Dossier 1. Dossier 2. Question n 1. Quelles ont vos. principa les hypothè ses diagnostiques à ce stade de l observation? Justifiez.

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1 Dossier Une femme de 68 ans présente une anémie par carence martiale. Elle n a aucun autre symptôme que ceux en rapport avec l anémie. Dans ses antécédents on retient une hystérectomie totale pour fibrome à 0 ans, une hypercholestérolémie, et un accident ischémique transitoire ans auparavant. Elle est traitée par Kardegic 7 mg/j et Tahor. Elle fait des infections urinaires fréquemment, un bilan rénal récent était normal (échographie, HLM normal, pas de protéinurie). Il y a mois, elle a été traitée pour une sciatique par du BiProfenid et tout est rentré dans l ordre en jours. Quels symptômes ou signes cliniques s intègrent dans le cadre du syndrome anémique? Que rechercher à l interrogatoire que la patiente ne vous aurait pas signalé spontanément? - Imaginez les résultats de la numération formule sanguine. Quel(s) examen(s) permet(tent) d affirmer qu il s agit une anémie par carence martiale? Quels sont vos hypothèses diagnostiques principales? - Quel (s) examens (s) complémentaire (s) proposez- vous en première intention? Dans l hypothèse où le bilan initial est négatif, que proposez- vous comme stratégie d exploration? Quelles pathologies rechercher? 6 Du point de vue digestif, que penser du traitement de la sciatique qui a été instauré? Dossier Madame P Joëlle, ans présente un ictère nu, c'est à dire sans autre signe clinique. Cet ictère est apparu progressivement au cours de ces derniers jours. L'interrogatoire ne révèle pas d'épisode douloureux abdominal ni d'épisode fébrile. Par contre depuis quelques jours la patiente est gênée par un prurit. Les urines sont foncées, les selles décolorées. L'examen clinique ne perçoit pas de masse suspecte ni aucune autre anomalie. Antécédent : - cholécystectomie il y a dix ans pour lithiase vésiculaire. - un épisode de paralysie faciale "a frigore" il y a cinq ans Pas d'antécédent familial notable. Aucune prise médicamenteuse Voici le bilan biologique : Hémogramme Hématies mm Hémoglobine,8 g/dl V.G.M. 9 µm Globules blancs mm Neutrophiles 8 % Eosinophile % Basophile 0, % Lymphocytes 0 % Monocytes, % Question n Question n Transaminases GP 6 ui/l Protides 78 g/l Quelles Albumine g/l ont vos Taux de prothrombine % principa les hypothè ses diagnostiques à ce stade de l observation? Justifiez Une échographie abdominale a montré une voie biliaire principale à mm et une dilatation des voies biliaires intra- hépatiques. Le pancréas est mal vu en raison d interposition gazeuses. Quels sont les examens complémentaires pouvant faire progresser votre démarche diagnostique? Qu en attendez vous? Question n Bilirubine totale (conjuguée 80 mmol/l - non conjuguée 8 mmol/l) Phosphatases alcalines Transaminases GO 8 µmol/l 80 ui/l 97 ui/l

2 Dans l hypothèse où vos examens mettent en évidence une masse de cm de la tête du pancréas, isolée, quel traitement proposez- vous? Question n Dans l hypothèse où les examens mettent en évidence une masse de. cm de la tête du pancréas en contact étroit avec les structures veineuses portes et mésentériques, quel traitement proposez- vous? Question n Dans l hypothèse où les examens mettent en évidence lésions nodulaires hépatiques de cm dans le foie droit et un épanchement intra- péritonéal, quel traitement proposez- vous. Question n 6 Quel est le pourcentage de patient en vie à ans en cas d adénocarcinome du pancréas? Dossier Une femme, âgée de 7 ans, consulte pour un trouble du transit évoluant depuis 6 mois : émission de à selles molles par h, exclusivement diurnes, sans douleur ni retentissement sur l état général. Elle n a aucun antécédent médico- chirurgical si ce n est deux fausse- couches spontanées. A l examen, l état général est conservé, l abdomen est météorisé. Le bilan sanguin est le suivant : Leucocytes 880/mm, avec formule normale ; hémoglobine 8. g/l ; VGM : 7 µ ; Plaquettes 0 G/l ; TP : % ; Facteur V 00%, Ferritine 6ng/ml; CRP mg/l. ) Quels sont les diagnostics différentiels de la diarrhée chronique? ) Citez les principaux mécanismes de diarrhée chronique? ) Interprétez le bilan biologique. ) Quel est le principal mécanisme mis en jeu dans cette observation? ) Quelle en est la cause la plus probable? 6) Comment affirmer ce diagnostic? 7) Citez trois maladies qui sont fréquemment associées à cette affection.

