DEBAT INTERDEPARTEMENTAL SUR LA DEPENDANCE DU MARDI 17 MAI 2011 A CAEN

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1 DEBAT INTERDEPARTEMENTAL SUR LA DEPENDANCE DU MARDI 17 MAI 2011 A CAEN Synthèse régionale Avec la participation de Mme Marie-Anne MONTCHAMP, Secrétaire d Etat auprès de Madame la Ministre des solidarités et de la cohésion sociale. Le débat est animé par Emilie FLAHAUT, journaliste. I. Présentation des enjeux et du calendrier du débat national sur la dépendance par Pierre-Jean LANCRY, Directeur général de l ARS La dépendance est une question majeure pour l avenir de tout un chacun mais également pour le présent de leurs proches. Le vieillissement généralisé résulte de l augmentation de l espérance de vie de l ensemble des Français. Il s agit donc, en premier lieu, d une chance. Mais il doit également entraîner une réflexion tant il remet en cause les modèles économiques et sociaux et suscite en outre un questionnement sur la dépendance des personnes âgées. La présence de nombreux participants témoigne de l intérêt de ce sujet et de ne pas laisser cette question aux seuls décideurs politiques. Ce débat offre l occasion de mettre en œuvre une démocratie citoyenne participative où chacun peut faire valoir son opinion et contribuer à la décision. Il est également l occasion de l expression d une démocratie locale, permettant de tenir compte des spécificités du territoire élément d autant plus important qu une gestion de proximité est, dans ce secteur, indispensable. Les questions abordées sont multiples ; l approche se veut globale et transversale. II. Première table ronde - L aide aux aidants : des approches diversifiées, des expériences multiples, des problématiques communes Echanges autour des expériences de terrain de Mme Reine AWADE (CCAS de Caen), du Docteur Catherine BESNARD (CLIC 61), de M. Bertrand DEYRIS (MSA Services), de Mme Marie DIVARET (CLIC 14), de Mme Sandra LEFEVRE (CLIC 50), de M. Frédéric Caen, le 17 mai

2 ROUYER (UNA Perche), de Mme Diane YVON (Réseau gérontologique du Perche) et de Mme Véronique VUILLAUME (CARSAT). Emilie FLAHAUT souhaite savoir si les CLIC font l objet de demandes croissantes de la part des aidants. Marie DIVARET confirme que les demandes sont en augmentation sur l ensemble des secteurs, notamment pour la maladie d Alzheimer car les aidants sont souvent désemparés et isolés. Catherine BESNARD signale toutefois, au vu de l augmentation des cas de maltraitance par épuisement de l aidant, que certaines personnes n osent encore pas solliciter cette aide. Les CLICS tentent de détecter ces situations et de les prévenir en organisant des réunions de coordination de l ensemble des intervenants. Emilie FLAHAUT observe le large panel d interventions proposées par le CLIC 61 : activité culturelles, théâtre, groupes de parole Catherine BESNARD précise que les rencontres théâtre correspondent à des représentations-débats permettant d aborder les problématiques du vieillissement à partir de scénettes dont le contenu est élaboré à partir du vécu d aidants. Emilie FLAHAUT évoque l expérience de soutien psychologique aux aidants fructueuse mais néanmoins achevée - menée par le CLIC 50. Sandra LEFEVRE explique que cette action a été proposée suite à la réflexion d un groupe de travail sur l aide aux aidants, l impact sur la santé et le maintien à domicile. Il s agissait, pour un psychologue, de se rendre au domicile de certains aidants volontaires et repérés par les professionnels, l objectif étant d évoquer la relation aidant-aidé et l ensemble des problématiques liées. Ce déplacement au domicile permettait à la fois de répondre aux caractéristiques rurales du territoire et de libérer la parole avant la mise en place éventuelle d un groupe de paroles. Les financements n ont malheureusement pas été reconduits malgré un bilan positif. Emilie FLAHAUT signale que l association Bulle d air a quant à elle proposé, avec d autres partenaires et durant un an, des actions de stimulations cognitives, sensorielles et motrices des personnes âgées. Bertrand DEYRIS rappelle en effet qu outre les traitements médicamenteux, certaines thérapies - dont la stimulation - permettent de retarder l avancée de la maladie. L objectif de ce service était de permettre le maintien à domicile dans de bonnes conditions et, au minimum, le maintien des relations entre la personne aidée et son aidant. L expérimentation a été testée à domicile en considérant que cela permettait de faire du sur-mesure et de compléter les prises en charge collectives. Le délai et les moyens mis en œuvre n ont toutefois pas permis à la MSA de trouver le bon modèle économique pour cette prestation. Emilie FLAHAUT demande des précisions sur les méthodes utilisées par les CLIC pour diffuser l information et faire connaître les initiatives proposées. Caen, le 17 mai

