Identification et procédure d isolement d un patient contagieux en structure d urgence

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1 Chapitre 34 Identification et procédure d isolement d un patient contagieux en structure d urgence B. DOUMENC Points essentiels La contagiosité est le potentiel de transmission d une maladie d un individu à un autre. Il existe deux type de contagion : la contagion directe et la contagion indirecte. Les deux mode de transmission d une infection sont le contact et le mode respiratoire. Un patient suspect de pathologie contagieuse doit être isolé dès le début de sa prise en charge. Il existe plusieurs moyen pour isoler un patient : isolement «individuel» (port d un masque), isolement géographique (dans un secteur défini à l avance). L utilisation de solution hydro-alcoolique de la part des soignants entre deux patients est fondamentale. Il faut toujours détailler la prise en charge et les raisons de l isolement au patient et à son entourage. Correspondance : Centre Hospitalier de Saint-Denis, 2, rue du D r Delafontaine, Saint Denis. Coordonnées complètes : D r Benoit Doumenc, Service d Accueil des Urgences, Centre Hospitalier de Saint Denis, 2, rue du D r Delafontaine, Saint Denis. Tél. : Poste benoit.doumenc@ch-stdenis.fr IDENTIFICATION ET PROCÉDURE D ISOLEMENT D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE 1

2 1. Introduction Les motifs de recours aux moyens d urgences aussi bien préhospitalier qu intrahospitalier sont multiples et variés. La pathologie infectieuse est une des causes de consultations très importante. Les patients «infectés» présentent un double risque : pour eux car ils peuvent présenter des critères de gravité ou évoluer vers un sepsis sévère, pour les autres patients et les soignants en raison de leur possible contagiosité. Ces patients doivent donc être rapidement détectés et isolés. Si pour certaines pathologies infectieuses comme la grippe, le caractère saisonnier est prépondérante, pour d autres comme la tuberculose, ce caractère n est pas retrouvé et impose de la part des équipes de soignants une très grande vigilance pour les dépister. D autre part, il existe une nouvelle «génération» de pathologie «contagieuse», liée pour la plupart à l utilisation des antibiotiques inappropriée, caractérisée par des germes multirésistants, a haut risque de contagiosité mais «silencieux». 2. Définition La contagiosité (appelé «contage» au début du XX e siècle) est le potentiel de transmission d une maladie d un individu à un autre. Il existe deux types de contagion : la contagion directe lorsque les germes sont transmis directement d un sujet porteur de germes à un sujet sain par contact (mains) mais aussi par l air ; la contagion indirecte, lorsque les germes sont transmis par l intermédiaire de support ou vecteur comme les matières fécales, les eaux, les instruments. 3. Mode de contamination La transmission d agent infectieux peut s effectuer selon deux modes. La transmission de contact impose une proximité suffisante entre l hôte, source de l agent infectieux et la personne saine. Elle se fait par contact avec la peau saine ou avec une plaie, avec les muqueuses, avec les liquides biologiques. La transmission respiratoire se fait par l émission de gouttelettes ou par émission d aérosol. La transmission respiratoire par gouttelettes correspond à l émission de particules d un diamètre supérieur à 5 microns, lors d une conversation, d un effort de toux ou d un éternuement. Elles sont projetées jusqu à une distance de 2 mètres de leur source ; il existe également une contamination indirecte via les mains du sujet réceptif, contaminées au contact de la sécrétion ORL du malade ou d une surface puis portées au visage (bouche, nez, yeux). La transmission respiratoire par aérosol correspond à la projection de particules diamètre inférieur à 5 microns (DROPLET NUCLEI) ; elles peuvent rester plusieurs heures en suspension dans l air et peuvent parcourir plusieurs mètres. 2 PRISE EN CHARGE D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE

