Maladies et Grands Syndromes Arthropathies microcristallines (225) Pierre Lafforgue et Virginie Legré Juin 2005 (Mise à jour )

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1 Maladies et Grands Syndromes Arthropathies microcristallines (225) Pierre Lafforgue et Virginie Legré Juin 2005 (Mise à jour ) 1. Définition Les arthropathies micro cristallines sont le résultat de dépôt de microcristaux de trois types : cristaux d urate de sodium, responsables de la goutte cristaux de pyrophosphate de calcium, responsables de la chondrocalcinose cristaux d hydroxyapatite de calcium, responsables du rhumatisme apatitique ou à hydroxyapatite. Elles ont en commun une phase asymptomatique longue et très fréquente. La forme typique est la monoarhrite aiguë, dont le diagnostic différentiel est notamment l arthrite septique. Le traitement de la crise aiguë repose sur glace, AINS, antalgiques, corticoïdes et colchicine (goutte surtout). Le traitement de fond concerne surtout la goutte et répond à des règles précises. Les dépôts cristallins sont intra-articulaires dans la goutte et la chondrocalcinose, et extraarticulaires dans les tendons et les bourses séreuses dans le rhumatisme à hydroxyapatite, ce qui occasionne des tableaux cliniques différents. Les caractéristiques des trois grands types de rhumatismes à microcristaux sont résumées dans le tableau «Arthropathies cristallines» 3

2 Tableau 1 Arthropathies microcristallines GOUTTE CHONDROCALCINOSE Rh à HYDROXYAPATHITE CRISTAUX Urate de Sodium Pyrophosphate de Calcium Hydroxyapatite EPIDEMIOLOGIE Hommes noirs - avec l âge Obésité, alcool, alimentation MTP gros orteil ++ La plus fréquente ( avec l âge) Femme banale après 60 ans (10 %) Genou +++, poignet, épaule, FACTEURS ETIOLOGIQUES CLINIQUE Primitive : homme, hérédité Déficits enzimatiques HGPRT Secondaire : insuffisance rénale Médicaments (diurétiques+++), hémolyses, hémopathies, greffes, psoriasis étendus *Monoarthrites aiguës : crise aiguë goutte Gros orteil >genou, cheville Pas hanche ni épaule *Bursites, tenosynovites *Tophus (tardivement) *Arthropathie goutteuse, rein goutteux BIOLOGIE Hyperuricémie (>420 mol/l)+ inflammation 1/3 normale pendant les crises RADIOLOGIE PONCTION (si épanchement, + bactério) Normale Tardivement : destructions ostéoarticulaires Cytologie inflammatoire, pseudoseptique EVOLUTION Crises 2 à 10 jours récidives. Arthropathie chronique TRAITEMENT Test colchicine +++ hypouricémiants rachis Idiopathique, liée à l âge +++ Secondaire : rare, sujet jeune Hyperparathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémies, chirurgie genou. - Asymptomatique : le + souvent - Pseudogoutte (crise aiguë) - Pseudo-arthrose (+ sévère) - Pseudo PR (polyarthrite) - Destructrice, hémarthrose Normale ou inflammatoire Etiologie : PTH, sidérémie, Mg, Ca, Ph Caractéristiques : liseré calcique dessinant ménisques, cartilages Genous +++, bassin, poignets, épaule Cytologie mécanique ou inflammatoire (crise) Recherche CPPD (labo habitué) : en baguette, faiblement biréfringents Variable, Réponse+/- à colchicine AINS, corticoïdes ++ (IA ou PO) Fréquent : 3 % des adultes (épaule) Epaule ++ Facteurs favorisants : primitifs Périarthrite calcifiante épaule (épaule douloureuse aiguë) hanches poignets Normale ou inflammatoire Calcification arrondie tendon Disparaît après les crises +++ Inutile Régression en 1 à 3 jours Récidives Glace, AINS, corticoïdes (PO) ou IA 4

3 2. La Goutte 2.1. Introduction La goutte est la plus fréquente des arthropathies micro-cristallines. Elle résulte d un dépôt de cristaux d urate de sodium dans les articulations (crise aiguë de goutte) puis dans les parties molles (tophus) et le rein (néphropathie uratique). L origine de ces dépôts est une hyperuricémie par trouble du métabolisme des purines Epidémiologie hyperuricémie L hyperuricémie est définie comme le taux sanguin d acide urique au delà duquel il y a un risque significatif de crise de goutte. homme : uricémie > 420 µmol/l (70 mg/l). femme : uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l). Une hyperuricémie existe dans 2,5 à 5% de la population générale. Elle est plus fréquente chez : l homme le sujet âgé Les sujets de race noire. Seulement 10% des patients ayant une hyperuricémie évoluent vers une goutte Risque de goutte La goutte désigne l atteinte articulaire secondaire à l hyperuricémie. 80 % des hyperuricémies ne développent pas de goutte. Le risque de goutte augmente avec l intensité et l ancienneté de l hyperuricémie. La fréquence de la goutte est en augmentation (consommation des diurétiques accrue). Attention, l uricémie peut être normale au moment d une crise de goutte Physiopathologie de la goutte Mécanismes de l hyperuricémie équilibre entre synthèse et élimination de l acide urique Il existe un équilibre entre synthèse et élimination de l acide urique permettant la stabilité de l uricémie Synthèse de l acide urique L acide urique provient de la dégradation des purines (bases puriques : adénine, guanine, xanthine, hypoxanthine), par : purinosynthèse de Novo dans le foie : formation des nucléotides à partir du ribose-5- phosphate dégradation d acide nucléaire alimentaire dégradation d acide nucléaire cellulaire. 5