3 Catherine BESNARD indique que le CLIC 61 édite une feuille d information tous les deux à trois mois et fait également circuler l information via les associations de maintien à domicile. Emilie FLAHAUT souhaite savoir si une initiative comme celle de Bulle d air aurait pu intéresser le CLIC Cotentin. Sandra LEFEVRE répond que les demandes commençaient à émerger lorsque l expérimentation a pris fin. Marie DIVARET confirme qu un certain délai est nécessaire pour faire connaître les nouveaux services et y faire adhérer les personnes âgées. Emilie FLAHAUT évoque ensuite le rôle de la Carsat dans la prévention de la perte d autonomie. Véronique VUILLAUME indique que la Carsat obéit à une politique nationale élaborée à la fois par la Caisse nationale d assurance vieillesse et la Caisse nationale d assurance maladie et met en place, dans le cadre de son action sociale, une politique de prévention de la préservation de l autonomie des personnes âgées socialement fragilisées et une politique de promotion du bien-vieillir. Elle s assure notamment en partenariat - d être présente auprès des personnes exposées, de par leur situation, à des risques de dégradation de leur état de santé et de perte d autonomie, ce qui est le cas des aidants familiaux dont le risque d épuisement est avéré. Les actions les plus communes sont des groupes d échanges et de soutien, dont l objectif est de donner la parole aux aidants, de leur expliquer les solutions de répit dont ils disposent et de les repositionner dans leur relation d aide. Différents professionnels experts y participent également. Emilie FLAHAUT rappelle que le droit au répit est inscrit dans la charte européenne de l aidant familial mais qu il reste, semble-t-il, beaucoup à faire en la matière. Véronique VUILLAUME confirme qu il existe des aides aux vacances ou encore des accueils temporaires de nuit, mais qui restent insuffisamment développés et connus. Le «balluchonnage» est également en cours d expérimentation. Il consiste à laisser la possibilité à l aidant de s extraire de son environnement en envoyant un «balluchonneur» au domicile de la personne dépendante pour une prise en charge 24 heures sur 24. Cette solution présente l avantage de ne pas bouleverser la personne dépendante qui reste à domicile et de permettre à l aidant de profiter d un répit total et de recueillir ensuite les conseils du professionnel balluchonneur. Son prix est en revanche très élevé. Le service a été mis en place en Haute-Normandie en 2008 et mobilise deux aides-soignants ; 19 familles en ont bénéficié en deux ans pour 98 interventions. Les demandes sont croissantes et l enjeu consiste désormais à recruter un troisième voire un quatrième aidesoignant. Emilie FLAHAUT évoque ensuite l Union Nationale de l Aide, des soins et des services à domicile - association fondée en 1970 adhérant aux principes de l économie sociale et solidaire qui revendique un droit fondamental à vivre à domicile et constitue le premier réseau français d aide, de soins et de services à domicile. Un reportage sur l UNA réalisé dans le Perche et diffusé sur France 3 est projeté. Caen, le 17 mai

4 Frédéric ROUYER indique que ce service permet à la fois de proposer des activités de stimulation aux personnes dépendantes, visant à prévenir l aggravation de la maladie et à renouer des liens tout en permettant aux aidants de se ressourcer. Il repose sur trois financements différents, la moitié dépendant de la fréquentation du service. Le service fonctionne bien, répond à la demande mais est menacé faute d équilibre économique. Diane YVON présente le réseau gérontologique, qui assure la coordination des professionnels dès la prise en charge d une personne à compter de 75 ans, sur demande du médecin traitant, d un professionnel de santé ou encore de la famille. Après une évaluation gérontologique, l ensemble des professionnels intervenant à domicile se réunissent afin de définir la prise en charge adaptée et d orienter l aidant vers les différents services existants. Frédéric ROUYER fait remarquer que les expériences sont multiples mais fragiles. La coordination entre les acteurs dépend souvent de leur bonne volonté. Grâce au réseau gérontologique, elle est assurée par un professionnel du réseau et se révèle particulièrement efficace. Emilie FLAHAUT signale que le CCAS de Caen devrait proposer, à la fin de l année, un centre ressources pour les aidants familiaux. Reine AWADE explique que ce service résulte des besoins exprimés par les