Comité Consulaire pour la Protection et l Action Sociale de Mexico FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE

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1 CONSULAT GENERAL DE FRANCE A MEXICO Contact : Marie-Hélène Barajas Lamy, Vice-Consule Calle La Fontaine n 32 Colonia Chapultepec Polanco (55) México D.F. Comité Consulaire pour la Protection et l Action Sociale de Mexico 1. Objet de la demande : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE 2015 O Allocation de solidarité (personnes âgées de plus de 65 ans ou 60 ans si incapacité à travailler) O Allocation adulte handicapé (fournir la carte délivrée par la maison départementale des personnes handicapées ou demander un dossier de demande de carte d invalidité) 2. Information sur le demandeur : Nom de naissance : Nom d épouse (s il y a lieu) : Prénoms : Date et lieu de naissance : Numéro d inscription au registre des Français : Profession : Adresse actuelle : Contact (préciser s il s agit d une autre personne que le demandeur) (Lada) Téléphone portable : 3- Situation familiale du demandeur : O Célibataire O Marié O Veuf O Concubinage / Pacsé O Divorcé / séparé

2 Pour les personnes mariées/ en couple, informations sur le conjoint : Nom de naissance : Nom d épouse : Prénoms : Date et lieu de naissance : Profession : Adresse (si différente du demandeur) : Contact (préciser s il s agit d une autre personne que le demandeur) (Lada) Téléphone portable : 4- Enfants : Nom et prénoms Date de naissance Situation professionnelle, activité Revenus annuels Enfants ou autres personnes à charge : Nom et prénoms Date de naissance Lien de parenté Activité, profession 2

3 6- Ressources du foyer (autre que l allocation versée par le CCPAS) : JUSTIFICATIFS A FOURNIR Mentionner les revenus de tous les membres de la famille vivant au foyer et fournir les justificatifs correspondants. Types de revenus Salaire net mensuel Pension (retraite, retraite complémentaire, pension de réversion en cas de veuvage) Revenus immobiliers Seguro social «IMSS» Aide familiale perçue (*) (financière ou en nature) Autres Prestation sociale française si oui de quel organisme? (**) TOTAL Demandeur (1) Conjoint(e) (2) TOTAL (1) + (2) (*) qu elle provienne de membres de la famille partageant le domicile du demandeur ou de membres de la famille logés hors de ce domicile. (**) si non, fournir le cas échéant le certificat de radiation de la CAF ou d un autre organisme 7 Charges du foyer : JUSTIFICATIFS A FOURNIR Montant de vos dépenses mensuelles actuelles en Pesos : Loyer Factures (eau, gaz, électricité, téléphone) Nourriture Habillement Soins médicaux et pharmacie Aide à domicile Autre : (préciser) Autre : (préciser) TOTAL : /MOIS 3

4 8 - Assurance Médicale : «Seguro Social Mexicano» IMSS Montant / mois Caisse des Français à l Etranger (CFE) Montant / mois Autre : (préciser) Montant / mois Aucune 9 - Logement occupé : Depuis quelle date y habitez-vous : Etes-vous : propriétaire de votre logement locataire logé par votre famille En cas de location, indiquez le montant mensuel du loyer en Pesos : /mois Qui paye votre loyer? Vous même Votre Famille Autre (préciser) Surface (en m 2 ) de votre logement Combien de personnes habitent dans le même logement que vous : (sans vous compter) Possédez-vous d autres logements hormis celui où vous vivez : OUI NON Adresse(s) : 10 - Etes-vous amené à vous déplacer? Nombre et destinations des voyages (hors ville de résidence) effectués dans l année : Avez-vous des activités annexes? (activités sportives, associatives, etc.) 4

5 12 - Références bancaires : joindre un relevé d identité bancaire et un extrait de situation de compte bancaire: Nom et adresse de la succursale :... Nom et prénom du titulaire du compte : N de compte :.... En cas d attribution d une allocation, mode de perception souhaité : Dépôt sur le compte bancaire Chèque à retirer au Consulat Espèces à retirer au Consulat 13 - Motif de la demande : ( bien expliquer les motifs de votre demande de façon claire et précise) DECLARATION SUR L HONNEUR Je, soussigné(e). certifie de l exactitude des renseignements ci-dessus donnés, et en particulier ceux concernant mes ressources, sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le retrait de l allocation. Je m engage à faire connaître immédiatement à l administration consulaire tout changement intervenu dans la situation décrite ci-dessus. Fait à.., le SIGNATURE 5

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