3 Dossier Un Homme de ans consulte pour "mal à l'estomac". Depuis une dizaine de jours il présente en cours d'après- midi des douleurs épigastriques à type de crampes assez régulières dans leur intensité, modérée ; elles surviennent vers 7 h et sont partiellement soulagées par les antiacides. Il est fatigué, s essouffle au moindre effort. Le transit est normal, il a des selles de couleur et de consistance normales. Il présente régulièrement des douleurs d estomac qu il soulage ponctuellement à l aide d antiacides. Antécédents : - appendicectomie à 8 ans - il y a environ cinq ans il aurait été traité pour une "gastrite" (pas d'explorations) - Il prend de temps en temps de l aspirine pour des céphalées. Examen : Pour une taille de,78 m il pèse 80 kg, son poids est stable. Il est pâle. L'examen clinique est normal. Il fume au moins un paquet de cigarettes par jour depuis son service militaire. Question Quels sont les syndromes décrits dans l'observation? Vous avez fait réaliser un bilan biologique dont voici les résultats : - hématies /mm - hémoglobine 6,8 g/dl - hématocrite 7 % - leucocytes 6 800/ mm - plaquettes / mm - glycémie, mmol/l - créatinine 78 µmol/l - bilirubine 9 µmol/l - CRP < mg/l Question A partir de ces premières données calculez le VGM. Comment interprétez- vous ces résultats? Quel(s) paramètre(s) supplémentaire(s) demanderiez- vous pour affiner le diagnostic? Question La fibroscopie a montré un ulcère bulbaire de 8 mm de diamètre, peu profond, à bords réguliers. L estomac est normal. Quels sont les causes possibles de cet ulcère (citez les arguments que vous retenez)? Expliquez brièvement la physiopathologie de l ulcère pour chacune de ces étiologies Question Le gastroentérologue vous indique qu il attend le résultat des biopsies effectuées pendant l endoscopie. Où ont- elles été réalisées? Dans quel but? Question Les biopsies sont «positives». Le patient a été transfusé. Quel traitement de l ulcère proposez- vous (rédigez l ordonnance)? Question 6 Comment s'assurer de l'efficacité de votre traitement? Question 7 En quoi votre stratégie thérapeutique serait différente s il s agissait d un ulcère gastrique?

4 Correction Dossier Quels symptômes ou signes cliniques s intègrent dans le cadre du syndrome anémique? Que rechercher à l interrogatoire que la patiente ne vous aurait pas signalé spontanément? pts Pâleur cutanée/muqueuse Asthénie Dyspnée d effort Céphalées Vertiges, acouphènes Selles noires (méléna) Présence de sang rouge dans les selles - Imaginez les résultats de la numération formule sanguine. Quel(s) examen(s) permet(tent) d affirmer qu il s agit une anémie par carence martiale? pts Anémie (Hb < 0g/dl) Microcytaire (VGM< 80m ) Plq N ou Thrombocytose (> /mm) Affirmer la carence martiale Ferritine < 0 mg/ml 7 - Quels sont vos hypothèses diagnostiques principales? 0 pts Compte tenu des ATCD, l origine est digestive - Ulcère gastroduodénal Aspirine et AINS Polypes/Cancer du colon Age, AINS et aspirine - Cancer gastrique Age, AINS et aspirine - Angiomes digestifs - Hernie hiatale 6 - Malabsorption (maladie coeliaque) - Quel (s) examens (s) complémentaire (s) proposez- vous en première intention? 0 pts Fibroscopie oeso- gastro- duodénale 8 + biopsies duodénales Coloscopie totale 0 (Discuter Possibilité de faire la coloscopie si FOGD normale) - Dans l hypothèse où le bilan initial est négatif, que proposez- vous comme stratégie d exploration? Quelles pathologies rechercher? pts (On peut refaire les explorations initiales) Il faut rechercher une pathologie de l intestin grêle entéroscanner entérosocopie par vidéocapsule Pathologies les plus fréquentes Les angiodysplasies du grêle Les ulcérations intestinales Les tumeurs du grêle (adénok, lymphomes) 6 - Du point de vue digestif, que penser du traitement de la sciatique qui a été instauré? pts La patiente aurait du bénéficier d une gastroprotection en raison de la prise d AINS Par des IPP demi dose Elle a des facteurs de risque Age > 6 ans Association à l aspirine Il n y a pas d AMM pour la gastroprotection avec l aspirine faible dose seule mais le risque est établi

