LES PROFESSIONS DE SANTE EN BASSE-NORMANDIE (VOLET II)

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1 LES PROFESSIONS DE SANTE EN BASSE-NORMANDIE (VOLET II) RAPPORT présenté au Conseil Economique, Social et Environnemental Régional de Basse-Normandie par Mme Martine MOULIN 2011

2 R E M E R C I E M E N T S Le Rapporteur tient à remercier tous les acteurs contactés par le CESER pour leur contribution à l'élaboration de ce document. Il remercie particulièrement François AUBRY, Chargé de Mission au CESER, pour toutes les recherches qu'il a effectuées et pour le travail d'information et d'analyse qu'il a su réaliser avec compétence.

3 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) S O M M A I R E INTRODUCTION... 1 I. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUES D'ORDRE GENERAL PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES DE SANTE... 7 I.1. LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE ET SES CONSEQUENCES... 8 I.2. DES BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION EN CONSTANTE EVOLUTION I.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION, UN FACTEUR SIGNIFICATIF DE DEPENSES DE SANTE SUPPLEMENTAIRES? I.4. L'EVOLUTION DEMOGRAPHIQUE DES PROFESSIONS DE SANTE I.5. L'EVOLUTION SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANTE I.6. LES DESEQUILIBRES TERRITORIAUX DE L'OFFRE DE SOINS ET LA QUESTION DE LA LIBERTE D'INSTALLATION I.7. UNE MONTEE EN PUISSANCE PROBABLE D'UNE OFFRE GROUPEE DE SOINS AMBULATOIRES I.8. LES EVOLUTIONS DES SYSTEMES DE FORMATION PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES MEDICAUX I.9. LES PROGRES DE LA MEDECINE ET LEURS CONSEQUENCES I.10. LES AGENCES REGIONALES DE SANTE (ARS) II. PROFESSIONS MEDICALES ET AUXILIAIRES DE SANTE : ETAT DES LIEUX, PROBLEMATIQUES ET PERSPECTIVES II.1. PHARMACIEN II.1.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pharmacien II.1.2. Données statistiques de cadrage II.1.3. Modes de formation et accès à la profession II.1.4. Problématiques et perspectives II.2. CHIRURGIEN-DENTISTE II.2.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de chirurgien-dentiste II.2.2. Données statistiques de cadrage II.2.3. Modes de formation et accès à la profession II.2.4. Problématiques et perspectives II.3. SAGE-FEMME II.3.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de sage-femme II.3.2. Données statistiques de cadrage II.3.3. Modes de formation et accès à la profession II.3.4. Perspectives et problématiques II.4. INFIRMIER(E) II.4.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'infirmière II.4.2. Données statistiques de cadrage II.4.3. Modes de formation et accès à la profession II.4.4. Problématiques et perspectives II.5. PEDICURE-PODOLOGUE II.5.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pédicure-podologue II.5.2. Données statistiques de cadrage II.5.3. Modes de formation et accès à la profession II.5.4. Problématiques et perspectives II.6. AUDIOPROTHESISTE II.6.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'audioprothésiste II.6.2. Données statistiques de cadrage II.6.3. Modes de formation et accès à la profession II.6.4. Problématiques et perspectives... 81

4 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.7. DIETETICIEN-NUTRITIONNISTE II.7.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de diététiciennutritionniste II.7.2. Données statistiques de cadrage II.7.3. Modes de formation et accès à la profession II.7.4. Problématiques et perspectives II.8. ERGOTHERAPEUTE II.8.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'ergothérapeute II.8.2. Données statistiques de cadrage II.8.3. Modes de formation et accès à la profession II.8.4. Problématiques et perspectives II.9. MASSEUR-KINESITHERAPEUTE II.9.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de masseurkinésithérapeute II.9.2. Données statistiques de cadrage II.9.3. Modes de formation et accès à la profession II.9.4. Problématiques et perspectives II.10. OPTICIEN-LUNETIER II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'opticien-lunetier II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.11. ORTHOPHONISTE II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthophoniste II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.12. ORTHOPTISTE II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthoptiste II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.13. PSYCHOMOTRICIEN II Généralités et caractéristiques principales de la profession de psychomotricien II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.14. MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE II Généralités et caractéristiques principales de la profession de manipulateur en ERM II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives CONCLUSION ANNEXE N

5 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) INTRODUCTION Après avoir réalisé en octobre 2009 un rapport et un avis sur la présence médicale en Basse-Normandie 1, principalement consacrés aux médecins de premier recours et à l'innovation que constituaient alors les Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA), le CESER a considéré qu'il était légitime et cohérent de compléter cette analyse assez spécifique par une autre plus large traitant de l'ensemble des professions médicales et d'auxiliaires de santé. Outre ce souci de cohérence, il convient de souligner qu'une réflexion globale sur les professions médicales et d'auxiliaires de santé présente un réel intérêt tant ces professions jouent également un rôle structurant en matière économique, de cohésion sociale et d'aménagement du territoire. Ainsi, les professions de santé constituent ensemble un secteur économique important ; approximativement, elles "pèsent" plus de 11 % du PIB national. Même si cet ordre de grandeur ne peut être mécaniquement appliqué au niveau régional, il n'en reste pas moins que l'impact direct et indirect de leurs activités demeure considérable au plan régional. En outre, si l'on s'en tient aux professions médicales et aux auxiliaires de santé que ce document analyse, ce sont plus de emplois salariés et non salariés 2 qui sont concernés, une partie importante d'entre eux relevant des catégories socioprofessionnelles moyennes et supérieures. L'ensemble de ces professions joue également un rôle primordial en matière d'aménagement du territoire. En délivrant des prestations de services dans le domaine de la santé, considérées comme indispensables par l'ensemble de la population, elles participent réellement à la qualité de vie et à l'attractivité des territoires. Par ailleurs, même si le Conseil Régional ne dispose d'aucune compétence obligatoire en matière de développement social et de santé, l'intérêt de la réflexion menée par le CESER apparaît évident dans la mesure où la Région exerce des responsabilités dans le domaine de la formation sociale et paramédicale. En effet, la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a transféré aux Régions le fonctionnement et l'équipement des écoles et des instituts de formations dans le domaine paramédical (ainsi que la gestion des bourses) à l'exception des formations gérées par l'éducation nationale La démographie médicale en Basse-Normandie et ses perspectives - Octobre Rapporteur Bernard Charles. Emplois auxquels il faut ajouter ceux des collaborateurs salariés des professionnels de santé exerçant à titre libéral, soit de l'ordre de emplois supplémentaires. L'annexe n 1 récapitule au travers de deux tableaux ces données. Au titre de ce texte, l'ouverture d'un centre de formation paramédicale dépend de la décision du président du Conseil Régional, après avis de l'agence Régionale de la Santé ; la Région fixe également la répartition des quotas déterminés au niveau national. 1

