Maladies inflammatoires de l intestin

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1 JEANNEY Marie et MAGNENET Pauline. Cours de lundi 30 de 10h30 à 12h Maladies inflammatoires de l intestin Maladie de Crohn (MC) et rectocolite hémorragique (RCH) Incidence 10/ (MC 6/RCH 4) ~ 3000 nouveaux cas/an ~ patients en France Tous âges concernés pic de fréquence ans pour la MC, ans pour la RCH Discrète prédominance féminine Evolution chronique, souvent par poussées entrecoupées de phases de rémission Pas de traitement médical curatif ; la chirurgie peut guérir la RCH, pas la maladie de Crohn Espérance de vie proche de celle de la population générale La majorité des malades ont une vie professionnelle et familiale normale. La MC et la RCH sont des maladies multifactorielles avec une modification de la flore bactérienne, une barrière intestinale modifiée avec des ulcérations, un système immunitaire perturbé par des mutations génétiques et une hypertrophie du système vasculaire (ce qui laisse supposer que d autres organes sont touchés) Etiopathogénie Prédisposition GENETIQUE : 10% des MICI ont un ou plusieurs autre cas dans leur famille Risque pour des jumeaux vrais : 25-50% Risque pour descendance d un couple malade : 30% Risque pour un enfant ayant un seul parent malade : 1-3% 2002 : identification du gène NOD2 (CARD15) dans la MC 2004 : identification de 2 nouveaux gènes OCTN, DLG5 Le TABAC «protège» de la RCH et aggrave la MC Maladie «DYSIMMUNITAIRE» Anticorps anti-polynucléaires neutrophiles (panca) dans 50-70% des RCH Anticorps antisaccharmyces cerivisiae (ASCA) dans 50% des MC Agent infectieux spécifique? Mycobactéries paratuberculosis? Yersinia? Listeria? Facteurs environnementaux : gradient Nord-Sud Ce qui n'est pas prouvé : Alimentation Facteurs psychologiques Pilule OP

2 Tableau A SAVOIR +++ Rq : granulomes épithélioïdes dans la tuberculose intestinale ce qui en fait un diagnostic différentiel de la MC Symptômes - signes digestifs o Toute diarrhée chronique doit faire évoquer une MICI o Point commun : troubles du transit RCH émissions glairosanglantes impérieuses, fréquentes diarrhée sanglante, constipation possible (rectite) coliques abdominales, tenesme Crohn Diarrhée (± sanglante) Douleur abdominale Anorexie, vomissements Signes occlusifs (Koenig, épisodes subocclusif ou occlusifs) Signes anaux (douleur, écoulement purulent, fissures, fistules, abcès) Signes hyperalgiques! - Signes généraux fièvre amaigrissement, dénutrition (du à une malabsorption)

3 anémie ferriprive syndrome inflammatoire - Signes extradigestifs Articulations Œil Peau/muqueuses Arthralgies périphériques Arthrites périphériques Sacro-iléite Pelvispondylite Uvéite Conjonctivite/kératite Aphtes Erythème noueux Pyoderma Sweet, dermatose neutrophilique «Métastases» cutanées Vascularites SAPHO 50%? 5% 4-20% 1-8% 5%?? 5% <5% Voies biliaires Cholangite sclérosante <5% Autres Pancréas, poumon, AHAI, PTI Rq : attention en cas de cholangite sclérosante, risque de cirrhose et CHC. Erythème noueux doit faire évoquer une MICI Diagnostics différentiels usuels Rectorragie= hémorroïdes er tumeurs rectales Douleurs abdo= TFI Diarrhées fébriles = diarrhées infectieuses Abdomen chirurgicaux = appendicite, sigmoïdite et occlusion Abcès anal = fistules banales Signes d alertes : - Durée > 1 mois - Amaigrissement - Sd inflammatoire (thrombocytose, VS, CRP) - Anémie - Masse abdo (doit faire penser à un abcès sous jacent) - ATCD familiaux de MICI - Signes périnéaux Diagnostic des MICI 1. Iléocoloscopie avec biopsies RCH - érythème, fragilité, saignement au contact