4 Elimination de l acide urique élimination rénale : 95% L acide urique est éliminé par filtration glomérulaire, puis réabsorption tubulaire proximale et sécrétion tubulaire distale. L uraturie normale avoisine 400 mg/24h. élimination intestinale : modérée Origines de l hyperuricémie Défaut d élimination rénale de l acide urique (85 % des cas de goutte) hypoexcrétion rénale le plus souvent insuffisance rénale, même modérée augmentation de la réabsorption tubulaire (diurétiques notamment) l alcool diminue l élimination rénale de l acide urique Hyperproduction d acide urique (15% des gouttes) excès d apports alimentaires, obésité lyse cellulaire (hémopathie, chimiothérapie, psoriasis étendu, ) déficits enzymatiques Mécanisme de la crise de goutte L irruption brutale de cristaux d urate de sodium dans l articulation (par rupture d un dépôt uratique ou par brusque élévation de l uricémie) provoque une arthrite aiguë. Les macrophages activés vont phagocyter les cristaux et synthétiser des cytokines, provoquant une réaction inflammatoire, avec recrutement de polynucléaires neutrophiles et de macrophages Etiologie des gouttes gouttes primitives goutte primitive idiopathique De loin la plus fréquente, Souvent familiale (transmission inconnue). Favorisée par l alimentation et l alcool. Mécanisme d hypoexcrétion rénale prédominant Association fréquente au syndrome métabolique (obésité, HTA, dyslipédémie, intolérance au glucose) Goutte primitive enzymatique : rare (3 à 5 % des cas) Déficit en HGPRT (hypoxantine guanine phosphoribosyl transferase) le plus classique. Déficit complet (syndrome de Lesch-Nyhan) ou partiel: maladie génétique récessive liée à l X, responsable d hyperuricémie précoce et de goutte souvent sévère. Déficit en G-6-Phosphatase (glycogénose hépatique). La recherche d anomalies enzymatiques est nécessaire lorsque la goutte survient chez un sujet jeune. 6

5 Hémopathies Néphropathie chronique Gouttes iatrogènes Goutte des transplantés Faculté de Médecine de Marseille gouttes secondaires 2.5. Aspects cliniques de la goutte la crise de goutte tableau typique Polyglobulie, splenomégalie myeloïde Leucémie myeloïde chronique Myelome, Lymphomes Chimiothérapies intensives Insuffisance rénale Polykystose rénale Diurétiques +++ (thiazides et diurétiques de l anse) Antituberculeux(pyrazinamide, ethambutol) Aspirine à faibles doses Ciclosporine (Neoral) Antirétroviraux, omeprazole (Mopral) Insuffisance rénale, ciclosporine, aspirine. homme d âge moyen avec surpoids arthrite aiguë de l articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (plus de 80% des cas), de début brutal facteurs déclenchants : traumatismes articulaires, efforts, excès alimentaires, ingestion d alcool, infarctus du myocarde, traitement par diurétiques, médicaments hypouricémiants sans couverture par COLCHICINE. douleurs inflammatoires extrêmement intenses, lancinantes, insomniantes, le patient ne supporte même pas le contact du drap. aspect très inflammatoire de la métatarso-phalangienne du gros orteil (aspect oedématié, rouge sombre, chaud, turgescent) une fièvre est possible Evolution régressive en moins d une semaine avec souvent desquamation locale de la peau. Test thérapeutique à la COLCHICINE : sédation en moins de 48 h = argument diagnostique. Confirmation du diagnostic : hyperuricémie supérieure à 420 mmol/l sur des dosages effectués trois jours consécutifs. (Attention, uricémie normale dans 1/3 des cas lors de la crise : la contrôler à distance dans ce cas). Forte élévation de la VS et CRP, hyperleucocytose La ponction articulaire n est pas effectuée dans le cas de la crise aiguë typique, du fait du caractère extrêmement douloureux de cette ponction Formes cliniques Accès aigu pseudophlegmoneux : douleur très intense, fièvre, simule une infection Crise atténuée (patient sous corticothérapie, immunosuppresseur, ou sous traitement hypouricémiant insuffisant). autres localisations articulaires : monoarthrite du genou ou de la cheville, de la main. L épaule, la hanche et le rachis sont le plus souvent épargnés. polyarthrite goutteuse pseudo PR mais plus aiguë, crise régressive en une semaine, sensibilité à la COLCHICINE. 7