6 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Il convient également de souligner que cette analyse est opérée au moment où entre en application un certain nombre de réformes : mise en place de l'agence Régionale de Santé (ARS), des Unions Régionales de Profession de Santé (URPS 4 ), déploiement du dispositif Licence-Maîtrise-Doctorat (LMD), entrée en vigueur de la Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) et, bien sûr, mise en œuvre progressive du contenu de la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) du 21 juillet Par ailleurs, nombreuses sont les réflexions menées ces derniers temps sur les professions de santé et leurs évolutions souhaitables. La plus aboutie en la matière étant, au moment où le rapport du CESER est rédigé, la mission Hénart sur les nouveaux métiers de la santé de niveau intermédiaire 5. Il eût donc été regrettable et surtout prématuré de mener une réflexion sur l'ensemble des professions médicales et des auxiliaires de santé avant même l'entrée en application de ces différentes novations. Ainsi et pour toutes ces raisons, l'analyse opérée par le CESER, en permettant d'appréhender de façon à la fois globale et particulière les professions médicales et d'auxiliaires de santé, revêt un réel intérêt. Elle permet notamment de mieux mettre en évidence le caractère non monolithique des problématiques rencontrées par ces professions, leurs spécificités et leurs perspectives d'évolution, en particulier au niveau régional. Au plan formel, cette deuxième étude a donc retenu comme cadre d'investigation les professions médicales et les auxiliaires médicaux telles qu'ils sont définis limitativement par le Code de la Santé Publique 6. Il s'agit en l'occurrence de professions dites réglementées. Il convient à ce propos de souligner que les auxiliaires médicaux sont souvent et de façon confuse appelés "personnels paramédicaux". Cette terminologie imprécise, dans tous les cas non réglementaire, est abondamment utilisée tant par les professions concernées que dans les documents et publications les évoquant. Il convient par ailleurs de signaler que l'expression "auxiliaire de santé" est généralement considérée comme porteuse d'une connotation péjorative car infériorisante pour les intéressés 7. Ces précisions étant apportées, le lecteur ne devra pas être surpris de l'usage épisodique de l'expression "professions paramédicales" ou du terme "paramédical" qui seront parfois et par commodité employés en lieux et places "d'auxiliaires médicaux" Les URPS, prévues par la loi HPST, sont des associations fonctionnant sous le régime de la loi de Chaque profession dispose d'une union par région. Elles auront pour principale vocation de contribuer à l'élaboration du projet régional de santé et à sa mise en œuvre (analyse des besoins de santé, offre de soins, organisation de l'exercice professionnel avec en particulier la permanence et la continuité des soins, les nouveaux modes d'exercice ). Les Unions participeront également à la mise en place du Développement Professionnel Continu (DPC), à la mise en œuvre des Contrats Pluriannuels d'objectifs et de moyens des services de santé, etc. Mission confiée en 2010 au député Laurent Hénart (avec le concours du professeur Berland et de D. Cadet) et remise au ministre de la santé en février Voir à ce propos la partition entre métiers de santé retenue encore récemment par le rapport d'information parlementaire sur la formation des auxiliaires médicaux ; rapport n du 7 juillet 2010, présenté par Monsieur le Député J. Domergues. De même que la liste retenue dans le rapport précédemment évoqué du député Henart. Il est utile de signaler que cette hiérarchisation trouve son fondement dans le respect de l intégrité du corps humain auquel seuls les médecins ont eu longtemps le droit de déroger, cette exonération constituant le "monopole médical". Les interventions des autres professions de santé n apparaissent dès lors que comme des exceptions à ce monopole. 2