4 - ulcérations - pseudopolypes - lésions continues, homogènes du rectum vers les segments d amont Crohn -érythème - ulcérations - sténoses, fistules - pseudopolypes - lésions discontinues, hétérogènes, intervalles sains 2. Exploration de l'intestin grêle, du tractus digestif supérieur (endoscopie, transit baryté, TDM, IRM, vidéocapsule, échographie abdo) RCH : normal Crohn : - nodules - ulcérations - sténoses, fistules Complications des MICI 1. RCH - Poussée sévère : colite grave signes cliniques : évacuations sanglantes nombreuses fièvre douleurs intenses dénutrition anémie hypoalbuminémie CRP élevée dilatation colique (colectasie) : traitement par corticoides pendant 24h. si échec ttt chirurgical risque de perforation Urgence thérapeutique - cancer colorectal : 2. Crohn Risque augmente avec: - durée évolution - extension des lésions - cholangite sclérosante Risque diminue avec: - dérivés salicylés - surveillance (dysplasie) Sténoses Occlusions

5 Abcès abdominaux/fistules intestinales Atteintes anopérinéales Insuffisance intestinale Cancer intestinal Cutanées Urinaires Génitales Ulcérations Fistules/abcès Risque d incontinence Résections itératives Atteinte jéjuno-iléale étendue Côlon, grêle, anus Rq : il y a plus de risque de complications dans la MC que dans la RCH Traitement des MICI Traitement des poussées de RCH Poussée peu sévère 5-ASA oral et/ou rectal (suppositoires, lavements) Corticoïdes par voie rectale Poussée moyenne Prednisone mg/j Poussée sévère Corticoïdes IV Ciclosporine IV Colectomie si échec Les 5-ASA sont des dérivés 5-amino salicylés, ils sont libérés au niveau du colon en fonction du ph intestinal et agissent sur les bactéries coliques. Prévention des rechutes dans la RCH = traitement de fond Poussées espacées, peu sévères 5-ASA + intérêt en prévention du risque néoplasique Poussées fréquentes, ou sévères, corticodépendance Azathioprine ou 6-mercaptopurine (Imurel et Purinethol) Chirurgie si échec Traitement chirurgical : curateur mais à quel prix!!! - Atteinte complète : iléostomie définitive - Atteinte non complète : anastomose iléo rectale (le rectum est conservé donc conservation de la continence mais risques d infections, de sd rectal) ou anastomose iléo anale avec réservoir iléal. Traitement des poussées de maladie de Crohn

6 Poussée minime Antibiotiques (Ciprofloxacine, métronidazole) 5-ASA à forte dose (4g/j) Poussée modérée Budésonide 9 mg/j (Entocort), topographie ileocoliq d Prednisone mg/j Poussée sévère (ou échec des corticoïdes) Corticoïdes IV (1 mg/kg) Infliximab IV (5 mg/kg) Nutrition artificielle Chirurgie (compliquée car tout le TD est atteint) Prévention des rechutes dans la maladie de Crohn = traitement de fond Poussées espacées, peu sévères 5-ASA? Intérêt en prévention du risque néoplasique Arrêt du tabac Poussées fréquentes, ou sévères, corticodépendance Azathioprine ou 6-mercaptopurine Méthotrexate Infliximab (= anti TNF-Rémicade) Chirurgie Traitement de la maladie de Crohn Enfant (croissance) Nutrition artificielle Abcès/fistules Drainage chirurgical Antibiotiques Infliximab Sténoses (surtout au niveau de la valvule de Bauhin) Dilatation endoscopique Chirurgie (stricturoplastie, résection) Principes de traitement - poussées = corticoïdes - fond = immunomodulateur Les MICI sont des activations du système immunitaire : la MC surtout par activation de th2 et la RCH par activation de th1 et th2. ceci aboutissant à la production de TNFalpha. Le traitement est donc basé sur des immunomodulateurs tel que les anticorps monoclonaux anti TNFalpha. Ex de traitements : Infliximab en IV toutes les 8 semaines (risque d allergies car anticorps

7 EN RESUME = d origine murine) Adalimumab IM tous les 15 jours (peu d allergies car totalement humanisé).

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