6 Atteinte abarticulaire : ténosynovites (surtout aux poignets), tendinite achilléenne, bursites rétro-calcanéenne, rétro-olécranienne, pré-rotulienne. Goutte féminine : elle est rare avant la ménopause. o Elle doit faire suspecter la prise de diurétiques (parfois dissimulée). o la goutte féminine est plus insidieuse, volontiers polyarticulaire atteignant les mains, chez des patientes traitées par diurétiques. o La constitution de tophus est rapide, en particulier sur les mains. Ne pas confondre les tophus des doigts avec des nodules arthrosiques d Heberden. Goutte du sujet jeune : La survenue d une goutte avant l âge de 30 ans est très rare. Elle doit faire suspecter : o un déficit enzymatique en HGPRT chez l homme (maladie récessive liée à l X). Il se manifeste par des crises de goutte précoces, une lithiase urinaire, une insuffisance rénale chronique, et une déficience neurologique surtout dans les déficits complets. Un dosage de l activité de l HGPRT sanguin et sur biopsie cutanée permet le diagnostic, et un conseil génétique est nécessaire. o une néphropathie uratique familiale : il s agit d une hypoexcrétion urinaire d acide urique familiale (autosomique) avec hyperuricémie secondaire, atteignant l homme comme la femme jeune. Un traitement par allopurinol précoce empêche la constitution d une insuffisance rénale très sévère. Goutte des transplantés. Une hyperuricémie est très fréquente au décours des transplantations cardiaques, rénales et hépatiques, induisant une goutte sévère. Elle est favorisée par la coprescription de diurétiques et de ciclosporine. La goutte est polyarticulaire, rapidement accompagnée de tophus. Le traitement est rendu difficile par les interactions médicamenteuses Intérêt diagnostique +++ de l analyse du liquide articulaire dans ces formes atypiques : la mise en évidence dans le liquide synovial de micro-cristaux d urate de sodium permet d apporter la certitude du diagnostic de goutte. Cristaux d urates de sodium le plus souvent intra-cellulaires négativement biréfringents en lumière polarisée morphologie en aiguille Evolution de la goutte La goutte se manifeste par une récidive plus ou moins fréquente des crises microcristallines, atteignant initialement les membres inférieurs, puis pouvant s étendre ultérieurement aux membres supérieurs En l absence de traitement : Les accès deviennent de plus en plus fréquents, de plus en plus longs. Les cristaux d urate se déposent dans les tissus mous sous-cutanés (tophus),osseux (arthropathie chronique goutteuse), et dans le rein (néphropathie uratique). Ainsi se constitue la goutte chronique. 8

7 Goutte chronique Faculté de Médecine de Marseille Arthropathie chronique goutteuse Après quelques années émaillées par des crises aiguës de pseudogoutte, surviennent progressivement des douleurs chroniques de type mécanique avec des déformations en particulier au niveau des mains et des pieds. Les aspects radiologiques associent : Géodes ou encoches bien limitées, souvent en regard des tophus. (classique image en hallebarde) Appositions periostées en regard d érosions ostéophytose exubérante (aspect classique de pied hérissé goutteux de profil). Ils concernent surtout les petites articulations des mains et des pieds (MTP gros orteil+++) les tophus Il s agit de dépôts d acide urique sous-cutanés, d apparition tardive, sous forme de tuméfactions sous cutanées blanchâtres, dont le volume augmente au fil de l évolution de la maladie. Ces tophus sont durs, indolores, radiotransparents, et peuvent s ulcérer (contenu blanchâtre). Ils peuvent se surinfecter, surtout chez les terrains immuno-déprimés. L analyse histologique peut aider au diagnostic (présence massive de cristaux d acide urique). Localisations classiques : face d extension des articulations ( derrière l olécrane, prérotulien, face dorsale des doigts et orteils ). A ne pas confondre avec des nodules arthrosiques d Heberden ou des nodules rhumatoïdes. oreilles (pavillon uniquement) tendons (achille, extenseurs des doigts) néphropathie uratique Les dépôts d urate de sodium dans le rein conditionnent le pronostic de la goutte avec un risque d insuffisance rénale grave. L atteinte rénale est tardive sauf dans les déficits enzymatiques génétiques, et chez les transplantés : Lithiase rénale : elle survient lorsqu existe une hyperexcrétion rénale d acide urique. Le dépôt des cristaux est favorisé par un PH acide des urines, la déshydratation, et les traitements uricosuriques. Elle est asymptomatique ou se manifeste par des coliques néphrétiques bilatérales et récidivantes. La mise en évidence des calculs se fait par échographie (calculs radiotransparents), tamisage des urines avec recherche de cristaux d urates. Insuffisance rénale chronique (20% des cas) : Il s agit d une néphropathie interstitielle et tubulaire. Elle peut se révéler par une proteinurie, une leucocyturie, une hématurie. Elle est en règle irréversible, accompagnée d une hypertension artérielle, et fait toute la gravité de la maladie goutteuse Mortalité cardio-vasculaire L hyperuricémie (asymptomatique ou avec goutte) est souvent associée au syndrome métabolique. Plusieurs études de cohorte semblent la désigner comme un risque indépendant de mortalité cardiovasculaire. 9