5 Dossier Question n points Quelles ont vos principales hypothèses diagnostiques à ce stade de l observation? Justifiez C est un ictère cholestatique (selles décolorées et urines foncées, pas de cytolyse) Cancer du pancréas Ictère nu Pas d ATCD pancréatique (panc. Chronique, OH) Cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome) Idem Ampullome Idem Hépatopathie cholestatique (pas ou peu de cytolyse, pas de douleur) cirrhose biliaire primitive (), cholangite sclérosante () Lithiase du cholédoque (forme pseudo- tumorale) ATCD de cholécystectomie Kyste ou t bénigne du pancréas Rare, pas d ATCD particulier Question n 0 points Une échographie abdominale a montré une voie biliaire principale à mm et une dilatation des voies biliaires intra- hépatiques. Le pancréas est mal vu en raison d interposition gazeuses. Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaire(s) pouvant faire progresser votre démarche diagnostique? Qu en attendez- vous? TDM abdomino- pelvien avec injection 0 > un sd de masse > si tumeur, précise l extension régionale et à distance Echoendoscopie si TDM négatif > peut visualiser une petite tumeur isodense au TDM IRM pancréatique + cholangio IRM > peut visualiser une petite tumeur isodense au TDM > peut mieux apprécier une sténose de type cholangiocarcinome CA9-9 d'interprétation difficile en cas d'ictère Question n points Dans l hypothèse où vos examens mettent en évidence une masse de cm de la tête du pancréas, isolée, quel traitement proposez- vous? Duodénopancréatectomie céphalique Seul traitement curatif si cancer du pancréas Traitement adjuvant (rx+chimio) éventuellement Question n 0 points Dans l hypothèse où les examens mettent en évidence une masse de. cm de la tête du pancréas en contact étroit avec les structures veineuses portes et mésentériques, quel traitement proposez- vous? Tumeur localement avancée Ponction pancréas pour anapath (TDM ou echoendo) Drainage biliaire par prothèse (endoscopique ou transhépatique) Chimio- radiothérapie () néo- adjuvante () Réévaluation pour résécabilité dans un second temps Question n points Dans l hypothèse où les examens mettent en évidence lésions nodulaires hépatiques de cm dans le foie droit et un épanchement intra- péritonéal, quel traitement proposez- vous. Tumeur métastatique Situation palliative Ponction tumeurs hépatiques pour anapath (TDM ou echo) Drainage biliaire par prothèse (endoscopique ou transhépatique)

