EXAMEN A 4 ANS. Nom du Médecin Référent : LIEU : CAMSP SESSAD Crèche/halte-garderie. Orthophoniste. Orthoptiste. SAFEP Autre : Psychomotricien Autre

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1 EXAMEN A 4 ANS Nom du Médecin Référent : LIEU : Date de la visite Date de naissance AG SA. Age civil révolu mois. Changement d adresse En clair : Nouveau téléphone : ENVIRONNEMEN T- MODE DE VIE - SOCIALISATION Mode de garde Ecole, Classe PS MS Suivi libéral Accueil Spécialisé Parents Non scolarisé Orthophoniste CAMSP SESSAD Crèche/halte-garderie Orthoptiste CMP/CMPP IME Assistante maternelle A temps plein Kinésithérapeute SAFEP Autre : Garde à domicile A temps partiel Psychomotricien Autre Intégration Facile Psychologue Dossier MDPH Difficile Ergothérapeute proposé OUI NON Avec AVS Autre professionnel : fait OUI NON AEH OUI NON FAMILLE Nb d enfants vivant au foyer Rang Parents vivant en couple : Oui Non Niveau professionnel Activité professionnelle Bénéficie de la CMU Mère Père 1 Agriculteur 5 Employé 2 Artisan, commerçant ou chef d entreprise 6 Ouvrier 3 Cadre ou profession intellectuelle sup 7 N a jamais travaillé 4 Profession intermédiaire PATHOLOGIES DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION Hospitalisation(s), Nb, Motifs : Pathologies respiratoires (en clair) : Traitements : Convulsions/ épilepsie Traitement : Autres pathologies (en clair) : Mère Père 1 Actif 5 Chômeur 2 Retraité 6 Elève, étudiant en formation 3 Au foyer 7 Autre inactif 4 Congé parental OUI NON ALIMENTATION ORALITE tout est normal Commentaires alimentation Mange seul(e) Utilise les couverts Boit au verre Accepte morceaux 0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles 1 2 Difficultés moyennes (ex: pas de morceaux, ne mange pas seul) implication particulière/parents Difficultés +++ quotidiennes (refus, fausse-route, gastrostomie) avec retentissement familial SOMMEIL tout est normal Commentaires sommeil 0 Dort dans sa chambre 2 Dans chambre des parents 2 Dans le lit des parents 0 Endormissement seul facile 0 Siestes Réveils nocturnes COMPORTEMENT SOCIABILITE AUTONOMIE 0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles Difficultés moyennes (endormissement difficile, 1 réveils nocturnes) implication particulière/parents 2 Difficultés importantes régulières qui retentissent sur la vie familiale Séparation mère-enfant : Facile Difficile Tempérament : Adapté Calme Agité, turbulent Inhibé Coléreux Opposant Inquiet S intéresse aux autres enfants Peut jouer seul Pointe du doigt Se déshabille seul Attention conjointe Se brosse les dents seul Imite les gestes, les grimaces Propreté diurne Répond à son prénom Propreté nocturne Regarde l objet montré du doigt tout va bien Nom : Prénom : 4 ans GLR 1

2 FONCTION AUDITIVE tout est normal FONCTION VISUELLE tout est normal Déficit modéré ou douteux Droit Gauche Surdité confirmée Droite Gauche Prise en charge ORL Suivi par structure spécialisée en audition Appareillage, lequel? Prise en charge par OPH Prise en charge par orthoptiste Suivi par structure spécialisée en basse vision Strabisme Amblyopie Troubles de la réfraction Port de lunettes ou lentilles MOTRICITE GLOBALE/COORDINATION tout acquis Non Acquis acquis Court avec aisance Marche sur une ligne Saute pieds joints Saute à cloche-pied Appui unipodal quelques secondes Monte et descend escaliers en alternant Passe couché debout sans appui Pédale sur le tricycle Lance la balle Attrape la balle au bond Marche sans aide à I I mois d âge réel Marche normale sans limitation Marche anormale Sur la pointe des pieds Autre anomalie de la marche Sinon Marche avec une aide technique Fauteuil roulant Aucun déplacement Appareillage en clair : COGNITIF/GRAPHISME/MOTRICITE FINE tout acquis Non Acquis acquis Tient le crayon entre le pouce et l index Reproduit le cercle fermé Reproduit le carré Reproduit la croix Reproduit une échelle Dessine le bonhomme têtard Plie la feuille en 2 (démonstration) Découpe avec les ciseaux selon une droite Construit un pont de 5 cubes Construit une tour de 9-10 cubes Dévisse le bouchon Revisse le bouchon Encastre les formes, puzzle aisément SCORE «Acquis» I I/13 Dominance manuelle Droite PRAXIES IDEOMOTRICES Imitation de gestes en face à face Gauche tout acquis Paumes des mains OUI Poings fermés OUI PARALYSIE CEREBRALE Topographie Symptôme Hémiplégie Diplégie Quadriplégie Spasticité Dyskinésie Ataxie Hypotonie de l axe NON Alternances des poings fermés ouverts OUI PRAXIES FACIALES Tire la langue Claque la langue Ferme les yeux Gonfle les joues Fait le bisou tout acquis Alternance bras vertical et bras horizontal OUI SCORE : nombre «OUI» I I/4 SCORE COGNITIF (graphisme, motricité fine, praxies idéomotrices) Score total = + = I I/17 Nom : Prénom : 4 ans GLR 2

