Guide Pratique de l employeur

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1 SANTÉ Guide Pratique de l employeur Pour les entreprises employant des salariés non cadres des branches spécialisées de l horticulture et des pépinières relevant de l accord départemental de l Orne du 1er octobre 2009 A effet du 1er janvier 2010 AGRI PRÉVOYANCE

2 SOMMAIRE PRÉAMBULE TITRE 1 LES BÉNÉFICIAIRES TITRE 2 LA GARANTIE TITRE 3 LA GESTION DE LA GARANTIE ARTICLE 3-1 L AFFILIATION ET LA RADIATION DE VOS SALARIÉS NOTICE D INFORMATION DES SALARIÉS CAS DE LA TRANSFORMATION D ENTREPRISE CAS DE DISPENSES D AFFILIATION LES RUPTURES DE CONTRAT ARTICLE 3-2 MODALITÉS D AFFILIATION ET DE MODIFICATION DE SITUATION LE BULLETIN D AFFILIATION MODALITÉS DE LA DEMANDE D EXTENSION FAMILLE MODALITÉS DE RENONCIATION/DÉNONCIATION DE L EXTENSION FAMILLE ARTICLE 3-3 LE RÈGLEMENT DES COTISATIONS ARTICLE 3-4 LA GESTION DES PRESTATIONS REMBOURSEMENT COMPLÉMENTAIRE DES FRAIS DE SANTÉ CARTE COMPLÉMENTAIRE DE TIERS PAYANT ARTICLE 3-5 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL TITRE 4 LES COTISATIONS TITRE 5 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES GARANTIES ARTICLE 5-1 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES COTISATIONS ARTICLE 5-2 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES PRESTATIONS TITRE 6 ACTION SOCIALE ANNEXE 1 TABLEAU DES GARANTIES ET SERVICES D ASSISTANCE ANNEXE 2 CONTACT

3 P R É A M B U L E Vous êtes adhérent au régime d assurance complémentaire santé des salariés non cadres des branches spécialisées de l horticulture et des pépinières relevant de l accord départemental de l Orne du 1 er octobre Ce régime est assuré et géré par AGRI PRÉVOYANCE. Ce guide employeur présente le fonctionnement de ce régime et décrit les formalités qui vous incombent. 3

4 TITRE 1 LES BÉNÉFICIAIRES Les bénéficiaires de l assurance complémentaire frais de santé, définis dans l accord départemental de l Orne du 1 er octobre 2009, sont les suivants : 1. Vos salariés, sous réserve qu ils aient acquis six mois d ancienneté dans votre entreprise. 2. Les ayants droit de vos salariés, si ces derniers ont demandé l extension famille, à savoir : le conjoint du salarié ; ses enfants à charge. La définition des ayants droit (conjoint et enfants à charge) est précisée dans les Conditions Générales et dans la notice d information. TITRE 2 LA GARANTIE La garantie a pour objet d assurer à vos salariés des remboursements complémentaires à ceux effectués par la caisse de Mutualité Sociale Agricole (CMSA) au titre du régime de base. Vos salariés peuvent quant à eux, étendre leurs garanties obligatoires à leur famille. Le niveau et la nature des remboursements sont indiqués dans le tableau des garanties annexé à ce guide. Cas particulier : antériorité d assurance complémentaire frais de santé Si votre entreprise dispose d une assurance complémentaire frais de santé au jour de la signature de l accord, nous vous invitons à prendre contact avec votre conseiller AGRICA. TITRE 3 LA GESTION DE LA GARANTIE Article 3-1 L AFFILIATION ET LA RADIATION DE VOS SALARIÉS L affiliation à la garantie de vos salariés non cadres justifiant d au moins six mois d ancienneté est obligatoire. Pour les dispositions du présent accord la condition d ancienneté est réputée acquise au premier jour du mois civil qui suit l acquisition des 6 mois d ancienneté. Cas particulier : Un salarié embauché dans les trois mois au plus tard qui suivent sa sortie d une entreprise visée par l accord précité, et qui ouvrait droit aux garanties santé dans le cadre de son ancien emploi, est couvert dès son entrée dans la nouvelle entreprise. Vos salariés présentant l ancienneté requise seront automatiquement affiliés au régime par votre caisse de MSA Notice d information des salariés Vous devez remettre à chacun de vos salariés la notice d information adressée par AGRI PRÉVOYANCE Cas de la transformation d entreprise Dans le cas où un salarié justifiant de la condition d ancienneté de six mois dans l entreprise n aurait pas été affilié automatiquement par la caisse de MSA pour le compte d AGRI PRÉVOYANCE, en particulier en cas de transformation d entreprise, vous devez effectuer une déclaration auprès de votre caisse de MSA afin de régulariser rétroactivement la situation Cas de dispenses d affiliation Votre salarié peut choisir de ne pas être affilié à l assurance complémentaire frais de santé 4