7 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) De la sorte, cette étude traitera des métiers suivants : - pour les personnels médicaux, seront successivement évoquées les professions de chirurgiens-dentistes, de pharmaciens et de sages-femmes sachant que celle de médecin a été étudiée dans le tome 1 mentionné précédemment ; - pour les auxiliaires de santé, seront examinées les professions d'infirmières, de masseurs-kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, d'ergothérapeutes, de psychomotriciens, d'orthophonistes et d'orthoptistes, de manipulateurs en électroradiologie médicale, d'audioprothésistes, d'opticiens-lunetiers, de diététiciens nutritionnistes. Le choix opéré par le CESER de n'aborder dans ce document que les professions susmentionnées suscite deux observations, l'une formelle et l'autre de fond. D'une part, la profession d'orthésistes-prothésistes 8, c'est-à-dire de concepteurs et de fabricants d'appareillages pour personnes atteintes de handicaps n'est pas abordée dans ce rapport compte tenu du très faible nombre de professionnels concernés en région. D'autre part, les autres professions impliquées dans l'offre de soins (aides-soignants, ambulanciers, psychologues ) devront faire l'objet d'une réflexion supplémentaire, à l'occasion, par exemple, d'un tome 3. Au plan de son contenu, le rapport réalisé par le CESER sur les professions médicales et les auxiliaires de santé procède plus d'une analyse qualitative de la quinzaine de professions concernées que d'un travail de compilation statistique pour évaluer la densité et la présence des professionnels de santé en région et au sein des territoires. D'ailleurs, avant même que l'analyse du CESER sur lesdites professions ne soit achevée, l'ars entamait l'élaboration d'un volet ambulatoire 9 au Schéma Régional d'organisation Sanitaire (SROS). Ce document est établi sur des bases statistiques détaillées et sur des approches territoriales fines faisant le point de façon très élaborée sur la présence médicale et des auxiliaires de santé en Basse-Normandie. En l'occurrence, ce volet ambulatoire du SROS analyse avec précision les flux entrants et sortants de professionnels, actuels et à venir ; il tient compte de la structuration de l'offre de soins au plan des territoires (en libéral, en établissements de soins, en termes de réseaux ), et propose donc des orientations. La qualité et la précision du travail accompli en la matière ont ainsi constitué pour le CESER une excellente base pour enrichir et orienter son analyse au profit d'une vision plus qualitative des exercices médicaux et paramédicaux en région. Compte tenu de la préparation de ce volet ambulatoire par l'ars, il n'était donc ni approprié, ni utile pour le CESER de se pencher sur la répartition précise de l'offre de soins en région. En revanche, mener un travail "d'auscultation" des différentes professions médicales et d'auxiliaires de santé pouvait contribuer à apporter aux intervenants institutionnels (Etat, collectivités territoriales, partenaires sociaux ) un éclairage original sur les acteurs de l'offre de soins et sur les difficultés et les problématiques qu'ils rencontrent. 8 9 Les orthésistes comprennent les professions suivantes : orthoprothésistes, les podo-orthésistes, les ocularistes, les épithésistes, les orthopédistes-orthésistes. Les soins ambulatoires comprennent les soins effectués en cabinet de ville, en dispensaires, en centres de soins, ou lors de consultations externes d'établissements hospitaliers publics ou privés. 3

8 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Pour étayer sa réflexion, le CESER a procédé à la fois au recueil, à l'analyse et à la confrontation d'un grand nombre d'informations (notes, articles, rapports ) et a organisé un non moins grand nombre d'entretiens auprès des instances professionnelles (ordres, fédérations, syndicats ), des organismes de formation (instituts, écoles, UFR ), des institutions (Agence Régionale de Santé, Conseil Régional, Mutualité Sociale Agricole, Caisses Primaires d'assurance Maladie ) et des syndicats de salariés pour les professionnels de santé exerçant dans ce cadre. Ces entretiens, au nombre d'une soixantaine, avec la multiplicité des points de vue exprimés, ont permis de prendre en compte au mieux les préoccupations propres à chacune des professions ou celles plus globales relatives à la demande de soins, aux évolutions sociologiques, aux questions de formation L'intérêt manifesté par l'ensemble des interlocuteurs sollicités et la qualité de leurs réponses et de leurs observations ont naturellement contribué au contenu et à l'originalité de la réflexion menée par le CESER. En l'occurrence, le rapport ainsi élaboré donne en la matière une vision à la fois globale et détaillée de la situation, des problématiques et des enjeux auxquels les professions médicales et d'auxiliaires de santé sont confrontées. Bien entendu, un certain nombre de ces observations sont d'ordre général mais d'autres sont spécifiques à la Basse-Normandie et donnent donc à ce rapport une tonalité particulière. Au plan formel, le document élaboré par le CESER repose sur une triple approche. Une première partie est ainsi consacrée à l'évocation du contexte mouvant au sein duquel évoluent les professions de santé en général : évolution des besoins de santé, vieillissement de la population, évolution comportementale et plus largement sociologique des professions de santé ainsi que des patients, démographie contrastée des professions de santé, mise en place progressive du LMD et désormais du PACES, entrée en fonction de l'ars, déséquilibre de l'offre de soins et les débats que suscite ce constat, progrès technologiques et leurs conséquences organisationnelles et financières, volonté affirmée des gouvernants de maîtriser les dépenses de santé, etc. Tous ces items devaient donc être évoqués préalablement ce afin de bien resituer et restituer le contexte dans lequel évoluent aujourd'hui l'ensemble des professions de santé. La deuxième partie du rapport du CESER a pour finalité de "passer en revue", métier par métier, l'ensemble des professions médicales et d'auxiliaires de santé, à l'exception cependant des médecins, ces derniers ayant déjà fait l'objet d'un rapport et d'un avis (voir note numéro 1 en page précédente). Ainsi, cette deuxième partie est-elle constituée d'une quinzaine de fiches, à raison d'une par profession. Chacune d'entre elles obéit à un plan préétabli : généralités et caractéristiques principales propres à la profession examinée, données statistiques de cadrage en France et en Basse- Normandie, mode(s) de formation et accès à la profession, problématiques et perspectives sous un angle également national et régional. Une troisième et dernière partie, rédigée sous la forme d'une large conclusion, opère en quelque sorte une synthèse des informations, des observations et des remarques recueillies au cours des entretiens et mentionnées dans les deux premiers chapitres du rapport. En l'occurrence, quatre thématiques essentielles y sont abordées et traitées. 4

