LE SECTEUR DES SOINS DE SANTÉ ET LA LOGIQUE D INTÉGRATION EUROPÉENNE. Henri Lewalle ANMC Strasbourg 15 juin 2007

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1 LE SECTEUR DES SOINS DE SANTÉ ET LA LOGIQUE D INTÉGRATION EUROPÉENNE Henri Lewalle ANMC Strasbourg 15 juin

2 Les sources de droit LE TRAITÉ, les normes à force obligatoire et le «soft law» LA JURISPRUDENCE DE LA CJCE LES PROCÉDURES D INFRACTIONS LES INITIATIVES COMMUNAUTAIRES 2

3 LE TRAITÉ Quadruple principe de libre circulation des marchandises (art 23 à 31), des services (art 49 à 55), des personnes (art 39 à 42) et des capitaux -Santé : biens et services médicaux libre établissement (art 43 à 48) -Sécurité sociale : libre circulation des personnes (coordination : art 42) 3

4 Les règles de concurrence (art 81à 89) - entreprise - SIEG : art aides d Etat (87 à 89) Santé publique art 152 4

5 Article 152 Un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. L action de la Communauté, qui complète les politiques nationales, porte sur l amélioration de la santé publique et la prévention des maladies et des affections humaines et des causes de danger pour la santé humaine. Cette action comprend également la lutte contre les grands fléaux, en favorisant la recherche sur leurs causes, leur transmission et leur prévention ainsi que l information et l éducation en matière de santé. ( ) L action de la Communauté dans le domaine de la santé publique respecte pleinement les responsabilités des États membres en matière d organisation et de fourniture de services de santé et de soins médicaux. 5

6 CADRE DE RÉFÉRENCE de la Commission : LA JURISPRUDENCE CJCE 1984 : La santé est un service :arrêt Luisi Carbone : Application des principes du Traité Libre prestation de services et Libre circulation des biens médicaux (D&K Müller Fauré + Watts) accentuation de la mobilité des patients (VBK,Keller) 2004 : Activités économiques et non économiques (AOK, confirmation Poucet Pistre ) application ou non des dispositifs communautaires (règles de concurrence) 2004 : Aides d Etat (Altmarck( Altmarck) aides proportionnelles aux missions d intd intérêt généralg 6

7 LES MISES EN DEMEURE A L ENCONTRE DE L ÉTAT BELGE: 1 l agrément des petscan 2 le loi sur les mutualités 7

8 MISE EN DEMEURE 1: PROGRAMMATION PETSCAN DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE Loi maîtrise du budget des soins de santé : limitation du nombre de PETSCAN : 13 Plainte : la limitation = entrave à la libre circulation des dispositifs médicaux : Lettre administrative de la Commission questions à la Belgique : réponse r belge : Mise en demeure rejetant les arguments belges 8

9 Position de la Commission 2005 Le Petscan rentre dans le champ d application de la directive 93/42 relative à la mise sur le marché des dispositifs médicaux Les dispositions belges que la Commission conteste ne porte pas sur les caractéristiques des Petscan mais sur celles concernant la gestion du financement de la sécurité sociale Elles tombent sous le coup des articles 28 à 30 ART 28 : les restrictions quantitatives à l importation sont interdites ART 30 : des restrictions d importation sont justifiées si elles ne sont ni discriminatoires ni déguisées 9

10 Principaux arguments invoqués dans la réponse belge en 2005 La mesure de limitation vise à éviter une surconsommation des actes (politique de maîtrise des dépenses) et donc à préserver l équilibre financier du système de sécurité sociale (argument retenu par la CJCE dans l affaire K&D) Elle répond à des critères d organisation du système de santé (taille de la population, CHU, plateau technique) et pour des raisons de santé publique et de protection du patient 10