3 OUI NON LANGAGE COMMUNICATION Connaît son prénom, son âge, son sexe Utilise le «je» Connaît au moins 5 couleurs A le sens de la temporalité (hier, demain, matin, soir) Montre le trait le + long, le + petit Connaît les contraires (petit/grand ) Bonne articulation des mots ERTL4 E1 (7 nains et 7 petits indiens) Atchoum/Timide/Prof/Joyeux/Simplet/Grincheux/Dormeur Yéroi/Gontra/Dimanko/Zulseu/Otrudiré/Favikère/Meunulivou Répète les «messages» sans difficulté ERTL4 E2 - Il fait froid j ai bien sommeil - Mariette aime bien jouer avec les petits chatons - Nous allons acheter des caramels pour Arthur Connaît les notions spatiales DEDANS, A CÔTE, DEVANT, DERRIERE, DESSOUS (petit chien ERTL4) Exprime une action sur l image de la toilette (phrases complexes, pronom, articles) ERTL4 E4 Exprime ses sentiments, désirs, difficultés Joue à faire semblant SCORE : nombre de «OUI» I I/12 Commentaires langage/communication bilinguisme Poids : g Taille : cm PC :, cm IMC P(kg)/ T 2 (m 2 ) : Tension Artérielle : Comportement de l enfant lors de l examen Participe volontiers Participe peu S oppose Questionnaire ASQ48 mois ou IDE Complété Non complété. Pourquoi? Commentaires ASQ donnés aux parents Questionnaire SDQ 4 ans Score total des difficultés : 0 Normal [0-13] 1 Etat Limite [14-16] 2 Anormal [17-40] Score troubles émotionnels : 0 Normal [0-3] 1 Etat Limite [4] 2 Anormal [5-10] Score troubles comportementaux : 0 Normal [0-2] 1 Etat Limite [3] 2 Anormal [4-10] Score d hyperactivité : 0 Normal [0-5] 1 Etat Limite [6] 2 Anormal [7-10] Score troubles relationnels : 0 Normal [0-2] 1 Etat Limite [3] 2 Anormal [4-10] Score prosocial : 0 Normal [6-10] 1 Etat Limite [5] 2 Anormal [0-4] Vécu familial Score : Appréciation générale des parents concernant la qualité de vie familiale à la suite de problèmes éventuels de leur enfant 0 Pas de répercussion sur la vie familiale 1 Contrainte modérée ayant peu d impact sur la vie familiale 2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact notable sur la famille 3 Impact très lourd ayant totalement bouleversé la famille Nom : Prénom : 4 ans GLR 3

4 SYNTHESE DE LA CONSULTATION DE 4 ANS 0 L enfant va bien, pas de difficulté de développement, pas d inquiétude 1 L examen met en évidence des anomalies, des difficultés de développement (tableau ci-dessous) MOTRICITE GLOBALE COORDINATION 0 Pas de trouble 1 Anomalies suspectées 2 Anomalies certaines Trouble de la coordination Paralysie cérébrale Retentissement fonctionnel Niveau GMFCS I I Niveau 1 : Marche à l intérieur et à l extérieur, monte les escaliers sans imitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination Niveau 2 : Marche à l intérieur et à l extérieur, monte un escalier en s aidant d une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités. Niveau 3 : La marche à l intérieur et à l extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s aidant d une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un transport aidé. Niveau 4 : Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l intérieur et à l extérieur pour les parcours connus. Niveau 5 : Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides, les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu en fauteuil électrique 0 Pas de trouble (Score >11) ASPECT COGNITIF GRAPHISME MOTRICITE FINE PRAXIES SCORE = I I/17 1 Anomalies suspectées ou légères sans retentissement à l école (Score [8-11]) Réévaluer avant 5 ans 2 Anomalies certaines avec retentissement à l école (Score<8) Proposer un bilan psychomoteur FONCTIONS SENSORIELLES Anomalies visuelles NON Légères (lunettes et suivi OPH) Droite Gauche Sévères (structure spécialisée basse vision) LANGAGE SCORE = I I/12 DOMAINE PSYCHOLOGIQUE (Relation, comportement, TED ) DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE ORIENTATION A L ISSUE DE L EXAMEN DE 4 ANS PRISE EN CHARGE PAR Kinésithérapeute Orthophoniste Psychomotricien Orthoptiste Ergothérapeute Psychologue Autre : Anomalies auditives NON Légères (suivi ORL) Droite Gauche Sévères (appareillage auditif) 0 Pas de trouble (Score > 7 ou ASQ comm>42) 1 Anomalies légères /suivi orthophonique sans répercussion sur la communication (Score [6-7] ou ASQ comm. [31-42]) Réévaluer avant 5 ans 2 Anomalies sévères /suivi orthophonique avec répercussion sur la communication (Score <6 ou ASQ comm. <31) faire bilan de langage 0 Pas de trouble 1 Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne 2 Anomalies sévères (troubles psy./anomalies au M-CHAT ou SDQ entre[17-40]) Consultation pédopsychiatrique ou évaluation au CRA 0 Pas de trouble 1 Anomalie suspectée ou certaine sans retentissement sur la vie quotidienne 2 Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne En clair : CONSULTATION DE RECOURS CAMSP Neuropédiatre Médecin MPR Pédopsychiatre OPH ORL Autre : Coordonnées des professionnels intervenants dans la prise en charge, des spécialistes des Cs de recours Nom Tél, lieu d exercice Ville NON Nom et ville du médecin Traitant Prochain examen de suivi à réaliser à 5 ans Nom : Prénom : 4 ans GLR 4

5 Examen 4 ans (d après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014

6 Examen 4 ans (d après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014