9 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) La première évoque la question, dominante à bien des égards, du vieillissement de la population, en particulier au plan régional, et souligne les implications d'une telle évolution. La deuxième thématique procède à une évocation sous un angle assez général des questions et des problématiques de présences médicale et paramédicale en région. Quel impact sur la densité de certaines professions paramédicales peut avoir la maîtrise des dépenses de santé? Comment se situe la Basse-Normandie par rapport aux autres régions? Quelles sont les professions caractérisées par une véritable sous représentation? Sans pour autant émettre un jugement définitif sur l'offre de soins ambulatoires en région, ces questionnements et les réponses apportées permettent de mieux appréhender les enjeux de présences médicale et paramédicale en Basse- Normandie. La troisième concerne les questions de formation en termes d'offre régionale, de mise en œuvre progressive du dispositif LMD, de perspectives de déploiement ou de redéploiement des formations En la matière, les informations et les opinions recueillies soulignent l'intérêt de disposer en Basse-Normandie d'un appareil de formation aux professions médicales et paramédicales le plus étendu possible. Il est également évoqué dans ce développement la question de la création en Basse- Normandie d'une UFR d'odontologie. La quatrième et dernière thématique abordée a trait à l'avenir des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA) en Basse-Normandie, sur leurs évolutions souhaitables et possibles, sur leur impact vis-à-vis de certaines professions médicales et d'auxiliaires de santé et plus généralement sur le caractère adapté des réponses qu'ils apporteront aux besoins de santé exprimés par la population. Cette partie conclusive permet donc à la fois de prendre en compte les observations recueillies au cours de la phase de consultation préalable à la rédaction de ce rapport et de les structurer autour et au sein de quatre problématiques aux yeux de CESER essentielles. 5

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11 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) I. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUES D'ORDRE GENERAL PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES DE SANTE Avant d'évoquer, métier par métier, les professions de santé médicales et d'auxiliaires de santé en Basse-Normandie, il importe d'évoquer dans un premier chapitre un certain nombre de thématiques et d'éléments de contexte indispensables à l'appréhension de la situation et des évolutions actuelles et futures auxquelles sont et seront soumises lesdites professions. Si certaines de ces problématiques sont dans leurs tenants et leurs aboutissants particulièrement évidentes (contexte d'austérité sinon de rigueur budgétaire, vieillissement de la population et ses incidences en termes de demande et d'offre de soins, démographie des professions de santé, mise en place des nouvelles Agences Régionales de Santé -ARS- ), d'autres, en revanche, le sont moins (impact de la réforme des retraites sur la démographie des professionnels de santé de sexe féminin, évolution sociologique des professionnels de santé, technicité croissante des métiers de santé et leurs conséquences en termes d'exercice, effets de la réforme Licence- Maîtrise-Doctorat -LMD- ). Au nombre d'une dizaine environ, ces items doivent donc ici être succinctement présentés et examinés car ils expliquent, à des degrés divers, les évolutions et les difficultés actuelles et peut-être futures auxquelles les professions de santé sont et seront probablement confrontées. Par souci de clarté voici plus précisément les thèmes de réflexion et les éléments de contexte qui ont été, dans le cadre d'une telle approche, retenus : - la maîtrise des dépenses de santé et ses conséquences ; - des besoins de santé en constante évolution ; - le vieillissement de la population, facteur de dépenses de santé supplémentaires ; - l'évolution démographique des professions de santé ; - les évolutions sociologiques des professionnels de santé ; - les déséquilibres territoriaux dans l'offre de soins et le maintien du principe de liberté d'installation ; - une montée en puissance probable d'une offre de soins ambulatoires groupée ; - les évolutions des systèmes de formation propres aux professions médicales et d auxiliaires de santé ; - les progrès de la médecine et leurs conséquences ; - l'instauration des Agences Régionales de Santé (ARS). 7

12 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie I.1. LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE ET SES CONSEQUENCES La qualité des soins dispensés en France, que cela soit dans les établissements de soins ou en médecine ambulatoire, est reconnue. Son maintien constitue pour la population non seulement une aspiration mais également une revendication légitime. En revanche, cette qualité a un prix et il n est donc pas incongru d évoquer dans ce document la question des dépenses de santé et de leur maîtrise dans la mesure où ces dépenses sont dans une large proportion financées par des prélèvements obligatoires. Il n échappe à personne que les dépenses n'ont cessé de croître en France ces dernières décennies, comme dans l ensemble des pays développés d ailleurs. Quelques chiffres aux évolutions vertigineuses en témoignent. Ainsi, alors que les dépenses de santé ne représentaient en 1960 que 4,2 % du PIB, elles sont désormais supérieures à 11 %. Leur montant était évalué en 2010 comme dépassant 220 milliards d'euros dont 195 milliards uniquement pour les dépenses relatives à la maladie. Plus prosaïquement, chaque français dépense environ euros par an en soins d'hospitalisation et en soins ambulatoires ; le coût de la consommation médicale totale, en y incorporant entre autres les dépenses de recherche atteint quant à lui euros. Non seulement ces dépenses croissent mais aussi et surtout elles ne sont plus compensées depuis longtemps par des recettes correspondantes. De la sorte, des déficits récurrents sont enregistrés : 4,4 milliards en 2008, 10,6 en 2009 et environ 12 en Une conjoncture économique fluctuante et la persistance d'un niveau de chômage élevé déterminent pour l essentiel des recettes en cotisations insuffisantes pour faire face à la croissance des dépenses de santé. Outre les raisons financières, cette situation trouve ses origines dans la superposition et le croisement de plusieurs paramètres concernant tant l'offre que la demande de soins. Au titre de l'offre de soins, il faut citer les progrès techniques dont la contrepartie est le coût croissant d'une partie des traitements ou des investigations médicales. Il faut également mentionner une démographie médicale et paramédicale globalement caractérisée par une augmentation régulière de ses effectifs, encore que pour certaines professions, médicales pour la plupart, cette évolution quantitative devrait dans les années à venir marquer le pas. Néanmoins, cette hausse des effectifs de soignants se traduit mécaniquement par des dépenses en salaires ou en honoraires (du fait notamment de la tarification à l'acte) in fine en augmentation. Il faut également citer l'insuffisance globale des politiques de prévention et d'éducation à la santé menées en France. Pour donner de la véracité à cette affirmation, il suffit de rappeler que les dépenses consacrées à la prévention et à l éducation thérapeutique ne représentent en France que 2,7 % des dépenses totales de santé contre 78,9 % pour les dépenses de soins et de biens médicaux. Par ailleurs, dans son avis rendu en 2003 sur "la prévention en matière de santé" 10, le Conseil Economique Social National soulignait déjà l'absence d'une réelle continuité dans les politiques engagées en la matière. Faute d'une telle politique, structurée, menée au long cours et dotée de moyens significatifs, il ne faut donc pas être étonné d'observer la 10 Rapporteur Guy Robert. 8

