DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Dossier à retourner avant le 30 novembre 2018 I Un dossier à remplir Ce formulaire doit être totalement renseigné et signé par le représentant légal de l organisme. Vous pouvez obtenir le dossier de demande en le téléchargeant sur le site de la Chambre de Commerce et d Industrie Toulouse Haute-Garonne. II Les pièces à joindre au dossier Le dossier devra être impérativement accompagné des pièces suivantes : Budget prévisionnel de l exercice en cours, daté et signé par le représentant légal, Les derniers comptes annuels approuvés (bilan, compte de résultat et annexe), Le dernier rapport d activité. En cas de première demande, ou si ces documents ont fait l objet d une modification depuis la précédente demande : Copie des statuts à jour datés et signés par le Président, Copie du récépissé de déclaration à la Préfecture pour les associations ou extrait K-bis de moins de 6 mois pour les organismes immatriculés au RCS, Relevé d identité bancaire ou postal de l organisme. III A qui renvoyer le dossier? Par voie postale : Ou par mail : Chambre de Commerce et d Industrie de Toulouse Service Finances-Gestion 2 rue Alsace-Lorraine B.P TOULOUSE CEDEX 6 m.saillant@toulouse.cci.fr Attention : les dossiers incomplets ne pourront être instruits IV Justificatifs à produire après l obtention d une subvention Le bénéficiaire d une subvention doit pouvoir justifier à tout instant de l emploi des fonds reçus ; à cet effet, il devra transmettre les documents ci-après au Service Finances-Gestion de la CCI Toulouse Haute-Garonne : Les comptes approuvés de l organisme et son rapport d activité, Le compte rendu financier de l action subventionnée si la subvention porte sur action spécifique conformément à l arrêté du 11 octobre 2006, pris en application de l article 10 de la loi n du 12 avril 2000 (Cerfa n 15059) - Voir annexe 1

2 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION I - Présentation de votre organisme Identification de votre organisme Nom : Sigle : Objet de votre organisme : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Mail : Numéro SIREN : N de déclaration à la Préfecture (associations) : Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Structure juridique Association Autres : (à préciser) Personne chargée du dossier (représentant légal ou autre personne désignée) Nom- Prénom : Qualité : Renseignements administratifs Nombre de salariés de l organisme : en ETP Pour les associations : Nombre de membres actifs : Montant de la cotisation annuelle : A quelle date votre organisme clôture-t-il ses comptes? Votre organisme dispose t il d un Commissaire aux Comptes? Oui Votre organisme est-il membre d autres structures? (Associatives ou autres) Non oui (en ce cas, précisez leur identité) : Non D autres personnes morales (structures associatives, collectivités publiques ou autres) sont-elles membres de votre organisme? Non oui (à préciser ci-dessous) CCI de Toulouse Autres (précisez leur identité) : Trésorerie à la clôture de l exercice : A la date du :... Sur compte bancaire ou postal :... En produits d épargne :... Autres (précisez) :... Soit un total de :...

3 II Objet de la demande Subvention sollicitée : Pour la période :... Pour le fonctionnement général de la structure Pour une action spécifique Description du projet Financeurs sollicités : Montants : Etat Conseil Régional Conseil Départemental Intercommunalité de : Commune de : Autres : (précisez) Subventions reçues au cours des 3 dernières années : Nom des Financeurs N-3 N-2 N-1 Etat Conseil Régional Conseil Départemental Intercommunalités : Communes : Autres :

4 III - Budget prévisionnel de structure - Période : TTC (si pas de récup. TVA) HT Charges Montant en Produits Montant en Charges spécifiques à l action : Achats Prestations de services Matières et fournitures Services extérieurs : Locations Entretien Assurances Autres services extérieurs : Honoraires Publicité Déplacements, missions Charges de personnel : Salaires et charges Ressources propres : Subventions demandées : Etat Région Fonds Européen Département Intercommunalité Commune CCCI de Toulouse Autres collectivités publiques CNASEA (emplois aidés) Autres recettes (préciser) Demande(s) de financement communautaire Autres produits Autres charges Total des charges Total des recettes

5 IV - Budget prévisionnel de l action projetée si subvention d une action spécifique TTC (si pas de récup. TVA) HT Charges Montant en Produits Montant en Charges spécifiques à l action : Achats Prestations de services Matières et fournitures Services extérieurs : Locations Entretien Assurances Autres services extérieurs : Honoraires Publicité Déplacements, missions Charges de personnel : Salaires et charges Ressources propres : Subventions demandées : Etat Région Fonds Européen Département Intercommunalité Commune CCCI de Toulouse Autres collectivités publiques CNASEA (emplois aidés) Autres recettes (préciser) Demande(s) de financement communautaire Autres produits Autres charges Total des charges Total des recettes

6 V - Attestation sur l honneur Cette déclaration doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée Si le signataire n est pas le représentant légal de l organisme, joindre le pouvoir lui permettant d engager celui-ci. Je soussigné(e) : (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l organisme (nom organisme) déclare qu il ne fait l objet ni d un redressement judiciaire, ni d une liquidation judiciaire ; déclare n avoir aucun lien avec les membres élus du Bureau de la CCI de Toulouse. ; déclare que l organisme est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; demande une subvention de : TTC précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l organisme (joindre obligatoirement un RIB ou un RIP) : Nom du titulaire du compte : Banque : ou Centre : Domiciliation : Code établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB Clé RIP A : le : Signature du représentant légal et cachet Attention : Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

7 ANNEXE 1 COMPTE-RENDU FINANCIER DE L'ACTION Nom de l association : CHARGES PRODUITS Ecart Ecart Prévision Réalisation Prévision Réalisation (en montant) (en %) (en montant) (en %) CHARGES DIRECTES affectées à l'action Achat % Services extérieurs Location % Subventions d'exploitation RESSOURCES DIRECTES affectées à l'action Vente de produits ou de prestations de services Conseil départemental % Entretien % Assurance % État %. % Région % Autres services extérieurs Communes % Honoraires % Fonds européens % Publicité, publication % CNASEA % Déplacements, missions % Autres % Impôt et taxes % Charges de personnel Rémunération % Charges sociales % Autres charges de gestion courante % Autres produits de gestion courante % Charges financières % Produits financiers % Charges exceptionnelles % Produits exceptionnels % Dotation et engagements à réaliser Ressources non utilisées sur ressources affectées % d'opérations antérieures % CHARGES INDIRECTES Affectées à l'action RESSOURCES INDIRECTES affectées à l'action Frais de fonctionnement généraux % Produits de fonctionnement % Charges financières % Produits financiers % TOTAL DES CHARGES % TOTAL DES PRODUITS % Contribution volontaire en nature % Contribution volontaire en nature % Mise à disposition gratuite % Prestation en nature % Personnel bénévole % Don en nature % TOTAL GENERAL % TOTAL GENERAL % Nom : Fonction : Signature :

8 ANNEXE AU COMPTE RENDU FINANCIER Nom de l association : Règle de répartition des charges indirectes : Information qualitative sur les contributions volontaires en nature (si non valorisées au compte-rendu) : Chambre de Commerce et d Industrie Toulouse Haute-Garonne Service Finances-Gestion -Demande de subvention

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