Nom de l association APE... Attention : Retrait des dossiers à compter du 02/11/2015 Et dépôt avant le 01/12/2015 délai de rigueur

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1 t Nom de l association.... Sigle Numéro SIRET Si existant (14 chiffres) APE... Si existant MAIRIE DE CARCASSONNE Dossier Demande de subvention 2016 Dossier à renvoyer à : Service des FINANCES Division subventions aux associations 32, rue Aimé RAMOND CARCASSONNE CEDEX 9 Attention : Retrait des dossiers à compter du 02/11/2015 Et dépôt avant le 01/12/2015 délai de rigueur IMPORTANT: Les subventions seront octroyées pour une année civile (du premier janvier au 31 décembre). La subvention doit être utilisée pour l objet social. Elle n est pas cessible. Toute modification des informations concernant votre association en cours d année doit être signalée (RIB composition du bureau). Dans l hypothèse où votre compte de résultat 2015 définitif ne sera pas joint dans le dossier, Il est impératif que vous l envoyiez par courrier au Service des Finances Division subventions Aux associations dans les plus brefs délais après son approbation. 1

2 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Récépissé de déclaration en préfecture (si première demande ou pour toute modification) Statuts de l association RIB à jour de l association Dernier procèsverbal de l assemblée générale dans laquelle figure l approbation des comptes Rapport d activité Déclaration sur l honneur d être en conformité avec les règles fiscales et sociales (fiche 9) Comptes arrêtés de l exercice précédent faisant, le cas échéant, l objet d une certification par un commissaire aux comptes (fiche 5 complétée, le cas échéant, d autres documents) Budget de l exercice en cours ou à venir (fiche 6 complétée, le cas échéant, d autres documents) Pour les subventions exceptionnelles, budget de la manifestation exceptionnelle. (Fiches 4 et 7 complétées, le cas échéant, d autres documents) Compte rendu final après réalisation de la manifestation (financier et d activité) Dossier complété 2

3 Fiche 1 Présentation de l'association Àremplir obligatoirement Nom de l association : Sigle de l association : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Mail : Adresse postale (si différente)... Code postal : Site internet : Commune : Représentant légal : Nom : Qualité : Mail : Prénom : Téléphone : Responsable du suivi de la demande : Nom : Qualité : Mail : Prénom : Téléphone : Composition du bureau de l Association. Indiquer les adresses et les numéros de téléphone : President : Secrétaire : Trésorier : Directeur/Responsable : 3

4 Fiche 2 Fonctionnement de l'association À remplir obligatoirement Objet social tel qu il est mentionné dans la publication au Journal Officiel Description des activités courantes Nombre de bénévoles :... Nombre d adhérents : Nombre de carcassonnais : Prix des cotisations : Nombre de salariés (préciser la durée du travail) : Type de public concerné par votre activité : Tout public Jeune public Adulte Senior Publics spécifiques (merci de préciser, public en difficulté, empêché ou hospitalisé) :.. Facultatif pour une demande de subvention inférieure à Votre association possèdetelle un agrément administratif? oui Type d agrément Attribué par En date du : non Votre association esttelle suivie par un commissaire aux comptes? oui non Votre association est elle membre d autres associations ou d organismes publics? Si oui précisez... oui non D autres associations ou personnes morales sont elles membres de votre association? Si oui précisez... oui non 4

5 Fiche 3 Demande de subvention de fonctionnement (À remplir obligatoirement si vous souhaitez être soutenu pour le fonctionnement courant de votre association) Présentations des axes de travail qui seront développés au cours de l année : Objectifs attendus : Intérêt de l action pour la ville : Subventions d autres organismes publics sollicités et/ou obtenus Public(s) visé(s) localisation des actions et nombre prévisionnel de bénéficiaires : 5

6 Fiche 4 Demande de subvention pour une action spécifique À remplir uniquement dans le cadre d une demande exceptionnelle Nom de l action n. Merci de remplir une fiche obligatoirement pour chacune des actions spécifiques pour laquelle vous demandez une subvention de la Ville de Carcassonne. Présentation du contenu l action et de ses objectifs/ (Joindre tout document précisant dans le détail ces points) Tout public Jeune public Adulte Senior Publics spécifiques (merci de préciser, public en difficulté, empêché ou hospitalisé) : Nombre approximatif de bénéficiaires Date de réalisation de votre action : Lieu de diffusion de votre action :. Observations sur le budget et le déroulement de l action : (Joindre le budget spécifique). 6

7 Fiche 5 Compte de résultat 2015 À remplir obligatoirement Ne pas indiquer les centimes d euros. CHARGES Montant PRODUITS Montant 1 60 Achats 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d entretien et de petit équipement Autres fournitures Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 Services extérieurs 74 Subventions d exploitation Soustraitance générale Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 62 Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes État : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) Département(s) Commune(s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64 Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante Dont cotisations 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) DES CHARGES 86 Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 78 Reprises sur amortissements et provisions 79 Transfert de charges DES PRODUITS 87 Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Sommes disponibles à la clôture de l exercice sur livrets Certifié exact et sincère, Carcassonne le Le Président Le Trésorier 7

8 Ne pas indiquer les centimes d'euros. CHARGES Montant PRODUITS Montant 1 60 Achats 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d entretien et de petit équipement Autres fournitures Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 Services extérieurs 74 Subventions d exploitation Soustraitance générale Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 62 Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes État : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) Département(s) Commune(s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64 Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante Dont cotisations 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) DES CHARGES 86 Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Fiche 6 Budget prévisionnel de l association 2016 au titre du fonctionnement A remplir obligatoirement 78 Reprises sur amortissements et provisions 79 Transfert de charges DES PRODUITS 87 Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature L association sollicite une subvention d'un montant total

9 Ne pas indiquer les centimes d'euros. CHARGES Montant PRODUITS Montant 1 60 Achats 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d entretien et de petit équipement Autres fournitures Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 Services extérieurs 74 Subventions d exploitation Soustraitance générale Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 62 Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes État : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) Département(s) Commune(s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64 Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante Dont cotisations 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) DES CHARGES 86 Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Fiche 7 Budget prévisionnel de l association 2016 pour une action spécifique A remplir obligatoirement 78 Reprises sur amortissements et provisions 79 Transfert de charges DES PRODUITS 87 Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature L association sollicite une subvention d'un montant total 9

10 $ Fiche 8 Aides indirectes À remplir obligatoirement Votre association estelle hébergée par la ville de Carcassonne? oui non Si oui, merci de préciser quels sont les locaux et la fréquence d utilisation et si c est à titre gratuit. Votre association assume telle les dépenses suivantes? Chauffage oui non Eau oui non Électricité oui non Entretien/Ménage oui non Quelles prestations sollicitezvous de la ville? (À préciser pour la totalité de l année, aucune autre aide ne pourra être sollicitée ultérieurement.) Indiquez les dates demandées ainsi que l intitulé de la manifestation Indiquer les moyens précis : Support de communication : Prêt de matériel : Intervention des Services techniques de la ville : Autres moyens, précisez 10

11 Fiche 9 Attestation sur l'honneur A remplir obligatoirement Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiales ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Le signataire doit obligatoirement être un représentant légal de l association. Je soussigné(e) Représentant(e) légal(e) de l'association.. Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements afférants ; Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; Demande une subvention de fonctionnement Pour action(s) spécifique(s)..... Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte bancaire de l association dont je vous joins le Relevé d Identité Bancaire. Pour les subventions dont le montant est égal ou supérieur à , je déclare avoir connaissance de l obligation pour l association de conclure une convention avec la Ville de Carcassonne. Signature : 11

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