13 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) persistance de certains comportements et de certaines pathologies dont l'importance et le développement pèsent incontestablement sur les dépenses de santé. Au titre de la demande de soins, les facteurs d'accroissement sont nombreux. Parmi les plus souvent évoqués, il faut mentionner la montée en charge des maladies chroniques, la croissance des besoins de soins "ressentis", également et de manière incontournable ce qui a trait à l'augmentation et au vieillissement cumulés de la population et, enfin, une "meilleure" couverture des risques médicaux. Une observation doit ici être formulée. L'importance du nombre de patients atteints de maladies chroniques (plus de 15 millions soit un français sur quatre!) et l'existence d'un système de rémunération des professionnels de santé basé sur la tarification à l'acte induisent mécaniquement d'évidents effets inflationnistes sur les dépenses de santé du fait du suivi régulier exigé par ces pathologies. La question de la maîtrise des dépenses de santé est donc prégnante. A tel point d'ailleurs que, depuis 1970, des politiques publiques de limitation desdites dépenses ont été continûment déployées. Mais face à des problématiques multifactorielles, les solutions mises en œuvre n'ont pratiquement jamais permis de résoudre ce serpent de mer qu'est le déficit des dépenses de santé. Nombreuses ont ainsi été les stratégies expérimentées pour des résultats dans l absolu décevants. Qu'il s'agisse des mesures basées sur la maîtrise de l'offre, sur le déclenchement de politiques sectorielles et quantitatives ou sur des approches globalisantes et organisationnelles, le déficit demeure rebelle à toutes médications, la faute surtout à un nombre et à un montant de cotisations dans l'absolu insuffisants. Plus précisément, le premier mode d'action mis en œuvre pour contenir l augmentation des dépenses de santé a consisté dans la recherche d une maîtrise accrue de l offre de santé. De la sorte ont été mis en place des numerus clausus pour réduire l'accès aux professions médicales ainsi que des cartes sanitaires instaurant une réduction progressive de la palette d'intervention et du nombre d'établissements de soins. Des politiques quantitatives et sectorielles ont été développées en deuxième lieu. Elles ont procédé à un encadrement des prix (soins ambulatoires, fixation des tarifs des professionnels par convention, prix du médicament, lancement des génériques ). Hélas, l'augmentation des volumes de soins consommés a limité les effets de cette stratégie. Une régulation de la demande de soins est venue compléter cette approche quantitative et sectorielle : ticket modérateur, forfait hospitalier Ses effets ont également été peu perceptibles car les systèmes de couverture complémentaire ont pris en charge tout ou partie de ces prélèvements. Enfin, des solutions plus globales sont aujourd'hui expérimentées pour compléter l'arsenal mis en œuvre. Ainsi, la mise en place d'enveloppes globales et le renforcement de la contractualisation (ONDAM -Objectif National d'évolution des Dépenses d'assurance Maladie-), l'amélioration des pratiques et la responsabilisation des professionnels de même que le renforcement de la coordination des soins sont aujourd'hui développés. Il convient de reconnaître que ces politiques basées entre autres sur un renforcement du contrôle de la justification médicale ne sont pas sans fondements car elles apportent des corrections salutaires à certaines dérives et contribuent à une amélioration de la qualité globale des soins dispensés. 9