aidants à l occasion d ateliers thématiques et du constat des professionnels, pris en compte par les institutions. En effet, à l occasion du bilan de ces ateliers, les aidants ont exprimé le besoin de disposer d un lieu pour poursuivre ces rencontres et la ville de Caen a accepté de mettre un local à disposition, situé à proximité d un accueil de jour pour malades d Alzheimer. Ce site constituera une plateforme de répit, facilement identifiable. Des travaux d aménagement sont en cours en vue de l adapter à l ensemble des handicaps, de pouvoir y réaliser des formations aux aidants ainsi que des rencontres entre professionnels. Reine AWADE considère que la coordination et le partenariat sont les fondamentaux de l accompagnement. Catherine BESNARD souligne également l importance que les intervenants se connaissent pour pouvoir collaborer. Frédéric ROUYER estime qu une prise en charge réussie doit proposer une panoplie d interventions tout au long du parcours de vie de la personne et doit permettre aux acteurs de travailler ensemble. Pour Bertrand DEYRIS, il importe que la coordination soit assurée par des professionnels et qu elle ne repose pas seulement sur les bonnes volontés. III. Questions de la salle Marie-Anne MONTCHAMP rappelle, en préambule, que le débat national sur la dépendance doit permettre d attirer l attention des pouvoirs publics sur le sujet du vieillissement et de la dépendance, ce qui suppose de recenser l ensemble des questions qui se posent et des solutions issues du terrain. Elle précise qu à ce stade, les réponses qu elle apporte ne sont que des réponses d étape. Les questions ont été posées par écrit et regroupées par thème. Caen, le 17 mai

5 Le statut d aidant familial et le financement L Etat n a pas vocation à se substituer aux familles mais doit en revanche réfléchir aux moyens de soutenir leur action afin qu elles aient le choix. Chacun doit avoir la possibilité d aider son proche s il le souhaite, tout en continuant à vivre. Marie-Anne MONTCHAMP estime que ce sujet doit être replacé au cœur des politiques familiales. Quant à la question de la rupture d égalité des citoyens face aux projets de vie en raison de problèmes financiers, elle est posée dans l ensemble des régions et constitue un élément central de la réflexion. La situation des familles modestes est en effet préoccupante tant le reste à charge en établissement notamment est élevé (1 500 euros mensuels en moyenne). En l état, le choix est rendu impossible. Des réponses seront apportées à court terme dans le cadre du projet de loi de finances de la sécurité sociale de l automne 2011 ; d autres seront apportées ultérieurement dans une perspective de plus long terme, soit à l horizon période à laquelle le pays fera face au pic de vieillissement. L engagement de l Etat sur les financements de la CNSA Marie-Anne MONTCHAMP rappelle qu entre 2006 et 2010, l effort collectif s est accru de 3,3 milliards d euros pour la médicalisation des établissements. L ensemble des dépenses consacrées à la dépendance ressort à 25 milliards d euros. Les conventions tripartites signées en 2010 seront honorées. Pour 2011, le Gouvernement a fait le choix de prendre appui sur ce débat pour procéder à un double-état des lieux : le recensement des besoins en matière de médicalisation et un état des lieux qui permettra de définir des orientations à partir du besoin global. La professionnalisation des métiers du grand âge et la reconnaissance salariale La prévention et l accompagnement quotidien d une personne dépendante nécessitent d accompagner l ensemble des acteurs. Certains métiers semblent d ailleurs très prometteurs, car non délocalisables et accessibles, pour certains, à des niveaux de qualification peu élevés sous réserve de formations. Cette question doit être traitée en lien avec les régions, compétentes en la matière, et les filières d enseignement afin de mobiliser des financements. Là encore, la réflexion s articulera en deux temps. Service public de l autonomie Sur le sujet de la perte d autonomie liée au vieillissement, les préoccupations doivent en premier lieu porter sur la prévention mais aussi sur le maintien du lien social, l adaptation des logements et l accès aux soins. Ces quatre éléments peuvent permettre de poser des jalons sur le sujet du service public de l autonomie. IV. Deuxième table ronde - Coordination sanitaire et médicosociale : nouvelles fonctions, nouveaux défis? Après une approche conceptuelle du Docteur Patrick ALARY, M. Pierre BERTHE, directeur d Ehpad à Périers (Manche) expose son projet de coordination d établissements, tandis que Mme Isabelle ALVINO, infirmière libérale, développe son expérience de terrain dans le Calvados. Caen, le 17 mai