6 Chimiothérapie seule Traitement symptomatique () et nutritionnel () Question n 6 points Quel est le pourcentage de patient en vie à ans en cas d adénocarcinome du pancréas? % de survie à ans Dossier ) Quels sont les diagnostics différentiels de la diarrhée chronique? pts Incontinence fécale Fausse diarrhée sur constipation Syndrome rectal ) Citez les principaux mécanismes de diarrhée chronique? 0 pts Diarrhée lésionnelle (pathologie du recto- colon) (0 si pas mis) Mécanisme associé : entéropathie exsudative Diarrhée par malabsorption : Diarrhée sécrétoire Diarrhée motrice Diarrhée osmotique ) Interprétez le bilan biologique. pts Anémie Microcytaire Thrombocytose Sans syndrome inflammatoire Carence martiale ) Quel est le principal mécanisme de la diarrhée mis en jeu dans cette observation? Justifiez 8 pts Syndrome de malabsorption Car diarrhée chronique et Syndrome carenciel ) Quelle en est la cause la plus probable? pts Maladie cœliaque car Adulte jeune ATCD de fausse- couche Diarrhée chronique Syndrome carenciel 6) Comment affirmer ce diagnostic? 0 pts > Endoscopie oeso- gastro- duodénale Avec biopsies duodénales A la recherche d une atrophie villositaire Et d'une lymphocytose intra- épithéliale Les AC sont utiles pour le suivi mais n'affirment pas le diagnostic (faux négatifs) > La repousse villositaire après régime sans gluten 7) Citez trois maladies qui sont fréquemment associées à cette affection. pts Diabète de type Dermatite herpétiforme Pathologie thyroïdienne dysimmunitaire/mici/vitiligo/colite microscopique Total : 00 pts

7 Dossier Question - Les syndromes décrits dans l'observation points - Syndrome ulcéreux (douleurs épigastriques, crampes, postprandiales tardives, calmées par anti- acides, récurrentes, prise d aspirine) pts - Un syndrome anémique (pâleur, dyspnée d effort) pts Question points A partir de ces premières données calculez le VGM. Comment interprétez- vous ces résultats? Quel(s) paramètre(s) supplémentaire demanderiez- vous pour affirmer le diagnostic? - le VGM est obtenu en faisant le rapport Hte/nbre GR : 68 m pts - Il s agit d une anémie microcytaire probablement par carence martiale. La thrombocytose entre dans ce cadre. pts - Ferritinémie pts Question (0 pts) La fibroscopie a montré un ulcère bulbaire de 8 mm de diamètre, peu profond, à bords réguliers. L estomac est normal. Quels sont les causes possibles de cet ulcère (citez les arguments que vous retenez)? Expliquez brièvement la physiopathologie de l ulcère pour chacune de ces étiologies (0 pts) Causes de l ulcère (0 pts) - la prise d aspirine ou d AINS () - Une infection à Helicobacter pylori () - L association des deux. () Physiopathologie (0 pts) - en cas de prise d AINS, diminution des mécanismes de défense de la muqueuse gastro- duodénale par diminution de la synthèse des prostaglandines pts - en cas d infection à H pylori, gastrite antrale induisant un profil d hypersécrétion gastrique (hypergastrinémie) induisant les lésions au niveau de la muqueuse bulbaire pts Question ( pts) Le gastroentérologue vous indique qu il attend le résultat des biopsies effectuées pendant l endoscopie. Où ont- elles été réalisées? Dans quel but? Les biopsies doivent être réalisées dans l antre voire le fundus pts pour rechercher une infection à Helicobacter pylori pts Toute autre réponse 0 à la question Question ( points) Les biopsies sont «positives». Le patient a été transfusé. Quel traitement de l ulcère proposez- vous (rédigez l ordonnance)? Arrêt de l aspirine ( pt) Il faut un traitement d éradication de H.pylori seul pendant 7 jours (0 points) - Oméprazole 0 mg matin et soir - Amoxicilline g matin et soir - Clarithromycine 00 mg matin et soir Ce traitement suffit si le patient est asymptomatique au terme des 7 jours de traitement S il persiste des symptômes, semaines complémentaire d IPP simple dose pts Question 6 ( points) Comment s'assurer de l'efficacité de votre traitement? Régression des symptômes pts Test respiratoire à l urée marquée au C pts mois après la fin du traitement pt Pas d endoscopie de contrôle (0 à la question) car c est un ulcère bulbaire

8 Question 7 ( points) En quoi votre stratégie thérapeutique serait différente s il s agissait d un ulcère gastrique? - le traitement d éradication de 7 jours doit être dans tous les cas poursuivi par 6-8 semaines d IPP seul pts - un contrôle endoscopique (avec biopsies ++) est systématique pour tous les ulcères gastriques (risque de cancer) pts