3 4. Précautions à prendre vis-à-vis d un patient contagieux Depuis de nombreuses années, sous l égide du Comité technique national des Infections nosocomiales en collaboration avec la Société française d hygiène hospitalière, sont publiées des recommandations pour éviter la transmission d un agent infectieux connu ou présumé, à des individus non infectés et non porteur mais réceptifs. Elle associent deux niveaux de précautions : les précautions «standard» à appliquer quels que soient le statut infectieux du patient et les précautions «particulières» définies en fonction de l agent infectieux (réservoir, mode de transmission, résistance dans l environnement) et de l infection (localisation et gravité). 5. Précautions standard Elles représentent la base de la prévention croisée. Ces précautions initialement mises en place pour la prévention de la transmission des hépatites virales et du VIH à partir de sang contaminé, sous la forme de précautions universelles ont été élargies pour englober la plupart des situations de transmission de microorganismes lors des soins. Elles visent à éviter la transmission des virus hématogènes, des flores des muqueuses, de la peau lésée et des produits biologiques, de la flore transitoire des mains, de la flore oropharyngée du tousseur. Elles regroupent plusieurs mesures «barrières» et des attitudes à respecter lors de soins à tous patient (tableau A) (1). Un des principes fondamentaux est le lavage des mains entre deux patients ou deux activités, associé au port de gants à usage unique si la situation l exige (risque de contact avec liquides biologiques, si les mains du soignant comportent des lésions ). 6. Précautions complémentaires de contact Les précautions standard ont été actualisées en 2009 (2) dans les recommandations nationales Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. Elles concernent les germes suivants : staphylocoques à coagulase négative résistant à la méticilline, Acinetobacter baumannii «sauvage», Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline ou à des betalactamines à plus large spectre, Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase hors néonatologie, Pseudomonas aeruginosa «sauvage» ou résistance à l imipénème isolée. Elles associent une hygiène des mains caractérisée par l utilisation de solution hydro-alcoolique, le port de gants non-stérile lors de soins et de revêtir un tablier plastique à usage unique comme protection spécifique dès lors que s engage un soin direct auprès du patient. IDENTIFICATION ET PROCÉDURE D ISOLEMENT D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE 3

4 Tableau A Précautions standard L utilisation d un masque de type chirurgical par le personnel soignant et par le patient lorsqu il quitte, se déplace en dehors de son box, s applique également. De plus, dès lors qu il a été décidé de mettre en œuvre ce type de précaution complémentaire, il est recommandé de placer systématiquement dans une pièce individuelle les patients porteurs de bactéries multirésistantes et de dédier du personnel soignant à la prise en charge de ces patients. 7. Précautions complémentaires de type respiratoire Comme il a été expliqué précédemment, le mode de contamination se fait par deux modes : la voie aérienne (fines particules à fort risque de propagation à longue distance) et la voie par transmission de gouttelettes (à pouvoir contagieux sur des courtes distances). Il existe donc un risque non négligeable de transmission 4 PRISE EN CHARGE D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE

5 Tableau B Précautions respiratoires de type Air (A) et Gouttelettes (G) en fonction des microorganismes D après les Recommandations pour la pratique clinique, Promoteur : SF2H, Février 2013 de l infection aux autres patients présents et aux personnels soignants, même à distance. C est pour cette raison, que lorsqu un patient est suspect ou atteint de pathologie à transmission Air ou Gouttelette, il doit porter un masque chirurgical à usage unique dès le début de sa prise en charge. Il n y a pas d élément bibliographique qui décrive une supériorité d un appareil de protection respiratoire par rapport à un masque chirurgical. De plus, un appareil de protection respiratoire est plus difficile à supporter et donc l observance sera moins bonne. IDENTIFICATION ET PROCÉDURE D ISOLEMENT D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE 5

6 Dans certains cas de pathologie à transmission respiratoire Air, telle que la suspicion de tuberculose, les mesures de précautions doivent être encore plus importante : le patient doit être isolé dans un box, porte fermée (2). Le choix des précautions complémentaires Air ou Gouttelette vis-à-vis d un agent infectieux doit prendre en compte sa virulence, sa contagiosité ainsi que la gravité de l infection qu il engendre ; le personnel soignant doit avoir une procédure avec une hiérarchisation des moyens de protection à mettre en œuvre. D autre part, le patient doit recevoir une information claire sur la raison de ces précautions et l utilisation des moyens mis à sa disposition. Les précautions Air ou Gouttelettes selon le microorganisme sont regroupées dans le tableau B. 8. Conclusion Afin d éviter une dissémination de l infection, le dépistage précoce d un patient infecté est une obligation quotidienne pour les différents acteurs soignants des structures d urgences. Il est indispensable de mettre en œuvre immédiatement les différentes mesures de protection afin de protéger les autres patients et le personnel soignant. Références 1. Recommandations nationales. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires de contact. Hygiènes. Volume XVII, n 2. Avril 2009 : Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. Hygiènes. Volume XX, n 1. Février 2013 : PRISE EN CHARGE D UN PATIENT CONTAGIEUX EN STRUCTURE D URGENCE