6 1. Intervention de Patrick ALARY La vieillesse est parfois un naufrage, à tel point que certains choisissent d y mettre fin. Ces destins questionnent sur le sens de cette dernière partie de la vie et ce d autant plus que le monde évolue. Vivre en institution ou à l hôpital a un coût. Mais réduire la personne à son coût pose question sur le plan éthique. Prolonger la vie n est pas une fin de soi et un tel projet ne saurait être indifférent à la qualité et au sens de l existence. Par définition, la vieillesse s inscrit dans le temps alors que l instantané est devenu le maître mot de notre société. Le filet symbolique que constituait le lien social est malmené : l individu affronte désormais sa condition mortelle sans aucun appui transcendant. La possibilité de collaborer à la vie des plus jeunes, de rester une référence est essentielle au bien vivre de la personne âgée. Or la famille traditionnelle s est modifiée et s est éloignée de ses racines et traditions, ce qui constitue un facteur de déstructuration psychologique. Quant aux capacités d adaptation sociales, elles diminuent par l affaiblissement progressif de l efficience intellectuelle et la distanciation du lien social. La mort n a plus droit de citer. Les cultes des morts sont pourtant les premiers signes d une véritable organisation humaine en termes social, culturel et religieux. La société paie très cher le tribut de ce refus de la mort. La médecine, par son efficacité croissante, participe à ce déni mais elle ne peut pas tout et est de plus en plus confrontée à la question du terme. Cette réflexion est en fait celle du respect dû à tout être humain. La dernière étape de la vie comporte donc des enjeux individuels et sociaux qui ont un impact sur l évolution psychologique des vieillissants. L imaginaire avec lequel la société regarde le vieillard influence sa vie ; il évolue. Mais quel qu il soit, l acte de vieillir n a guère changé. La fonction même du vieillard est d être le sujet de son histoire et le témoin de son temps, et de ceux qui l ont précédé élément constitutif de l identité de chacun. Lorsqu il devient impossible de faire référence à son passé en raison d un processus pathologique par exemple l individu perd progressivement son identité. Faire travailler sa mémoire n a pas uniquement une perspective cognitive mais permet de conserver la possibilité d exister. Autrefois, la mémoire était naturellement sollicitée par les questions des petits enfants ; aujourd hui, on propose des ateliers mémoire. Le vieillissement comprend un ensemble de facteurs psychologiques en référence à la psychanalyse, schématiquement distingués en trois dimensions : la dimension réelle qui comprend le vieillissement biologique celui des individus - et le vieillissement démographique, d ordre social ; la dimension symbolique associe les liens familiaux ; la dimension imaginaire comprend plusieurs axes : l expérience de la fin de vie, l angoisse dont la gestion influe sur celle de la fin de vie, le rapport à la mort. Le vieillissement confronte également à la perte. Le corps qui vieillit est désinvesti par le vieillard et son environnement. Progressivement, un tri s effectue dans les souvenirs anciens. Les opérations intellectuelles diminuent également. Il devient donc difficile de s adapter à des situations nouvelles et de contenir des réactions émotionnelles. Lorsqu on commence à ne plus s aimer, à se désinvestir, on entre dans un processus d abandon qui peut évoluer vers la détérioration, la dépression ou les décompensations somatiques. On n a alors plus de raison de vivre ; la mort est la fin de la souffrance. Un des problèmes posés par la démence est la perte de références et des liens. On ne peut pas regarder de la même manière celui qu on aime s il ne constitue plus ou n est plus inscrit dans une référence à sa propre histoire ou à l histoire commune. La clinique des états démentiels fait référence au chaos, à la ruine. Les proches ont souvent la difficulté de faire le deuil de la personne avec laquelle ils ont vécu, ce qui est une source majeure de l épuisement de l aidant. Le domicile puis l institution peuvent devenir insidieusement le lieu de l oubli. Le dément interroge sur les limites de la vie mais aussi de l humanité. Il sort progressivement du champ de la parole. Il faut alors trouver la bonne distance de communication et utiliser les ressources du langage non verbal. Le vieillissement de Caen, le 17 mai