14 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie En ce sens, la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST), votée le 21 juillet 2009, est venue apporter sa pierre à l'édifice en créant des Agences Régionales de Santé (ARS) dont l'objectif est une mise en cohérence, source d'économies escomptées, du secteur hospitalier, de la médecine de ville et du secteur médico-social. Avec le Plan Hôpital 2012, cette régionalisation constitue la dernière tentative en date (avant la prochaine ) de maîtrise des dépenses de santé. Comme l'ensemble de ces informations tend à la prouver, face à une demande de soins croissante et à des coûts unitaires de diagnostic et de soins en hausse, les marges de manœuvre sont étroites. Supportable en période de prospérité et de plein emploi, cette situation est plus délicate à gérer en période de difficultés économiques et de déficits publics chroniques et donc cumulatifs. Outre les mesures ci-dessus mentionnées et mises en œuvre depuis longue date, il convient de reconnaître, du moins pour les établissements de soins (57 milliards de dépenses et 1 million d'emplois), que la tentation est forte d'agir également sur cette variable d'ajustement que constituent les dépenses en personnels. Dès lors, les non renouvellements de contrats de même que les non remplacements de personnels partis en retraite deviennent monnaie courante. Néanmoins et malgré ces contraintes de tous ordres, il apparaît que la nouvelle convention médicale signée entre l'assurance maladie et les syndicats majoritaires de médecins (CSMF, MG et SML) en juillet 2011 a écarté toute possibilité d'encadrement des dépassements d'honoraires 11 (coût annuel de 2,5 milliards d'euros en 2010) et toute éventualité de passage au paiement forfaitaire plutôt qu'à l'acte. Pour mémoire, cette convention, ratifiée par les trois plus importants syndicats de médecins, prévoit pour l'essentiel une hausse des tarifs des spécialistes (coût estimé à 90 millions d'euros en 2012), l'octroi d'une prime aux médecins traitants pouvant aller jusqu'à euros par an moyennant le respect de 29 objectifs (vaccinations, dépistages de cancer, prescriptions de génériques, etc.) dont le premier versement interviendra en 2013 et, enfin, des incitations à exercer dans des zones médicales déficitaires 12. Ces deux derniers trains de mesures devraient engendrer un coût brut de 360 à 380 millions d'euros en 2013, sans pour autant que les économies qu'elles devraient susciter puissent être aujourd'hui estimées. Enfin, il ne faut pas non plus considérer l importance des soins délivrés à la population uniquement sous un angle comptable. Les efforts consacrés par la collectivité au secteur de la santé doivent aussi être appréciés en termes d amélioration 11 L'Assurance Maladie, les syndicats de médecins et les assurances complémentaires s'étaient pourtant mis d'accord dès 2009 sur le principe d'un nouveau "secteur optionnel" d'exercice pour les praticiens, à mi-chemin entre le secteur 1 (tarif de la Sécurité Sociale) et le secteur 2 (où les honoraires sont libres). En l'occurrence, les praticiens qui auraient rejoint ce secteur optionnel se seraient engagés à réaliser au moins 30 % de leurs actes au tarif remboursé par la Sécurité Sociale. Pour les 70 % restants, les dépassements auraient été limités à 50 % en plus de ce prix. En contrepartie, les assurances complémentaires se seraient engagées à prendre en charge ces dépassements encadrés. La taxe sur les mutuelles annoncée par le Gouvernement en septembre 2011 a mis fin à cette perspective. 12 Ces aides à l'installation en zones déficitaires (milieu rural, banlieues difficiles ) seront attribuées aux médecins exerçant en cabinet de groupe ou au sein d'un pôle de santé. Elles consisteront en une aide à l'investissement de à euros par an pendant trois ans ainsi qu'en une aide proportionnelle à leur activité plafonnée à ou euros. D'autres incitations sont prévues pour les médecins prêtant main-forte à leurs collègues des zones déficitaires au moins 28 jours par an. Dans ce cas, la prime atteindra 10 % de l'activité réalisée dans la limite de euros. 10

15 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) de la qualité de vie, d efficacité au travail, de baisse des handicaps, d accroissement de la longévité, tous bénéfices qui dépassent et de loin la hausse du coût des soins 13. La maîtrise des dépenses de santé est donc un élément désormais consubstantiel du devenir du système de soins "à la française" et par conséquent des professions de santé médicales et paramédicales. Les mesures à finalité financière mises en œuvre ont et auront indubitablement des répercussions sur l'attractivité des métiers, la répartition territoriale de l'offre de soins et, finalement, sur la qualité des soins dispensés. I.2. DES BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION EN CONSTANTE EVOLUTION C'est une évidence, les besoins de santé exprimés par la population évoluent de manière constante. Les causes de ces variations de la demande de soins ou plus largement de bien-être sont multiples : progrès de la science entraînant soit une éradication (parfois seulement apparente et temporaire) de certaines maladies, soit une capacité nouvelle à soigner certaines pathologies, exigences de soins augmentant en liaison avec la croissance du niveau de vie et de formation, modifications démographiques significatives de la population (le vieillissement en particulier) occasionnant l'augmentation notable de pathologies (en l'occurrence à caractère multiple), développement de l'hospitalisation à domicile, apparition de nouvelles pathologies (du moins en degré d'importance) déterminant la mise en œuvre de politiques de santé dédiées (plan Alzheimer par exemple), évolution des modes de vie (alimentation, sédentarité ) occasionnant la montée en puissance de certaines pathologies (diabète de type 2 notamment), prise en compte améliorée des questions de pénibilité et de santé au travail 14 Selon la plupart des études menées en ce domaine 15, les principaux facteurs d'évolution de la demande de soins relèveront pour l'essentiel des besoins nés du vieillissement de la population (soins en pathologies cardio-vasculaires, traitements de radiothérapie, pathologies articulaires, prise en charge de la dépendance ), des besoins liés à l'augmentation des pathologies chroniques et des soins de longue durée (maladies cardio-vasculaires, hépatopathies, maladies respiratoires chroniques, cancers, maladies mentales et comportementales, maladies infectieuses ), des besoins relatifs enfin à l'apparition de nouvelles problématiques sanitaires (grippe aviaire, grippe A, chikungunya ). Parmi les besoins nouveaux, il faut enfin citer la dimension "médecine des biens portants" car la demande sociale consistant à se prémunir contre la maladie se renforce. Les notions d indicateurs potentiels de maladie, de susceptibilité ou de probabilité de développer une maladie, d entretien de la santé, voire du vivre mieux, 13 Une étude publiée en 2009 par le Centre pour la recherche Economique et ses Applications (CEPREMAP), organisme de réflexion placé sous la tutelle du ministère de la Recherche, et intitulée "Les dépenses de santé, une augmentation salutaire?" de Brigitte Dormont traite en particulier en pages 53 et suite de ces questions. 14 Voir à ce propos le rapport et l'étude sur "la prévention des risques professionnels en Basse- Normandie" décembre 2004 ; Rapporteur Catherine Lapouge. 15 Voir en particulier l'étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière, tome 1, Ministère de la Santé et des Sports,