8 2.6. Traitement de la goutte Faculté de Médecine de Marseille Il faut traiter l accès aigu, prévenir sa récidive, et éviter la constitution d une goutte chronique Traitement de la crise de goutte Il est basé sur la prescription le plus tôt possible de colchicine et/ou d anti-inflammatoires non stéroïdiens, le glaçage et la mise au repos de l articulation. Schéma «3.2.1 ou » La colchicine : prescription standard colchicine cp à 1 mg (ou colchimax 1mg qui contient des antidiarrhéiques) 3 mg : J1 en 3 prises puis 2 mg/j : J2 et J3, en 2 prises puis 1 mg/j : jusqu à guérison de la crise. En cas de diarrhée : associer un antidiarrhéique (type imodium), baisser la posologie, fractionner les prises toutes les 6 heures. L efficacité est habituellement spectaculaire en moins de 48 h. (test thérapeutique) En cas d insuffisance rénale, réduire la posologie initiale à 2 mg/jour Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Tous les AINS sont efficaces dans la crise de goutte, mais il faut éviter l aspirine (favorise l hyperuricémie à petites doses). Ils sont aussi efficaces mais moins spécifiques de la goutte que la colchicine. Respecter les C.I. et précautions d emploi Corticoïdes corticoïdes généraux : à éviter (efficacité rapide mais rebond de l inflammation à l arrêt, et risque de corticodépendance). infiltrations cortisoniques : très efficaces en cas de monoarthrite du genou répondant mal à la Colchicine ou aux AINS, après élimination préalable d une arthrite septique Glaçage articulaire et repos articulaire De mise dans tous les cas, permettant de soulager le patient et de raccourcir l évolution de la crise Traitement hypouricémiant Son but est de normaliser l hyperuricémie en dessous de 360µmol/l. (60 mg/l), afin d éviter les récidives Mesures diététiques Elles son insuffisantes mais sont importantes : une restriction calorique en cas d obésité suppression de l alcool éviction des aliments riches en purines et déclencheurs de crises (bière +++, viande, charcuterie, volailles, abats, fruits de mer.). 10

9 Diurèse alcaline : surtout dans les cas d hyperuraturie ou chez les patients traités par uricosuriques, pour prévenir les crises de lithiase urinaire : = eau de Vichy 1 à 2 litres par jour Traitement des facteurs de risque +++ Arrêter (ou remplacer) chaque fois que possible un médicament hyper uricémiant, notamment : diurétique thiazidique ou de l anse +++, ciclosporine, aspirine à faible dose Médicaments hypouricémiants Règles d utilisation : ne pas traiter les hyperuricémies isolées asymptomatiques (sauf hyperuricémie majeure au cours des chimiothérapies). traiter seulement les gouttes, avec accès microcristallins récidivants en règle, à partir du 3 ème épisode ou avec atteinte chronique (tophus, lithiase rénale ou insuffisance rénale) règles d utilisation stricte +++ pour éviter les crises aiguës de goutte initiales (liées aux mobilisations des dépôts d acide urique induites par la baisse de l uricémie ) +++ o commencer le trt 3 semaines après guérison de l accès goutteux o sous couvert de colchicine 1 mg/j (3 semaines au préalable et poursuivie au moins les 3 premiers mois, et jusqu'à disparition des éventuels tophus), à petite dose et augmenter progressivement les doses du traitement hypouricémiant Ne jamais arrêter le traitement qui est poursuivi à vie +++ (même en cas de crise de goutte) inhibiteurs de l uricosynthèse = Allopurinol (Zyloric, Xanturic, Allopurinol) Le plus utilisé, c est un inhibiteur de la xanthine-oxydase. Comprimés à 100, 200,300 mg. Début progressif : 100 mg/jour à augmenter par paliers de 10 jours jusqu à la dose (100 à 300mg) permettant de garder l uricémie en dessous de 360 mmol/l. effets indésirables rares mais graves (5 à 10% des cas) : éruption allergique grave (parfois syndrome de Lyell) aplasie médullaire hépatite néphropathie, en particulier chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux sous diurétiques (AMM de l allopurinol). Attention aux interactions médicamenteuses (penicillines A, antivitamines K, cytolytiques, ) Uricosuriques Un seul est disponible : le probénécide, (Benemide ), en prescription hospitalière uniquement, contre-indiqué en cas d hyperuraturie, d insuffisance rénale. Interactions médicamenteuses : méthotrexate, salicyles, héparine La benzbromarone (Desuric ) n est plus commercialisée mais peut être obtenue par dérogation en cas d impasse thérapeutique Uricolytiques = rasburicase (Fasturtec ) : uricase de synthèse qui a remplacé l uricosyme. o dégrade l acide urique en allantoïne (éliminée par le rein) o uniquement en secteur hospitalier, par voie IV, sur une courte durée 11

