70-80% Surveillance : Forme biallélique : Début ans Coloscopie et Duodénoscopie/2 ans avec chromoendoscopie (annuelle si >50 polypes) Forme monoallélique : Début 25 ans Coloscopie + Duodénoscopie/5 ans avec chromoendoscopie Traitement prophylactique : Endoscopique : Résection de TOUS les polypes si <30 Ampullectomie (si DHG) Chirurgical : Colectomie sub-totale si >50 ou cancer Rectum conservé si <20 polypes, pas de DHG surveillance endoscopique

12 Syndrome de Peutz-Jeghers 42% cancer colorectal à 60 ans Surveillance : 8-16 ans : Vidéocapsule/2-3 ans Gastroscopie à partir de 10 ans Echographie testiculaire/2 ans 20 ans ans : Coloscopie + gastroscopie/2-3 ans Exérèse hamartomes>1cm Biopsies gastriques systématiques Laparotomie + traitement endoscopique du maximum de polypes >25 ans : Coloscopie + gastroscopie/2 ans polypectomie

13 Polypose juvénile Risque cancer digestif : Cumulé = 25% RR de cancer colorectal = 34,5 Surveillance : Début : enfance (symptomatique) ou 15 ans Gastroscopie + coloscopie Colon : <20 polypes polypectomie >20 polypes ou maladie incontrôlable colectomie Estomac : Biopsies multiples Chirurgie si biopsies +

14 Syndrome de Lynch Risque cumulé de cancer colorectal 40% Surveillance : Colon : Début : ans Coloscopie: 1 à 2 ans avec chromo endoscopie Estomac : Gastroscopie à 20 ans recherche + éradication HP

15 Caractéristiques des adénomes Nombre variables (1 à ) Lésions planes: épaisseur < 2 X muq. colique Fréquence du contingent villeux et DHG Association avec: Adénomes festonnés «serrated» (contingent hyperplasique et adénomateux) Polypes hyperplasiques (colon distal) Progression rapide vers le carcinome Polydorides AD. Am J Surg Pathol Rijcken FE. Gut Adenoma Infiltrating Lymphocyts? Liljegren A. J Clin Oncol. 2008

16 Fréquence des adénomes Prévalence des personnes ayant des polypes à la première coloscopie en fonction de l âge: 10.3% (Liljegren A. JCO 2008: 695 patients MMR - étude CAPP2) % P=0, ans

17 Antécédents d adénomes ou de CCR Recommandations françaises HAS 2004 Définition d un adénome avancé: Taille > 1cm, présence d un contingent villeux > 25%, présence de DHG ou d un CIS Adénomes en dysplasie de bas grade et avancés Rythme de surveillance Exérèse incomplète d un adénome en dysplasie de bas grade (cat 3) ou avancé de cat 4.1 et 4.2 Exérèse complète d un adénome avancé, ou d un nombre d adénome 3, ou d un adénome chez un patient ayant un ATCD familial de CCR Exérèse complète d un adénome non avancé et d un nombre d adénomes < 3, et absence d ATCD familial de CCR Contrôle à 3 mois Contrôle à 3 ans, puis 2 coloscopies espacées de 5 ans puis à 10 ans Contrôle à 5 ans, puis une coloscopie à 5 ans puis à 10 ans Adénomes transformés Exérèse incomplète d un adénome transformé de cat 4 Exérèse complète d un adénome transformé de cat 4 Exérèse d un adénome transformé de catégorie 5 sans colectomie complémentaire Contrôle à 3 mois puis à 3 ans Contrôle à 3 ans Contrôle à 3 mois puis à 3 ans