11 Rejet de l argumentation belge par la Commission en 2006 (1) La mesure de limitation de l implantation des petscan pour des raisons de maîtrise des dépenses (argument retenu par la CJCE) n est pas fondée compte tenu des gains réalisés par les diagnostics (réduction d actes chirurgicaux) et l ajustement des traitements que le pestcan permet. La Commission rejette ainsi l argument de justification retenu par la CJCE basé sur le maintien de l équilibre financier de la sécurité sociale. Pour la Commission, la protection des patients n est pas atteinte à travers deux modes différents de remboursement (petscan( agréé et petscan non agréé) laissant un différentiel supplémentaire de ~ 300 à charge du patient lorsqu il recourt à un petscan non agréé. 11

12 Rejet de l argumentation belge par la Commission en 2006 (2) La limitation du nombre (13) de petscan ne contribue pas à la protection de la santé publique. Au contraire, elle pourrait entrainer un effet négatif par une limitation de l accès aux soins. En conclusion, la Commission demande des arguments additionnels basés sur l art 30, les exigences impérieuses d intérêt général et la règle de la proportionnalité de la règlementation en rapport avec l objectif fixé. 12

13 QUESTIONS? Que contient réellement le contenu de l art 152 mentionnant la responsabilité des Etats d organiser et de gérer leur système de santé? Quel est le fondement des normes de planifications, de programmation et d agrément en vigueur dans chaque système de santé de l UE? Est-ce que la Commission dispose du pouvoir (compétence) d inviter un EM à appliquer des niveaux de remboursement légaux moins élevés et, en conséquence d ouvrir la porte aux assurances privées? La volonté déterminée de la Commission d instaurer un Marché intérieur sur base des seules règles du marché ne s oppose t elle pas aux autres objectifs de l Union européenne tels que : conserver et défendre le modèle social européen, atteindre un haut niveau de protection sociale et de santé, assurer et développer la cohésion sociale? 13

14 MISE EN DEMEURE 2 L activité complémentaire des mutualités A PROPOS DES MUTUALITÉS BELGES En Belgique, toutes les mutualités (5 organismes) exercent une double fonction : elles gèrent l assurance maladie obligatoire et organisent et gèrent des services complémentaires. L assurance maladie obligatoire comprend deux régimes : le régime général (salariés, fonctionnaires, étudiants, handicapés, etc) Le régime des indépendants (gros risques) qui est en voie d intégration dans le régime général et le sera définitivement le 1/1/

15 Les services complémentaires sont spécifiques à chaque mutualité et sont définis dans les statuts de chacun des organismes mutualistes. De manière générale, ils concernent le transport des malades, la convalescence, les soins à domicile etc En outre, les mutualités proposent à leurs membres des assurances facultatives pour les frais hospitaliers et l assurance petits risques aux travailleurs indépendants (expiration de ce dernier service le 31/12/2007 int intégration dans l assurance l maladie obligatoire) La loi du 06/08/1990 définit la personnalité juridique des mutualités, leurs missions (obligation de gérer l AO et des services complémentaires),, les agrée, précise leur champ d activités, leur mode de fonctionnement, l organe de contrôle (OCM) (le contrôle de la gestion de l AO relève de l INAMI). 15

16 Portée de la Mise en demeure Aussi bien la protection complémentaire obligatoire que facultative Exclusion du champ de l assurance maladie obligatoire L activité complémentaire entre en concurrence avec les compagnies d assurances privées Ne répond pas aux mêmes conditions La loi sur les mutualités n applique pas les directives assurances européennes La loi sur les mutualités doit être adaptée aux dispositions des directives assurances non-vie 16

17 PROCÉDURE Plainte Commission européenne : violation droit EU 2 4 mois pour formuler une réponse Classement sans suite ou avis motivé? Ouverture d une concertation avec l État membre Procédure devant la Cour européenne Arrêt = contraignant Amende éventuelle pour l État membre tant que l infraction perdure 17

18 L APPROCHE DE LA COMMISSION Séparation des activités mutualistes : non économiques (assurance maladie légale) économiques (assurances complémentaires) L assurance complémentaire mutualiste = assurance des risques de santé exclus de l assurance maladie légale Les mutualités peuvent proposer une assurance maladie complémentaire Mais des adaptations sont nécessaires pour respecter les directives européennes en matière d assurances 18