10 o Indication dans les hyperuricémies sévères et résistantes (goutte des transplantés, chimiothérapies). o Très onéreux Autres hyperuricémiants Le génofibrate (fénofibrate, lipanthyl ) : o effet uricosurique o effet propre à ce fibrate (ce n est pas un effet de classe) o intérêt en cas de dyslipidémie associée. Le losartan (cozaar ), antagoniste de l angiotensine 2 o effet uricosurique o propre à cette molécule o intérêt en cas d HTA Education du patient +++ Inculquer les grands principes : importance des mesures diététiques différences entre traitement de la crise (colichicine, AINS) et traitement de l hyperuricémie traitement hypouricémiant : A Vie Ne pas arrêter pour une crise ou s il n y en a plus, ou si l uricémie a baissé! importance de se prêter à un suivi En synthèse Traitement de la crise de goutte : précocité++ Repos + glaçage de l articulation Colchicine 1 mg (ou colchimax) : 1cp x 3 le premier jourains si intolérance) Puis 1 cp x 2 pendant 2 jour Puis 1 cp par jour (jusqu à sédation de la crise) Ne pas arrêter le traitement hypouricémiant en cours Traitement de l hyperuricémie (si > 2 crises goutte ou hyperuraturie++ ou goutte chronique) régime hypouricémiant, 1 à 2 l/j eau de vichy suppression des facteurs de risque (médicaments) Allopurinol : 1 cp 100mg/j pendant 10 jours o Puis 2 cp à 100mg/j pendant 10 jours o Puis 1 cp à 300mg/j à renouveler. Sans interruption o adapter les doses selon uricémie à maintenir < 360µmol/l, fonction rénale) Allopurinol contre-indiqué ou intolérance : fénofibrate, losartan, probénécide o début du traitement >3 semaines après la crise o association systématique à la colchicine 1mg/j prescrite lors de la crise, à poursuivre > 3 mois o surveillance biologique tous les 3 mois puis tous les 6 mois(nfs, uricémie, uraturie 24h, créatininémie, bilan hépatique) Education du patient

11 Cas particuliers Terrain cardiovasculaire o hyperlipidémie: intérêt du Fénofibrate o HTA : arrêt des diurétiques, intérêt du Losartan o Aspirine antiagrégante : voir si remplacement possible par autre antiagrégant Greffé : o Contre-indication absolue de l allopurinol avec traitement par azatioprine (Imurel ) : remplacer par un autre immuno-suppresseur. o Remplacer (si possible) cichosporine par un autre immuno-suppresseur Hyperuraturie et ou lithiase unique : o uricosuriques contre-indiqués (probécénide, fénofibrate, losartan) alcalinisation ++ Insuffisant rénal : attention ++ à la colchicine, AINS, allopurinol Hyperuricémie majeure par hémopathie : rasbori-case, hydratation. 3. La Chondrocalcinose Articulaire (CCA) Arthropathie métabolique liée au dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) Epidémiologie La chondrocalcinose est une affection du sujet âgé, chez qui elle est très fréquente, et le plus souvent asymptomatique. Une CCA radiologique est présente chez 10 à 15% des sujets entre 65 et 75 ans, et plus de 30% de la population au delà de 85 ans. Elle prédomine chez les femmes. Il existe des formes familiales. La CCA est souvent associée à une arthrose de la même articulation, qu elle favorise probablement Aspects cliniques La CCA peut se manifester de façon très variée : affection polymorphe La CCA latente : la plus fréquente La CCA est de découverte radiologique chez 20 à 30 % des patients, chez qui elle est asymptomatique. Les sites les plus souvent touchés sont les genoux (ménisques, cartilages) les poignets (ligament triangulaire du carpe), le bassin (symphyse pubienne). La découverte radiologique d une CCA est donc banale chez le sujet âgé, et ne doit pas faire conclure ipso facto que c est la cause des symptomes Pseudo-goutte (25 % des cas) mono ou oligo arthrite C est la forme typique de la CCA. Il s agit d une arthrite aiguë extrêmement inflammatoire, le plus souvent monoarticulaire, atteignant par ordre de fréquence, le genou, le poignet, les épaules, les chevilles, les métacarpo-phalangiennes. Parfois, il existe une oligo-arthrite. Le début de l arthrite est très brutal, et le tableau clinique intense, avec parfois un syndrome pseudo-infectieux (fièvre, frissons, polynucléose, VS très élevée), et un épanchement articulaire. Le diagnostic de présomption est établi par l existence d une CCA radiologique sur cette articulation ou en d autres sites (genoux, poignets++). 13