18 Antécédents personnel et familial de CCR Surveillance Début Rythme ATCD familial de CCR * un cas au 1er degré avant 60 ans * plusieurs cas au 1er degré, quel que soit l âge À partir de 45 ans ou 5 ans avant l âge du diagnostic du cas index À partir de 45 ans ou 5 ans avant l âge du diagnostic du cas index ATCD familial de CCR au 1er degré et découverte d un adénome non avancé Coloscopie de contrôle à 3 ans ATCD familial d adénome colique * au 1er degré avant 60 ans À partir de 45 ans ou 5 ans avant l âge du diagnostic du cas index Selon résultat de la première coloscopie ATCD personnel de CCR après chirurgie : * si coloscopie préopératoire incomplète ATCD personnel de CCR après chirurgie : * si coloscopie préopératoire complète Contrôle à 6 mois, puis à 2-3 ans puis à 5 ans Contrôle à 6 mois, puis à 2-3 ans puis à 5 ans

19 Maladies inflammatoires digestives Risque de cancer: A partir de 8-10 ans d évolution 2% à 10 ans, 8% à 20 ans, 18% à 30 ans (Eadens JA. Gut 1999;44:T163) Facteurs de risques: Pan colite (14,8) Association à une cholangite sclérosante ATCD familial de CCR Présence d une sténose

20 Quelles lésions dépister? Dysplasie en muqueuse plane (95%) En période de quiescence Lésions peu visibles: plages décolorées/érythémateuses/ anomalie des vaisseaux Double lecture anatomopathologique Deux stratégies: Biopsies randomisées: 2-5 biopsies tous les 10 cm (30-40 biopsies nécessaires) En pratique <10 biopsies (Eaden JA. GIE 2000;51:123-8) Biopsies ciblées: Chromo endoscopie : grade A (guidelines UK. Gut 2012;59:666-90) Coloration virtuelle: NBI - Performant mais non validé (Pellisé M. GIE 2011;74:840-8)

21 Lésions surélevées: DALMs (Dysplasia Associated Lesions or Masses) Plaques surélevées, nodulaires De tailles variables (5mm à plusieurs cm) Difficultés diagnostiques entre DALMs et Pseudo polypes inflammatoires «ALM»: Adenomas Like Masses Adénomes sporadiques Pas de critères endoscopique/histologiques précis permettant la distinction Rubin CE. Gastroenterology 1992;103:1611 Rubin PH. Gastroentology 1999;117:1295

22 Stratégies Recommandations SFED 2004: Coloscopie avec biopsies étagées tous les 3 ans entre 10 et 20 ans, tous les 2 ans entre 20 et 30 ans puis tous les ans Si DHG ou DALM: colectomie Cairns SR. Gut 2010 (UK): 3 niveaux de risques Risque Procédure Rythme Faible: Pan colite sans inflammation Colite gauche Intermédiaire : Pan colite avec inflammation modérée Atcd de CCR familial < 50ans Elevé: Inflammation sévère, sténose non opérée, CSP. CE avec biopsies ciblées Sinon: Biopsies étagées 5 ans 3 ans 1 an

23 Endobrachyœsophage et Cancer 6-12% d4ebo en France Prévalence de l ADK de l œsophage en augmentation Bénéfice du dépistage: individuel Conditions de surveillance: Apres 6 semaines d IPP double dose si œsophagite Chromo endoscopie «abondante»: intubation requise Biopsies étagées: 4 biopsies tous les 2 cm

24 Recommandations SFED 2007

25 Dépistage des lésions œsophagiennes associées aux cancers ORL : Cancers synchrones: Muto M, Gastrointest Endosc cas de nouveaux cancers ORL dépistage systématique par coloration au lugol: 14% de cancers de l œsophage associés Cancer métachrones : Petit T, Ann Oncol Suivi bisannuel par fibroscopie (sans lugol) de patients ayant eu un cancer ORL 1560 patients: 50 cancers de l œsophage (47 mois) 41% de décès liés au cancer de l oesophage

26 Conclusions Dépister et surveiller implique de connaitre: les situations à risques pour chaque patient L e s m o d a l i t é s r e q u i s e s d e s e x a m e n s endoscopiques (rythmes, techniques ) Collaboration avec les anatomopathologistes Contraintes importantes: Examens plus longs (chromo endoscopie, biopsies étagées) Examens operateur-dépendent Evolutivité et multiplicité des référentiels

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