5 dès lors qu il se trouve dans l une des situations suivantes : s il bénéficie de la CMU-Complémentaire. Cette dispense est valable pendant toute la durée de leur prise en charge au titre de la CMUC. Dès lors que le salarié perd le bénéfice de la CMUC, il doit être affilié à la garantie Frais de Santé s il justifie de la condition d ancienneté de 6 mois ; s il est salarié à employeurs multiples et bénéficie d une couverture obligatoire du fait d une autre activité exercée simultanément ; s il est salarié sous contrat à durée déterminée ou travailleur saisonnier employé dans le cadre d un contrat de travail de plus de douze mois et ayant souscrit une couverture frais de santé par ailleurs ; s il est salarié sous contrat à durée déterminée ou travailleur saisonnier employé dans le cadre d un contrat de travail inférieur à douze mois ; s il est salarié à temps très partiel et n ayant qu un seul employeur ou s il est apprenti, dès lors que la cotisation à sa charge est supérieure à 10 % de sa rémunération brute. Cependant, des modalités particulières peuvent être prévues à égard de cette catégorie de salariés. Ainsi, dans les systèmes cofinancés par l employeur et le salarié, le caractère collectif n est pas remis en cause lorsque, par dérogation à la notion de contribution uniforme pour tous les salariés, l employeur prend en charge, pour tous les salariés à temps très partiel, l intégralité de la cotisation due dès lors que la situation inverse conduirait le salarié à acquitter une cotisation, qu elle soit forfaitaire ou proportionnelle, au moins égale à 10% de sa rémunération ; si son conjoint travaille dans la même entreprise. L un des membres du couple peut alors être affilié en propre, l autre en tant qu ayant droit. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre salarié. Après l entrée en vigueur de l accord, la demande de dispense d affiliation écrite doit vous être parvenue au plus tard avant la fin du 1 er mois qui suit celui de l obtention de la condition de six mois d ancienneté. Votre salarié devra annuellement vous apporter la preuve de sa situation justifiant de sa dispense d affiliation. Si le salarié ne remplit plus les conditions requises à la dispense d affiliation, il doit vous en informer. La dispense prend fin en cas de modification de la situation du salarié ne lui permettant plus d en justifier les conditions, en cas de non renouvellement annuel des justificatifs ou à sa demande, il sera alors affilié obligatoirement à compter du 1 er jour du mois civil suivant. Pour les cas de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont dues ni par vous ni par votre salarié. Vous devez informer votre caisse de MSA des cas de dispense et de leur cessation et conserver les justificatifs Les ruptures de contrat Concernant la gestion de vos sorties de personnel, la déclaration de rupture auprès du régime de base vaut pour le régime complémentaire frais de santé. Ainsi, pour radier un salarié, il suffit de déclarer auprès de la MSA au plus tard le jour de son départ, par fax ou par courrier : le nom et le prénom du salarié concerné ; son numéro de Sécurité Sociale. 5