7 l autre nous renvoie à notre propre vieillissement. La prise en charge de la personne âgée interroge sur les motivations de l aidant et ouvre sur les notions de bientraitance et maltraitance. Elle doit prioritairement intervenir dans un cadre extra-institutionnel tant l éloignement du lieu de vie habituel constitue en soi un élément de confusion et d aggravation de toute pathologie. Les repères sociaux jouent également un rôle. En milieu inconnu, l investissement dans les actes les plus simples du quotidien est diminué ; la personne devient passive. Le suivi d une pathologie de la personne âgée est le produit d une collaboration entre les professionnels qui jouent un rôle de médiateur - et les proches. En domicile ou en famille d accueil, dès lors que l intégrité psychique ou physique est menacée, se pose une question d information sur la maladie et son évolution. S y ajoute l évaluation des mesures palliatives nécessaires dont l organisation éventuelle d une mesure de protection. Lorsqu un individu entre en institution, le risque est l uniformisation alors que chaque individu est différent des autres. Il est essentiel qu existent des espaces de revalorisation des patients. Il importe également de personnaliser les interventions autant que possible. La prise en charge s inscrit dans différentes dimensions. La prévention est essentielle pour garantir le bien vieillir, ainsi que la recherche. La pratique des prises en charge au long cours amène à penser que l action publique doit soutenir des propositions orientées sur le décloisonnement et la souplesse des dispositifs de soins et d accompagnement. (L intégralité de cette intervention est disponible sur le site Internet de l ARS.) 2. Pierre BERTHE assure la coordination de cinq établissements Les cinq établissements dirigés par Pierre BERTHE comptent 340 lits et couvrent trois cantons pour habitants. Celui-ci s est employé à les mutualiser et à les coordonner afin d améliorer les parcours des résidents et de renforcer les relations entre les services mais a rapidement constaté que cette coordination se limitait au champ médico-social. Or une véritable coordination dépend de la qualité de la relation avec le monde sanitaire mais également de toutes les actions d intervalle (maintien à domicile, prévention, information), ce qui nécessite de mettre en place des partenariats larges. Sur le plan de la coopération médico-social/sanitaire, la situation est déjà fort avancée grâce au travail du directeur de l hôpital de Saint-Lô et de l hôpital de Coutances qui va à la rencontre des établissements médico-sociaux et propose la participation à une communauté hospitalière de territoire. Au fil du temps, les conditions de mise en place d une filière gériatrique ont été créées et le dispositif est devenu cohérent et diversifié. 3. Isabelle ALVINO travaille dans un pôle de santé à Ifs, dans le cadre d un projet de santé sans mur La loi sur les nouveaux modes de rémunération a permis à l ensemble des professionnels de santé de travailler ensemble et de constater que les possibilités de prise en charge de la dépendance étaient d ores et déjà multiples, par le simple fait de connaître les différents interlocuteurs. Le CCAS a également été partie prenante au projet. Isabelle ALVINO souligne toutefois le problème des sorties hospitalières du vendredi à 17 heures sans prise en charge en amont. L enjeu principale consiste à disposer d un réel outil d articulation entre le médical et le social. La période d hospitalisation doit être utilisée pour anticiper la sortie. Pierre BERTHE observe que tel est l objet d une filière gériatrique, à laquelle il croit compte tenu de la qualité des partenaires dans la région. Caen, le 17 mai

8 Marie-Anne MONTCHAMP constate que les propos d Isabelle Alvino renvoient à la nécessité d organiser les choses différemment, d avoir une vision continue et précise de la situation de la personne et d anticiper la sortie de l hôpital, ce qui suppose un partenariat entre les professionnels et le partage d informations autour de l individu. Plutôt que de créer une nouvelle structure, l enjeu consiste à modifier le mode de fonctionnement. Mise en perspective par M. Philippe BAS, Ancien Ministre et Vice-président du Conseil Général de la Manche, M. Frédéric BASTIAN, Maire adjoint de Cherbourg-Octeville, M. Jean-Pierre BLOUET, Vice-président du Conseil Général de l Orne, M. Hubert COURSEAUX, Conseiller général du Calvados et M. Gilles DETERVILLE, Maire adjoint de Caen. La ville de Cherbourg a reçu le label «bien vieillir, vivre ensemble». Frédéric BASTIAN explique que celui-ci marque l engagement de la collectivité en faveur de la politique pour ses aînés. Sa politique est très fortement engagée dans le service public et la collectivité a fait le choix d offrir à ses administrés une filière complète depuis le départ en retraite jusqu à la grande dépendance : politique d aide en direction des clubs et associations d aînés du territoire pour éviter l isolement réflexion sur la perte du conjoint et expérimentation d accompagnement, politique importante de maintien à domicile, service d aide à domicile, service de portage des repas, service de mise à disposition et d installation de téléalarme, accueil de jour permettant d accueillir 12 personnes malades d Alzheimer, deux foyers de logements pour 110 personnes, un Ehpad public de 80 appartements (dont le reste à charge est de 58 euros par jour). 