12 Diagnostics différentiels : crise de goutte, arthrite septique (intérêt++ du contexte, de la ponction. Le diagnostic de certitude est fait par la mise en évidence de cristaux dans le liquide synovial lors de la ponction articulaire Pseudo.PR Rarement (5% des cas), la CCA peut se manifester comme une polyarthrite bilatérale symétrique qui ressemble à une polyarthrite rhumatoïde, mais volontiers fébrile Il existe une inflammation biologique grave, une hyperleucocytose, non spécifiques. Le diagnostic est redressé par : la négativité de la sérologie rhumatoïde la découverte radiologique des liserés calciques de la CCA la mise en évidence des cristaux de PPCD intracellulaires dans le liquide articulaire qui est très inflammatoire Pseudo arthrosique C est la forme fréquente. Le tableau clinique est chronique, avec des arthralgies de type mécanique, parfois un épanchement articulaire où on peut trouver des cristaux de PPCD extracellulaires (mais non intracellulaires comme dans la pseudogoutte), et de type mécanique (moins de 1500 éléments). Les radiographies montrent le liseré calcique de CCA, et des signes radiologiques d arthrose (pincement, géodes souvent volumineuses,, ostéophytes, condensation). Quand le pincement radiologique arthrosique est évolué, le liseré calcique n est plus visible ( le chercher sur l articulation opposée ou sur d autres articulations). Certaines articulations sont atteintes avec prédilection par la CCA (inhabituelles dans l arthrose classique) : articulation scapho-trapézienne, poignets, chevilles, métacarpophalangiennes. Ces localisations arthrosiques inhabituelles orientent vers une CCA Les arthropathies destructrices de la CCA Une arthropathie destructrice rapide est évocatrice du diagnostic de CCA. Cliniquement, il s agit d une mono-oligo ou polyarthrite. Les grosses articulations sont préférentiellement touchées : genoux, épaules, hanche (Coxopathie destructrice rapide), puis les poignets, coudes et le rachis. L aspect radiologique est caractérisé par : une destruction radiologique rapide en quelques mois de l articulation (clichés successifs) la présence de macro géodes. Les liserés de chondrocalcinose. Lorsqu existe un épanchement, il s agit souvent d un hémarthrose. En cas d hydarthrose, des cristaux de PPCD doivent être recherchés. Le syndrome inflammatoire biologique est modéré, à la différence de la crise de pseudo goutte En synthèse la CCA est une découverte radiologique banale chez le sujet âgé le plus souvent asymptomatique forme typique : crise de pseudogoutte du genou, mimant une arthrite septique, avec nombreux cristaux de PPCD au sein d un liquide très inflammatoire 14

13 Forme fréquente : arthrose évolutive genoux et topographies évocatrices : scaphotrapézienne, MCP. Aspect mécanique du liquide articulaire. plus rarement polyarthrite, arthropathies destructrices rapides hanche, épaule macrogéodiques avec hémarthrose Etiologies (tableau) Formes primitives (idiopathiques) Elles représentent 90% des cas, affectant les sujets âgés avec une augmentation d incidence avec l âge jusqu à 30 % des cas après 80 ans Formes secondaires Une étiologie métabolique de la chondrocalcinose doit être recherchée surtout lorsqu elle affecte des sujets jeunes (moins de 60 ans) L hyperparathyroïdie 20 à 30% des patients avec hyperparathyroïdie ont une CCA radiologique. Cette CCA survient tardivement, étant liée à la durée d exposition à l hypercalcémie et à l hyperparathyroïdie. Le traitement de l hyperparathyroïdie, c est à dire, l ablation chirurgicale d un adénome le plus souvent, ne modifie en général pas l évolution propre de la CCA L hémochromatose Cette surcharge ferrique d origine génétique (mutation homozygote C282Y du gène HFE) s accompagne d une arthropathie dans près de la moitié des cas, avec chondrocalcinose radiologique. Les atteintes articulaires d hémochromatose avec CCA sont particulières par leur caractère destructeur, avec atteinte prédominante des mains (MCP, existence de géodes multiples ou volumineuses, et d une ostéophytose exubérante). Le traitement habituel de l hémochromatose (saignées) améliore peu l évolution de la chondrocalcinose et des arthropathies Hypomagnésémie Elle entraîne à la longue une accumulation des cristaux de PPCD par diminution de leur solubilité. Une CCA secondaire à une hypomagnésémie chronique se rencontre dans le syndrome de Gitelman (tubulopathie génétique associant hypomagnésémie, hypokaliémie, hypocalciurie). La supplémentation en magnésium a un effet spectaculaire en réduisant les crises, voire le liseré radiologique Hypophosphatasie Cet exceptionnel déficit congénital en phosphatases alcalines conduit à une accumulation des cristaux de PPCD Chondrocalcinose post-traumatique Le développement d une CCA mono-articulaire au décours lointain d un traumatisme de cette articulation est possible Formes familiales 15

14 Les dépôts de PPCD surviennent très précocement et de façon diffuse dans ces formes. Une mutation génique sur le bras court du chromosome 5 a été incriminée à l origine de chondrocalcinose familiale Bilan étiologique d une chondrocalcinose BILAN Recherche antécédent traumatique ou chirurgical Enquête familiale Calcémie, phosphorémie, (PTH si anomalie phosphocalcique) Phosphatases alcalines Sidérémie, ferritinémie, capacité de fixation de la sidérophiline Magnesémie, kaliémie, calciurie ETIOLOGIES CCA post traumatique (mono-articulaire) CCA Familiale hyperparathyroidie hypophosphatasie hémochromatose Hypomagnésémie ($ Gitelman) 3.5. Diagnostic positif de la CCA Polymorphisme clinique de la chondrocalcinose. Tableau typique : Crise micro cristalline aiguë de pseudo goutte. Formes pseudo arthrosiques, pseudo-pr, arthropathie destructrice. Une chondrocalcinose devra être suspectée devant tout tableau rhumatismal du sujet âgé. Le diagnostic repose sur deux arguments : Mise en évidence des calcifications radiologique typiques Liseré radio-opaque, linéaire, situé dans le cartilage donc à 1 2 mm de distance de l os sous chondral ou dans les fibrocartilages (ménisques dont le liseré calcique suit les contours, ligament triangulaire du carpe au poignet, symphyse pubienne). Plus rarement, les calcifications se situent au niveau du disque intervertébral. Ces images sont habituellement bilatérales et symétriques. Bilan radiologique de dépistage de la chondrocalcinose : Genoux face profil. Incidence défilés fémoro-patellaires 30 o (dépiste la chondrocalcinose dans plus de 90% des cas) Poignets, bassin, épaules. o Radiographie de l articulation atteinte. o Le scanner apporte peu d arguments supplémentaires o L IRM est peu performante dans le diagnostic de la CCA. Signes radiologiques évocateurs de CCA : Genou : Liseré de calcification des ménisques et des cartilages o empreinte fémorale sus-trochléenne (profil) o rotule crénelée serratique en sub-luxation externe (défilés) Poignet : calcification du ligament triangulaire du carpe o arthropathie scapho-trapézienne Bassin : calcification verticale de la symphyse pubienne 16