19 La mise en demeure liste des critères à respecter pour que la législation belge soit conforme à l application des directives assurances non-vie Adopter un statut juridique prévu dans les directives (SA, société d assurance mutuelle, société coopérative) Constituer un Fonds de garantie minimum Respecter les règles de solvabilité : marge financière suffisante et réserves techniques Impact consécutif respecter les autres normes contraignantes (directives) 19

20 RÉPONSE JUSTIFICATION DE L APPLICATION D UNE LEGISLATION SPÉCIFIQUE A LA MUTUALITÉ N INTÉGRANT PAS LES DIRECTIVES ASSURANCES 20

21 Rappel : l affaire Eurocross Concurrence déloyale La loi 6/8/1990 n est pas en conformité avec les directives assurances Réponse du Gouvernement belge : but et activités des mutualités limitées à la santé (cf. Cour d Arbitrage 1992) Défense de la logique mutualiste de gestion des services complémentaires Demande de la Commission de veiller au respect des limites définies par la loi CLASSEMENT SANS SUITE 1993 Renforcement de la législation mutualiste (art 43ter) 21

22 Principaux Arguments (1) SUBSIDIARITÉ Art 152 du Traité COHÉSION SOCIALE But essentiellement social Pallie l assurance maladie obligatoire INTÉRÊT GÉNÉRAL Loi 6/8/90: obligation de gérer g des services complémentaires mentaires Projet de loi 2007 sur l obligation l d affilier d les malades chroniques Équilibre financier de la sécurits curité sociale 22

23 Principaux Arguments (2) SPECIFICITÉ des services complémentaires mutuellistes : Mutualisation des risques Répartition Principes de l assurance maladie obligatoire : solidarité, non sélection des risques, pas de discrimination A mettre en évidence : les caractéristiques de l opérateur et pas la seule nature de l activité 23

24 Principaux Arguments (3) SPECIFICITÉ de l opérateur: société de personnes, valeurs défendues et mises en application (solidarité, non discrimination, pas de sélection ) sans but lucratif démocratie : élection des membres des instances (AG,CA) activités essentiellement non marchandes : gestionnaire de l assurance maladie obligatoire, services complémentaires développement de structures associatives et d aides bénévoles rôle historique 24

25 Principaux Arguments (4) PAS D ACTIVITÉ SUR LE MARCHÉ DE L ASSURANCE : services limités aux soins de santé PAS D ACTIVITÉ TRANSNATIONALE 25

26 ENJEUX Défendre et promouvoir le modèle mutualiste belge, sa spécificité et ses activités Assurer le maintien d un cadre juridique de régulation adapté Eviter la banalisation à travers l application des directives européennes et la transformation de nos organisations 26

27 Rejeter toute harmonisation basée sur la seule nature de l activité sans prendre en compte les caractéristiques de l opérateur Alimenter le débat sur la reconnaissance des activités mutuellistes comme des missions d intérêt général 27

28 Questionnement? Comment réguler un bien et service particulier pour garantir l accès de tous à des soins de qualité? Comment appliquer les règles du marché intérieur et soutenir le modèle social européen? 28

29 Communication 26 septembre 2006 Questions soulevées en ouverture de la Consultation clôturée le 31 janvier 2007 : Besoin d une législation européenne? Quelles sont les flous juridiques? Pour quels aspects faut-il une réglementation? Comment l Europe peut-elle elle soutenir les États membres? Quels instruments juridiques utiliser? 29

30 INSTRUMENTS? Réformer le traité : la santé a besoin d une base légale autre que la LPS intérêt général Intégration des services de santé dans l instrument sur les services sociaux d intérêt général Soins transfrontaliers : «remodernisation» du 1408 intégrant la jurisprudence 30

31 CONCERNANT LES MISES EN DEMEURE POUR PALLIER L INSÉCURITÉ JURIDIQUE, POURQUOI NE PAS INTRODUIRE UN MORATOIRE TANT QU UN INSTRUMENT DE RÉGULATION DANS LE DOMAINE DES SOINS DE SANTÉ N A PAS ÉTÉ ADOPTÉ? 31