80 % des personnes en institution font appel à leur entourage pour en financer le coût et cette situation s aggrave avec le vieillissement de populations précaires. En outre, sur 100 personnes qui répondraient aux critères, seules 30 sont en institution, d où l intérêt d une politique en faveur du maintien à domicile. Frédéric BASTIAN s interroge toutefois sur la réelle volonté des pouvoirs publics en la matière au regard de l enveloppe allouée au plan d aide de maintien à domicile, de la différence persistante entre les notions de handicap et de dépendance, de la place du médico-social dans le champ de compétences de l ARS ou encore du financement des réseaux gérontologiques (celui du Nord-Cotentin a vu sa subvention diminuer de manière drastique). Pour finir, il souligne son attachement au financement solidaire du cinquième risque qui seul permet un accès à tous, un traitement équitable pour tous et un dispositif pérenne. En tant qu élu du Conseil général, Philippe BAS souhaite se faire le porte-parole des familles et des personnes âgées. Aujourd hui, les familles ont le sentiment d un système à bout de souffle, submergé par la démographie de la dépendance. La mise en œuvre du plan solidarité grand âge enregistre plusieurs succès dont la diversification des modes de prise en charge et l accroissement des moyens, toutefois peu perceptibles compte tenu des besoins grandissants et du manque d anticipation. Il se réjouit que le Gouvernement prenne désormais le sujet à bras le corps mais le dispositif doit être largement modifié et la question des moyens sera prégnante. Une personne âgée en maison de retraite paie 60 % du coût de la prestation. Dans une région comme la Basse-Normandie, les individus n en ont pas les moyens et finissent par recourir à l aide sociale. Il faut mettre fin à ce système, non pas par le biais d une assurance obligatoire mais par davantage de solidarité afin de permettre à chacun de recevoir, en fonction de ses besoins, et de contribuer, en fonction de ses moyens. Présentant l expérience de la ville de Caen, Gilles DETERVILLE rappelle qu une politique en faveur du troisième âge ne se limite pas à une politique sociale mais doit notamment Caen, le 17 mai

9 intégrer les problématiques d urbanisme et de transport. La ville informe, conseille et coordonne. Elle permet également à chacun d être citoyen quel que soit son âge via les conseils de quartier par exemple et favorise la vie sociale par des actions d animation. Un réseau d auxiliaires de vie a été mis en place. Et la colocation entre seniors sera expérimentée à compter du mois de septembre afin de lutter contre l isolement et de protéger le pouvoir d achat des retraités. Gilles DETERVILLE considère que les villes devraient jouir d une plus grande liberté d initiatives et d expérimentations et disposer de moyens pour ce faire. Hubert COURSEAUX préside la commission des affaires sociales et de la santé du Conseil général du Calvados dont le schéma gérontologique départemental a fait de l aide aux aidants l une de ses trois grandes priorités. Trois actions sont prévues à ce titre : le développement des groupes de soutien et d échanges destinés aux aidants, le développement et la diversification des solutions de répit en développant les capacités d accueil, l information des aidants. L articulation des interventions des services de soins infirmiers et des services d aide à domicile fait par ailleurs l objet d une charte de bonnes pratiques. Jean-Pierre BLOUET constate que quoique d horizons politiques divers, les élus tiennent le même discours. Sur le sujet de la dépendance, l Assemblée nationale, le Sénat et le Gouvernement ne peuvent pas décider seuls, sans les collectivités territoriales ; les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance doivent être partagées (dans l Orne, elles représentent aujourd hui 65 % du budget du Conseil général). V. Questions de la salle Les questions ont été posées par écrit et regroupées par thème. Création d un cinquième risque : assurance privée ou solidarité? Marie-Anne