15 Figure 1 CCA radiologique genou Figure 2 CCA radiologique poignet Attention : Une chondrocalcinose radiographique est le plus souvent asymptomatique. Le liseré de chondrocalcinose peut être absent : soit incrustation calcique insuffisante, soit liseré lysé par la destruction du compartiment avec son cartilage Recherche des cristaux de PPCD dans le liquide articulaire La ponction articulaire d une articulation fluxionnaire du genou montre la présence de PPCD caractéristiques : Rectangulaires faiblement biréfringents en lumière polarisée. Dans la crise aiguë de pseudo goutte, le liquide est très inflammatoire et les cristaux sont nombreux surtout intracellulaires. Dans la forme chronique pseudo arthrosique, le liquide est mécanique (moins de 1500 éléments) et montre parfois quelques rares cristaux extracellulaires. La recherche de ces cristaux est délicate (doit se faire rapidement après le prélèvement, par un lecteur entraîné, avec un microscope optique à lumière polarisée). Analyse biologique. 17

16 3.6. Physiopathologie de la CCA Développement de la chondrocalcinose Les cristaux de CPPD se forment et se dissolvent au sein du cartilage : Ppi + Ca 2 + Formation Dissolution PAL (Mg ++ ) Cristaux CPPD Tableau 2 Les cristaux de CPPD s accumulent et se déposent en cas d excès de formation, ou d insuffisance de dissolution. Les facteurs favorisants sont : le vieillissement, (élévation des PPi ) Dans les chondrocalcinoses secondaires : o excès de calcium (hyperparathyroïdie) o carence en magnésium (Hypomagnésémie du $ de Gitelman) : le Mg++ est un cofacteur de la PAL o excès de fer (Hémochromatose) qui inhibe la PAL par compétition avec le magnésium. o Déficit en PAL (hypophosphatasies) Mécanismes de la crise articulaire La libération de microcristaux dans la cavité articulaire déclenche une inflammation synoviale, avec activation des polynucléaires et des macrophages aboutissant à la crise aiguë Traitement de la CCA Accès aigu : Anti-inflammatoires non stéroïdiens ; c est le traitement de référence, en tenant compte des contre-indications et précautions d emploi (sujets âgés) Corticoïdes : par voie générale (polyarthrite) ou bucale (monoathrite), très efficaces. Eliminer au préalable un sepsis. Colchicine suivant le même schéma que la goutte, mais moins efficace qu AINS et corticoïdes Prévention des crises Colchicine 1 mg/jour au long cours est parfois efficace. En réalité, il n existe pas de traitement de fond Formes destructrices rapides (coxopathie) Prothèses articulaires Traitement de la cause : 18

17 en cas de chondrocalcinose secondaire. Ablation d un adénome parathyroidien Saignées dans les hémochromatoses Magnésium dans le $ de Gitelman. Faculté de Médecine de Marseille 4. Le rhumatisme à hydroxyapatite Le rhumatisme apatitique correspond à des dépôts calciques périarticulaires de cristaux d hydroxyapatite ; on parle en général de tendinite calcifiante dans les formes localisées et de rhumatisme hydroxyapatite dans les formes multiples. Le dépôt d hydroxyapatite se constitue au sein d un tendon habituellement sain, et qui reste indemne sauf s il existe un conflit mécanique généré par le volume de la calcification Epidémiologie Les calcifications d hydroxyapatite sont d une grande fréquence : 5 à 15% de la population générale sont porteurs d une calcification de l épaule. La femme adulte est particulièrement touchée (3 à 4 fois plus que l homme). Augmentation de fréquence chez les dialysés (50% des cas), les diabétiques (25%), les insuffisants rénaux (15%) Tableau clinique Le plus souvent le rhumatisme apatitique est asymptomatique. La forme typique est la crise inflammatoire hyperalgique de l épaule Calcifications asymptomatiques Elles concernent essentiellement l épaule au niveau de la coiffe des rotateurs, et en particulier le tendon du sus-épineux. La calcification est bilatérale dans plus de la moitié des cas L épaule douloureuse aiguë Il s agit d une tendino-bursite et non d une arthrite proprement dite. Scapulalgie de début brutal, spontané, extrêmement intense, diurne et nocturne, avec impotence fonctionnelle totale. Les mouvements sont limités par la douleur. Il s y associe parfois une réaction générale pseudo septique avec fièvre et syndrome inflammatoire biologique (avec hyper leucocytose) Syndrome douloureux chronique Il s agit d une tendinopathie de la coiffe des rotateurs (le plus souvent le tendon du sus-épineux), par conflit sous acromial, cliniquement analogue à une tendinite commune Formes topographiques Après l épaule, les localisations les plus fréquentes sont : hanches (tendon du moyen fessier) doigts (en regard des interphalangiennes) coudes (en regard de l épicondyle ou de l épitrochlée) poignets Les atteintes rachidiennes sont plus rares 19