16 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie vont conduire à une forte évolution culturelle de la médecine, du métier de médecin et plus largement des métiers de santé. Dans ce cadre, les auxiliaires médicaux ont un rôle de plus en plus important à jouer aux côtés des professionnels médicaux (médecins notamment) et ce au moins pour trois raisons principales : d'une part, les effectifs de professionnels médicaux seront dans l'absolu insuffisants pour prendre en charge la totalité de ces besoins de santé nouveaux (par exemple le manque probable d'ophtalmologistes) et, d'autre part, les compétences évolutives des auxiliaires de santé permettront à ces derniers de participer de façon de plus en plus significative aux soins dispensés aux patients concernés. A cet égard, les délégations de tâches et les transferts de compétences 16 vont inéluctablement s'accroître dans les années à venir. Enfin, le développement indispensable et incontournable des politiques et des actions de médiation, d'éducation et de prévention dans le domaine de la santé requerra la participation et l'intervention de l'ensemble des professionnels de santé. I.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION, UN FACTEUR SIGNIFICATIF DE DEPENSES DE SANTE SUPPLEMENTAIRES? Le vieillissement de la population constitue un phénomène démographique dont l'actualité et surtout la poursuite dans les années à venir sont avérées. En l occurrence, selon les projections opérées par l'insee, dans les 15 prochaines années (horizon 2025), la Basse-Normandie verrait la proportion des plus de 60 ans passer de 22 % à 33 % de sa population (29,3 % en France). Ce phénomène trouve essentiellement 17 ses origines dans l'élévation progressive et continue de l'espérance de vie, cette dernière ne procédant plus que de la baisse de la mortalité des adultes et ce depuis une trentaine d'années. Pour illustrer cette affirmation, l'espérance de vie d'une femme de 60 ans était en 2004 de 26,5 ans et celle d'un homme du même âge de 21,5 ans, soit respectivement 7,7 et 6,0 années de plus qu'en Voir à ce propos l'article 71 de la loi HPST qui prévoit la possibilité pour l'ensemble des professionnels de la santé de s'engager dans des "protocoles de coopération" grâce auxquels ils pourront déroger aux règles de répartition de compétences. 17 Cet accroissement procède également, pour des régions comme la Basse-Normandie mais aussi la Bretagne, les Pays de la Loire de phénomènes migratoires affectant les plus de 55 ans. 12

17 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) 85,0 83,0 81,0 79,0 77,0 75,0 73,0 Hommes Femmes 71,0 69,0 67,0 65, Evolution de l'espérance de vie à la naissance des hommes et des femmes en France depuis 1960 Source : INED Evolution des dépenses de soins en euros par habitant (en euros constants valeur 1995) en France depuis

18 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Il est à cet égard tentant de relier l'augmentation de la durée de vie à la croissance des dépenses consacrées à la santé. Indubitablement, le fait d'affecter à la santé des moyens humains 18, matériels et financiers de plus en plus importants a contribué à l'augmentation de l'espérance de vie.les deux graphiques situés en page suivante illustrent cette corrélation en présentant des courbes tendanciellement similaires. Il convient cependant de rappeler que les causes de ce phénomène démographique sont multiples : progrès de la médecine bien évidemment mais aussi amélioration de l hygiène, de la qualité de l eau, et plus récemment de l alimentation et surtout de l éducation et de la formation des individus. Quoiqu il en soit, la tendance incontestable au vieillissement observée occasionnera très probablement une évolution de la demande de soins. Induira-t-elle une prise en charge accrue des intéressés tant au plan médical que médico-social? Aura-t-elle des répercussions sur les dépenses de santé? Autrement libellée la question est la suivante : le système de santé résistera-t-il au vieillissement de la population? A cet égard, l'opinion la plus généralement professée est que les conséquences du vieillissement sur les dépenses publiques seront significatives, voire pour certains commentateurs sans doute catastrophiques. Ainsi, selon des thèses régulièrement soutenues, le vieillissement est synonyme de transfert massif de ressources des jeunes actifs vers les inactifs sous forme de revenus directs, les pensions de retraite, et aussi sous forme de prestations en nature, au premier rang desquelles figurent les dépenses de santé. Ainsi, non seulement le vieillissement de la population est un phénomène démographique en cours et durable mais il serait également source d'accroissement des dépenses de santé et "précipiterait la sécurité sociale à l'hospice!" 19 Des thèses plus raisonnables et moins alarmistes soutiennent l'idée selon laquelle les dépenses de santé croîtront par effet mécanique (il y aura davantage de personnes âgées) mais n'exploseront pas. Au-delà de ces positionnements, deux conceptions de la vieillesse s'affrontent sur la base d'une vision différenciée de la situation de santé des personnes âgées. La première, pessimiste, considère que l'allongement de l'espérance de vie n'est dû qu'à l'amélioration des techniques de survie mais pas à l'amélioration de l'état de santé des personnes âgées. De la sorte, toutes les années de vie supplémentaires s'accompagnent d'une dégradation de l'état de santé, ce qui induit une augmentation de la dépense moyenne par tête. La seconde, plus optimiste, soutient que l'allongement de l'espérance de vie réside dans l'amélioration de l'état de santé, la longévité supérieure étant accompagnée d'une amélioration de la qualité de vie et donc d'une dépense moyenne par tête contenue voire réduite. Pour corroborer cette dernière thèse, il semble, selon les experts et en particulier les épidémiologistes, que la période durant laquelle les seniors restent en bonne santé 18 Toutefois, les effectifs de la fonction publique hospitalière hors médecins ont diminué de personnes en 2009, ce qui correspond au non remplacement du départ d'un fonctionnaire sur quatre. Cette évolution significativement négative confirme la tendance à la baisse enclenchée en 2008 (quelques centaines d'emplois en moins). 19 Selon l'expression même de M. Grignon auteur d'un article sur cette question dans le Bulletin d'information en Economie de la Santé - n 66 de ma rs