MONTCHAMP indique que le débat national doit permettre de dessiner le modèle vers lequel les Français souhaitent tendre et, ainsi, de définir le besoin de financement. L organisation et les moyens actuels devront être redéployés. La dépendance est un risque (chacun peut vieillir sans être certain de devenir dépendant) qui vient s ajouter aux risques imaginés par les pères fondateurs du système de protection sociale aujourd hui profondément affecté par le vieillissement. Pour autant, faut-il créer une cinquième branche? Certains y sont favorables tandis que d autres soulignent le caractère transversal de la dépendance. Les élus souhaitent l ouverture d une réflexion approfondie sur le lien entre la solidarité nationale et l intervention locale. Quoi qu il en soit, l organisation de la gouvernance de ce risque et la mise en œuvre des financements correspondants doivent procéder de l analyse du risque. Perte d autonomie plutôt que dépendance? En lançant le débat sur la dépendance, le Président de la République avait en tête les situations d urgence les plus difficiles. Pour autant, l enjeu consiste à s interroger collectivement sur le maintien des individus vieillissant dans leur vie autonome. Et la prévention doit être à l œuvre depuis le départ en retraite jusqu à l entrée éventuelle en Ehpad pour retarder voire empêcher l entrée dans une dépendance très lourde. L enjeu est à la fois humaniste mais également financier. Marie-Anne MONTCHAMP considère que la prévention doit soutenir l idée de la vie autonome jusqu au bout. Caen, le 17 mai

10 Pourquoi ne pas avoir inclus au débat les problèmes liés au handicap? Le Gouvernement a fait le choix d aborder le sujet par l aigu et la dépendance de la fin de la vie. Lors de l élaboration de la loi sur le handicap de février 2005, l esprit de la loi consistait à intégrer les handicapés à la vie ordinaire. Or lorsqu il est survenu, le handicap n est pas un risque mais une situation. Dans le cadre de la dépendance de fin de vie, le projet de vie doit être considéré dans la logique particulière de la protection due à la personne âgée vieillissante. Pour autant, le vieillissement des personnes handicapées fait entièrement partie du débat. Formation des médecins généralistes au dépistage de la maladie d Alzheimer et à l orientation des personnes âgées Le médecin généraliste comme l infirmière de proximité ont un rôle important à jouer et doivent être outillés pour ce faire, notamment pour saisir les relais. Par ailleurs, la connaissance des maladies neuro-dégénératives doit effectivement progresser chez l ensemble des professionnels de santé. Les engagements pris antérieurement par le Gouvernement auprès des établissements seront-ils tenus? Les conventions tripartites signées en 2010 seront honorées. Pour 2011, l enjeu consiste à réfléchir aux orientations. Le présent débat vise justement à clarifier les objectifs, dans une période où la ressource publique se fait rare. Des réponses chiffrées seront apportées dès l automne dans le cadre de la loi de finance. Pourquoi ne pas assurer une prise en charge des personnes dépendantes similaire à celle de la psychiatrie (c est-à-dire au titre de l assurance maladie)? Dès lors que la situation de santé d une personne âgée relève de l assurance maladie, sa prise en charge est assurée par l assurance maladie. Lorsque la dépendance résulte de la vieillesse sans pathologie caractérisée, les financements sont beaucoup plus fragiles. Le débat national a vocation à clarifier cette situation, inégalitaire. Toutefois, la prise en charge de la maladie d Alzheimer n est pas uniquement sanitaire ; le modèle de financement doit donc être adapté à cette réponse. Pourquoi ne pas s orienter vers des solutions de balluchonnage? Celle solution présente en effet de nombreux avantages. Elle devra être intégrée au modèle. Un conseiller général du Calvados considère que les réseaux de santé sont trop orientés sur le champ du sanitaire et insuffisamment sur le champ du médico-social. Il s interroge par ailleurs sur l état d avancement des maisons de l autonomie et souhaiterait qu à termes, le Calvados dispose d un lieu unique destiné aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Marie-Anne MONTCHAMP convient que la notion de réseaux mixtes pourrait être utilement expérimentée. Elle estime par ailleurs que des solutions adaptées et distinctes doivent être proposées aux personnes handicapées vieillissantes et aux personnes âgées qui deviennent dépendantes. Enfin, trois maisons de l autonomie ont été expérimentées dont le bilan sera dressé prochainement. Caen, le 17 mai

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