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1 Cynthia Gibeault Courtier hypothécaire Formulaire d achat * S il y a deux emprunteurs, veuillez remplir chacun votre propre formulaire Emprunteur renseignements personnels Demandeur Prénom et nom de famille : Date de naissance (jour/mois/année) : État civil : Célibataire Conjoint de fait Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Nombre de personne à charge : Adresse actuelle Adresse : Statut : Locataire Propriétaire Chez les parents Autre Loyer/ paiement mensuel : Depuis quand à cette adresse? an(s), mois Téléphone résidence : Téléphone autre : 1

2 Adresse précédente *si moins de 3 ans à l adresse actuelle Adresse : Statut : Locataire Propriétaire Chez les parents Autre Depuis quand à cette adresse? an(s), mois Revenus Employeur : Adresse complète de l employeur : Téléphone : Poste : Occupation : Années de services : an(s), mois Revenu annuel : Type de revenu : Salarié Travailleur autonome Commissions Salaire avec commissions Emploi précédent *Si vous occupez votre emploi actuel depuis moins de 3 ans Employeur : Adresse complète de l employeur : Téléphone : Poste : Années de services : an(s), mois Revenu annuel : 2

3 Autres revenus Allocation familiale provincial : $ Âge de l aîné(e) : ans Fréquence : Annuel Mensuelle Trimestrielle Allocation familiale fédéral : $ Âge de l aîné(e) : ans Fréquence : Annuel Mensuelle Trimestrielle Pension alimentaire : Fréquence : Annuel Mensuelle Trimestrielle Fréquence : Annuel Mensuelle Trimestrielle Fréquence : Annuel Mensuelle Trimestrielle 3

4 Emprunteur actif/ passif Actif *Inscrire la valeur approximative Argent : Résidence : Autres propriétés : Placements/ REER : Véhicule 1 : Année : Marque : Modèle : Véhicule 2 : Année : Marque : Modèle : Passif Hypothèque: Autre propriété: Prêts: Prêts véhicules: Location de véhicules: Carte de crédit 1: Carte de crédit 2: Autre: Autre: 4

5 Description de la propriété convoitée Adresse complète : La transaction est-elle effectuée par un agent? Oui Non Type de propriété : Unifamiliale Condo Duplex Triplex Autre Superficie habitable : pi² OU m² Superficie du terrain : pi² OU m² Année de construction : Zonage : résidentiel Commercial Agricole Autre Type de chauffage : Électrique Air pulsé Gaz Huile Eau chaude Électrique et gaz Électrique et huile Électrique et air pulsé Autre Occupé par : Propriétaires Locataires Propriétaires et locataires Taxes : $ / année Frais de copropriété (si applicable) : / mois Revenu de loyer (si applicable) : / mois Numéro MLS : 5

6 Détails du prêt Prix de l achat : Mise de fonds : Provenance des fonds : Économies Placement/ REER Don d un parent Emprunt Autre Aucune mise de fonds Terme : an(s) Amortissement : an(s) Type de taux : Fixe Variable Demande conseil Type d hypothèque : Fermée Ouverte Demande conseil Fréquence : Mensuel 2 semaines 2 semaines accéléré hebdomadaire hebdomadaire accéléré 6

7 Dossier de crédit Numéro d assurance sociale : Avez-vous déjà déclaré faillite? Oui Non Si oui, indiquez la date de votre libération : Avez-vous déjà déclaré une deuxième faillite? Oui Non Si oui, indiquez la date de votre libération : Avez-vous déjà eu des problèmes de crédit? Si oui, veuillez en faire un bref résumé : Suite à votre demande, je vous recontacterai dans les 2 prochains jours ouvrables. Veuillez indiquer le meilleur moment pour vous joindre : Matinée Après-midi Soirée Commentaires/ questionnements 7

8 Termes et conditions Je comprends ce qui suit : a) Dans la présente demande, mon courtier hypothécaire réfère à madame Cynthia Gibeault, courtier hypothécaire, membre de l OACIQ et affiliée à Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir. b) Mon courtier hypothécaire conserve elle-même les renseignements sur ses clients et n'est pas une employée d Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir mais agit à titre de travailleur autonome. c) Certaines personnes (dont mon courtier hypothécaire) agissent au nom d Hypotheca, Courtier hypothécaire de l Avenir. d) Une copie physique de mon dossier contenant mes renseignements personnels sera conservée au bureau de mon courtier hypothécaire jusqu'au financement d'un prêt hypothécaire, après quoi elle sera transmise au siège social ou à un bureau autorisé de Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir aux fins d'examen et d'entreposage. e) L'accès à ce dossier est limité aux membres du personnel qui doivent s'occuper du dossier. f) Je peux examiner et corriger les renseignements personnels contenus dans ce dossier ou mes coordonnées figurants dans la base de données clients de mon courtier hypothécaire. Mon courtier hypothécaire peut conserver et utiliser mes coordonnées à ces fins pendant sept ans après la date laquelle la dernière demande de prêt hypothécaire est faite en mon nom. Autres modalités : 1- Dans la présente demande, les termes «je», «mon», «mes», renvoient au demandeur accordant son consentement ci-dessous. Les termes «vous», «votre» et «vos» renvoient à Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir. 2- J'atteste que les renseignements fournis sont véridiques et exacts. 3- Je reconnais que vous pouvez recevoir une commission d'intermédiaire de la part d'un prêteur en échange du montage d'un prêt hypothécaire et je renonce par les présentes à tout droit de nier ou de contester le fait que vous avez reçu cette commission. 4- Je ne ferai aucune réclamation contre vous pour ne pas avoir obtenu de prêt hypothécaire ou de promesse de prêt hypothécaire ni pour des actes ou omissions quelconques des prêteurs. 5- En considération du fait que vous agissez en mon nom, j'accepte les modalités et dispositions énoncées dans le présent formulaire. Acceptez-vous les termes et conditions? J accepte Je refuse Signature Date : 8

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