DR A AZZEDINE SERVICE ONCO-HEMATOLOGIE CH MONTELIMAR

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1 DR A AZZEDINE SERVICE ONCO-HEMATOLOGIE CH MONTELIMAR

2 Groupe de cancers du tissu lymphoïde Le plus grand groupe des hémopathies 5% des cancers de l adulte On distingue les LNH et MDH Grand bénéfice des anticorps monoclonaux

3 3 à 5% de tous les cancers de l adulte 10 nouveaux cas / H H 60% F 40% 6 éme cancer en France Incidence x2 en ans Chez l enfant : LMNH>MDH Tous les types de lymphomes se rencontrent à tous âges

4 Le LNH de Burkitt : agressif se voit plus chez l enfant africain,en rapport avec l EBV LNH et VIH :fréquent et agressif Immunosuppresseurs,greffes d organe,les anti-tnf,la MDH augmentent le risque de LNH HTLV1 responsable du ATL au JAPON et Caraïbes Les maladies auto-immunes favorisent les lymphomes Certaines infections bactériennes (HP,BB, chlamydia ) sont responsables de certaines LNH D autres virus (VHC et HHV8) ont un rôle dans la genèse de LNH Certains pesticides et autres composés chimiques ont été incrimine Les formes familiales vraies sont exceptionnelles

5 Présentation ganglionnaire Autres organes hématopoïétiques Localisations viscérales Baisse de l état général

6 Circonstance de diagnostic la plus fréquente Dans un tiers des cas superficielles uniques ou multiples Tous les territoires peuvent être atteints De formes et de tailles variables Peuvent être profondes médiastinales ou abdominales Parfois volumineuses et compressives Responsables de syndrome cave (type lymphoblastique) Syndrome de masse abdominale ou tumeur gingivale (type Burkitt) Formes chroniques et régressives

7 Forme splénique isolée Forme hépatique Forme médullaire Forme hématologique (leucémique)

8 Atteinte ORL: hypertrophie amygdalienne,obstruction nasale Atteinte digestive : douleur épigastrique,troubles du transit Atteinte osseuse ou épidurale avec compression médullaire Autres atteintes :cutanées,cérébrales,méningées,gonadiques pulmonaires

9 Il s agit de formes volontiers étendues avec atteinte médullaire et hépatosplénique Amaigrissement inexpliqué Fièvre au long court Syndrome inflammatoire

10 Doit constamment reposer sur une étude histologique Une biopsie chirurgicale est nécessaire pour : une étude standard et des techniques immunologiques une étude cytologique après apposition sur lame la congélation pour études immuno-histochimiques études cytogénétiques et biologie moléculaire Aussi les prélèvements doivent-ils parvenir rapidement et intacts après exérèse dans les laboratoires spécialises

11 Extension clinique Examens radiologiques Examens biologiques Extension à la moelle et au SNC

12 Nombres de territoires atteints Localisations viscérales (ORL ) Recherche de signes généraux Autres comorbidites

13 Radio du thorax Scanner TAP D autres examens : scanner cérébral, scanner ORL, IRM, radiographie osseuse PET SCANNER est devenu indispensable

14 NFS : anémie ou autre cytopénie Ionogramme : créatinine,acide urique Bilan hépatique Electrophorèse des protides et DPIG LDH sériques et béta-2 macroglobuline calcémie Sérologies virales : VHC,VHB,VIH,HTLV1

15 Myélogramme et surtout BOM sont indispensable 60 à 80% d envahissement médullaire dans les bas grade et 25% dans les LNH agressifs La ponction lombaire est également indispensable dans les LNH agressifs (5% d envahissement )

16 STADE I: atteinte d un seul territoire STADE II : atteinte de 2 ou de plusieurs territoires gg du même cote du diaphragme STADE III : atteintes sus et sous diaphragmatiques ( la rate y compris) STADE IV : atteinte disséminée avec atteinte viscérale Les atteintes extra gg de contigüité ne font pas passer en stade IV mais font rajouter la lettre E au stade (IE,IIE) mais pas les stade III et IV On associe les lettres A ou B suivant l existanceou non de signes généraux

17 Une première distinction pronostique doit être établie selon le type histologique (bas grade,lnh agressif) Dans les LNH agressif: LDH,OMS, stade III et IV, âge >60 ans,atteinte extra-ganglionnaire D autres facteurs pronostiques : anémie,beta 2,albumine,masse tumorale, nombre d aires ganglionnaires,atteinte médullaire.