19 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) s'accroît en durée. Dès lors, on peut raisonnablement penser que l équation "vieillesse = aggravation de l état de santé" n'a, en l'état actuel des connaissances et des observations, pas toute la pertinence requise. Il est à cet égard intéressant d'évoquer les conclusions formulées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance Maladie (HCAAM) dans son avis en date du 22 avril 2010 sur "vieillissement, longévité et assurance maladie". Selon cette instance, il est plus juste de parler de concentration des maladies sur le grand âge que de concentration de la dépense. Ainsi, les plus de 75 ans constituent environ 25 % des individus en Affection de Longue Durée (ALD) alors que ces mêmes personnes ne représentent que de l'ordre de 20 % des dépenses de soins. Par ailleurs, les dépenses d'assurance maladie liées à l'âge sont donc d'abord et fondamentalement des dépenses liées à la maladie, le système d'assurance maladie jouant tout simplement sa fonction de solidarité intergénérationnelle entre bien portants et malades. Il faut également insister sur le fait que l'impact global de cette concentration relative des dépenses de santé sur les personnes âgées reste, en raison de l'importance même des populations concernées, dans des proportions très éloignées de certaines idées reçues. Ainsi, les dépenses de santé des moins de 60 ans demeurent globalement supérieures (54 % des dépenses totales) à celles des 60 ans et plus ; également, les dépenses de santé occasionnées par le jeune âge (les moins de 10 ans) sont équivalentes à celles imputables au grand âge (les plus de 85 ans). A ce propos, il faut signaler que les dépenses moyennes non couvertes par l'assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépassent euros par an pour les personnes de plus de 80 ans, soit plus du double du chiffre moyen établi pour l'ensemble de la population ce qui renforce l'idée selon laquelle il est indispensable de mener une politique fortement incitative d'acquisition d'assurance complémentaire santé. De la double vérité que les personnes âgées ont une consommation individuelle de soins plus élevées que la moyenne et que leur nombre augmente régulièrement, on tire souvent la déduction que le vieillissement de la population constitue un facteur aggravant voire dominant de l'évolution des dépenses de santé. Or cette déduction de l'avis même de l'hcaam est inexacte. En effet, la cause strictement démographique de l'évolution des dépenses de santé constitue un facteur très lent (l'augmentation de la moyenne d'âge de la population est de moins de deux mois par an) qui ne pèserait que de l'ordre de 0,4 point sur la croissance annuelle moyenne des dépenses de santé, soit encore d'environ 1/10 ème de la hausse moyenne annuelle de la consommation de soins et de biens médicaux. En revanche, la nature des soins délivrés à la population va être indubitablement influencée par le vieillissement de la population : soins infirmiers, formes d'hospitalisation spécifiques, soins délivrés par les établissements médico-sociaux De surcroît, s'il est vrai que les dépenses de santé augmentent de façon considérable dans le grand âge, il faut considérer que cette évolution peut également s'expliquer par des inadaptations structurelles : additions d'actes et de prescriptions pas toujours cohérentes, successions d'hébergements parfois trop longs, trop courts, ou encore inadaptés, accumulation d'examens non conclusifs Toutes ces hypothèses incitent à penser que des progrès peuvent être accomplis en la matière. Le grand âge est du point de vue de la recherche dans les secteurs médical, médico-social et social un domaine qui gagnerait donc à être exploré plus intensément, ce pour mieux 15

20 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie déterminer les orientations et les solutions les plus profitables aux individus concernés et à la collectivité. Dans cet ordre d'idées, le vieillissement en cours de la population ne doit pas être vu sous le seul angle de la dépense publique et des équipements et structures afférentes. Il devra être accompagné d'une évolution des compétences médicales, paramédicales et médico-sociales. De la sorte, il apparaît indispensable de favoriser dès aujourd'hui la montée progressive en puissance de certaines formations et la venue sur le marché de l'emploi d'un certain nombre de qualifications médicales et paramédicales aujourd'hui insuffisamment présentes : médecins généralistes dotés de compétences en gériatrie, médecins spécialistes en gériatrie, ergothérapeutes, psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, diététiciens, aides médicopsychologiques Il semble cependant que la plupart de ces spécialités, pour partie liées à la vieillesse et à ses pathologies, ne suscitent pas l'engouement qu'il serait pourtant souhaitable de constater. Le risque doit donc être pris en considération d'un manque à venir de professionnels de santé exerçant les compétences requises par les conséquences de cette évolution démographique. I.4. L'EVOLUTION DEMOGRAPHIQUE DES PROFESSIONS DE SANTE La question de la démographie des professions de santé fait partie des sujets placés au cœur de la réflexion sur la situation et l'avenir du système de santé français. Qu'elle soit considérée de façon purement quantitative, ou rapportée au territoire c'està-dire en termes de densité, qu'elle soit envisagée à l'échelle de 10 ans ou de 20 ans, la démographie des professions de santé constitue ainsi une préoccupation et un thème de réflexion essentiels. En effet, quels que soient en effet les efforts organisationnels déployés, les progrès accomplis dans le domaine de la prévention et dans les techniques médicales, les augmentations de numerus clausus, les novations mises en œuvre en termes de communications à distance (par exemple en termes de télémédecine), la présence en densité suffisante au sein des territoires de professionnels de santé demeurera effectivement un facteur clef de la qualité de la réponse apportée aux besoins de soins de santé exprimés par la population. Or les professions de santé, qu'elles soient médicales ou paramédicales, sont caractérisées par des évolutions démographiques, certaines plutôt favorables, d'autres à certains égards préoccupantes. A ce propos, il faut admettre que le regard porté sur ces évolutions démographiques varie selon les publics concernés. Du point de vue de la population, le maintien ou même l augmentation de la densité de professionnels de santé apparaît soit comme un dû légitime (le maintien), soit comme un progrès normal (l augmentation). En revanche, pour les professionnels de santé, une croissance non maîtrisée des effectifs peut générer des difficultés économiques, allant jusqu à menacer la pérennité de certains cabinets, surtout dans le cas des professions de santé où la prise en charge par l assurance maladie et les assurances complémentaires est parcimonieuse. De la même manière, la baisse du nombre de praticiens cause des difficultés d accès aux soins pour la population et est donc ressentie comme affectant les conditions de vie dans un territoire donné. Pour les professionnels de santé, si cette 16

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