18 Nucléopathie calcifiante : calcifications discales pouvant déclencher des cervicalgies aiguës surtout chez l enfant. Elles sont le plus souvent asymptomatiques chez l adulte où elles peuvent toucher l ensemble du rachis. Calcifications de l apophyse odontoïde (syndrome de la dent couronnée) parfois responsable d un tableau douloureux aigu cervical haut Localisations multiples C est le rhumatisme à apatite, ou maladie des calcifications tendineuses multiples (plus de trois localisations calciques sont dépistées) Physiopathologie Mécanisme de la crise inflammatoire La crise est déclenchée par la libération locale de microcristaux d hydroxyapatite qui entraîne une inflammation péri articulaire en particulier lors de sa migration dans une bourse séreuse ou dans une gaine tendineuse avoisinante Origine des calcifications L origine de la précipitation intratendineuse de cristaux d hydroxyapatite, est inconnue. Exceptionnellement, il existe un trouble du métabolisme phosphocalcique (produit phosphocalcique élevé comme dans le cadre d une hyperparathyroïdie primitive moins de 1% des cas). Certaines formes de calcifications (Type C) pourraient être favorisées par la dégénérescence et l ischémie locale tendineuse qui favorise les dépôts calciques Le diagnostic est radiologique Aspect de calcification sur un site tendineux avec classification en trois types: Type A : calcifications homogènes, arrondies, souvent volumineuses. Type B : calcifications multiples, arrondies, souvent polylobées ou confluentes. Type C : calcifications fines, linéaires suivant le trajet du tendon. Dans ce cas là, il s agit en fait de la calcification secondaire d une tendinite dégénérative chronique. Devant une épaule douloureuse aigue, en faveur de l atteinte microcristalline : présence d une calcification tendineuse homogène (type A ou B). diminution de volume ou de densité de la calcification voire même disparition par comparaison à des radiographies antérieures : signe le plus fiable. moulage des contours d une bourse séreuse ou d une gaine tendineuse moulée par des dépôts calciques. Signes négatifs ++ : absence d autre signe d atteinte d atteinte articulaire (pas de pincement d interligne) ou osseuse. 20

19 Figure 3 Volumineuse calcification du sus-épineux : nette diminution après une crise aiguë 4.5. Diagnostic différentiel Sur le plan clinique Les calcifications étant souvent asymptomatiques, il convient d éliminer une autre pathologie avant de porter le diagnostic de crise microcristalline apatitique. devant une crise aiguë fébrile, il faut éliminer une arthrite septique+++. Le rhumatisme apatitique diffus, notamment lorsqu il atteint les doigts, peut simuler une PR. En cas de doute : Ponction articulaire : dans les calcifications apatitiques, le plus souvent il n y a pas d épanchement articulaire. En cas de bursite, la ponction peut ramener un liquide stérile sans cristaux. Répéter les radiographies Sur le plan radiologique Os surnuméraires, sésamoïdes des doigts et des pieds (en particulier si la calcification est très arrondies et homogènes). Ossifications intra ou périarticulaire. Liseré de chondrocalcinose (cristaux de pyrophosphate de calcium, qui suivent le contour des cartilages et des fibrocartilages), en fait bien différent Traitement des calcifications apatitiques Traitement de la crise aiguë Repos du membre atteint, glaçage, antalgiques (palier 3 si nécessaire), anti-inflammatoires ou corticothérapie générale brève (inférieure à une semaine) si échec. Une infiltration cortisonique (si possible radioguidée) peut aider à la régression de l inflammation. A l épaule, infiltration sous-acromiale. Avoir éliminé une arthrite septique! l évacuation de la calcification est indiquée en cas de persistance douloureuse, selon son stade radiologique et sa localisation. o Par fragmentation aspiration à l aiguille sous scopie o Par lithotritie (ondes de choc) en cours d évaluation. o Par exérèse chirurgicale ou arthroscopique (épaule) de la calcification plus ou moins acromioplastie dans les formes avec tendinopathie dégénérative du susépineux par conflit sous acromial. 21

20 Les calcifications asymptomatiques ne doivent pas être traitées Traitement de la crise aiguë Dans les formes multiples récidivantes, la colchicine peut être essayée à dose préventive (soit 1 mg/jour) (efficacité non démontrée). 22