18

19 Les classifications actuelles reposent sur : -l aspect morphologique du ganglion (prolifération diffuse ou nodulaire -l aspect cytologique des cellules tumorales (grandes ou petites ) -le phénotype immunologique des cellules tumorales (B ou T) -les données complémentaires issues des études cytogénétiques et génétiques

20 Les lymphomes B agressifs (35-40% des LNH) -diffus à grandes cellules (centroblastes,immunoblastes) : les plus fréquents,se présentent comme une maladie ganglionnaire ou extra-ganglionnaire,localisées ou disséminées,chez des patients de tout âge -Les lymphomes types Burkitt à petites cellules mais très proliférant,leur prise en charge et leur traitement sont des urgences Les lymphomes folliculaires (20-25 % des LNH) :la prolifération envahit le ganglion sous forme de follicules tumoraux,ils sont à présentation essentiellement ganglionnaire et l évolution est volontiers lente,le pronostic est favorable mais la guérison est difficile à obtenir

21 Les autres lymphomes B à petites cellules (20 à 30%) -les lymphomes du MALT (5-10%): petites cellules se développant aux dépens du tissu lymphoïde associe aux muqueuses, il touchent le tubes digestif (estomac),le poumon, la thyroïde,l orbite,la peau - les lymphomes lymphocytiques (5-10%) : correspondent à la présence de petits lymphocytes dans le ganglions comme ceux de la LLC - les lymphomes de la zone marginale et les lymphomes du manteau correspondent à d autres entités ganglionnaires,avec parfois atteinte sanguine et médullaire,splénique le pronostic des lymphomes du manteau est particulièrement sombre malgré une présentation initiale souvent peu inquiétante

22 Les formes classiques sont de présentation clinique souvent bruyante Le pronostic est plus sévère (évolutivité rapide,rechutes.) Il s agit de lymphomes agressifs mais les patients peuvent en être guéris Les formes anaplasiques posent des problèmes de diagnostic différentiel avec les carcinomes indifférenciés Les T epidermotropes : le plus fréquent est le mycosis fongoïde

23 Dans les LNH comme dans l ensemble des pathologies hématologiques malignes,le principe du traitement repose sur la mise en route d une thérapeutique permettant d obtenir rapidement une rémission complète,seule garante de pouvoir éventuellement obtenir une survie prolongée ou une rémission

24 Radiothérapie ou abstention dans les formes localisées Mono chimiothérapie(endoxan, chloraminophene, fludarabine,ou récemment les anticorps monoclonaux Les poly chimiothérapie +anti CD20 : R CVP,R CHOP, RF Traitement d entretien par des anticorps monoclonaux pendant 2 ans Les intensifications thérapeutiques par auto ou allogreffe présentent un intérêt chez les sujets jeunes avec facteurs pronostics défavorables ou en cas de rechute

25 Pronostic considérablement amélioré ces 10 dernières années par le recours aux intensifications thérapeutiques et aux anticorps monoclonaux Les protocoles comprennent toujours une anthracycline,un alkylant, un alcaloïde et des corticoïdes avec plus ou moins bleomycine et methotrexate La rémission complète doit être la règle La durée du traitement ne dépasse généralement pas les 6 mois Pendant et à la fin du traitement,le PET SCANNER sert à évaluer la qualité de la réponse La rémission complète est comprise entre 70-80% Le taux de survie à 5 ans est de 75-85% pour les jeunes,et 50 60% après 60 ans

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