6 Article 3-2 MODALITÉS D AFFILIATION ET DE MODIFICATION DE SITUATION Le bulletin d affiliation Vous devez remettre à vos salariés un bulletin d affiliation sur lequel ils doivent porter leur choix, notamment s ils souhaitent étendre la couverture à leurs ayants droit. En cas d évolution ou de modification de situation, par exemple la souscription à l extension famille (demande d extension familiale en raison de mariage, de naissance d un enfant ), vos salariés doivent compléter un nouveau bulletin d affiliation en joignant les justificatifs. Vous devez en conserver un double Modalités de la demande d extension famille - annuellement : au plus tard le 30 novembre de chaque année, par lettre adressée à AGRI PRÉVOYANCE. Le conjoint et/ou les enfants à charge sont alors admis dans l assurance à compter du 1er janvier de l année suivante. - en cours d année : dans les 30 jours qui suivent l évènement modifiant la situation familiale (mariage, décès ) ou modifiant la situation professionnelle du conjoint (embauche, licenciement ), par lettre adressée à AGRI PRÉVOYANCE. Le conjoint et/ou les enfants sont alors admis dans l assurance à compter du 1 er jour du mois civil de l évènement Modalités de renonciation/ dénonciation de l extension famille 1 - Renonciation Si votre salarié a choisi de bénéficier de l extension famille, il a la faculté d y renoncer, par lettre adressée à AGRI PRÉVOYANCE, dans un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l affiliation a pris effet et ce, sous réserve de ne pas avoir demandé dans ledit délai le remboursement de frais de santé engagés. Ce délai expire le dernier jour à 24 heures. S il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n est pas prorogé. AGRI PRÉVOYANCE procèdera au remboursement de la cotisation, dans un délai maximum de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de réception de la lettre. 2 - Dénonciation - annuellement : La dénonciation est possible annuellement, par lettre adressée à AGRI PRÉVOYANCE, au plus tard le 31 octobre de l année. La dénonciation prend alors effet à compter du 1er janvier de l année suivante. - en cours d année : La dénonciation en cours d année est possible, par lettre adressée à AGRI PRÉVOYANCE, dans les trente jours qui suivent l évènement modifiant la situation familiale (mariage, décès ) ou la situation professionnelle du conjoint (embauche, licenciement ). La dénonciation prend alors effet dès la survenance de l évènement. Après toute dénonciation, une nouvelle demande d extension familiale ne peut intervenir au plus tôt qu à l expiration d un délai de deux ans. Il ne sera dérogé à cette durée de deux ans qu en cas de changement de situation familiale ou de modification de situation professionnelle du conjoint. Article 3-3 LE RèGLEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont dues à compter du 1 er jour du mois de l entrée en vigueur de la garantie. 6

7 Les cotisations cessent d'être dues à la fin du mois de la cessation d'affiliation. L appel des cotisations est réalisé conjointement à l appel de cotisations du régime de base par votre caisse de MSA. Il est effectué trimestriellement à terme échu auprès de votre entreprise. En cas de défaut de paiement, ces cotisations sont soumises aux mêmes règles de recouvrement que les cotisations d assurances sociales. Vous devez prélever la part de cotisation due par votre salarié et l indiquer sur son bulletin de salaire. Vous êtes seul responsable du versement de ces cotisations. CAS PARTICULIERS : EMPLOYEURS MULTIPLES Dans le cas particulier du salarié à temps partiel travaillant dans plusieurs entreprises relevant du champ d application de l accord départemental de l Orne du 1 er octobre 2009, l appel de la cotisation santé est adressé à l employeur chez lequel le salarié : a acquis en premier l ancienneté de six mois ; à défaut, selon accord écrit entre les employeurs et le salarié concerné. Pour tout problème concernant l'appel des cotisations, nous vous invitons à adresser un courrier à votre caisse de MSA ou téléphoner à votre correspondant habituel. Article 3-4 LA GESTION DES PRESTATIONS Remboursement complémentaire des frais de santé La caisse de MSA rembourse conjointement la part obligatoire et la part complémentaire sans formalité particulière, exception faite des frais de prothèses dentaires et de l'optique pour lesquels une facture devra lui être transmise Carte complémentaire de tiers payant La caisse de MSA porte les droits complémentaires sur la carte Vitale du salarié, ce qui le dispense dans la plupart des cas de présenter la carte complémentaire (sous forme papier) délivrée par sa caisse de MSA. Dans le cas où un salarié sort de l effectif de l entreprise, il doit restituer cette carte papier de tiers payant à AGRI PRÉVOYANCE et vous devez lui demander de bien vouloir mettre sa carte Vitale à jour dès que la caisse de MSA l'invitera à le faire. Article 3-5 MAINTIEN DES GARANTIES En cas de suspension du contrat de travail 1er cas : Suspension du contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil donnant lieu à maintien de salaire Le bénéfice de l assurance complémentaire frais de santé est maintenu, les cotisations correspondantes continuant à être versées normalement. Ce maintien s effectue tant que dure le maintien de salaire total ou partiel sur les mêmes bases que celles prévues pour les salariés exerçant leur activité professionnelle. Ce maintien d affiliation s effectue également tant que dure le versement d indemnités journalières complémentaires. 2 ème cas : Suspension du contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil ne donnant pas lieu à maintien de salaire L affiliation au présent contrat cesse à compter du premier jour du mois qui suit la suspension du contrat de travail. Toutefois, les salariés bénéficiant d une suspension de leur contrat de travail d une durée supérieure à un mois, ne donnant pas lieu à maintien de salaire, peuvent demander 7

8 à bénéficier à titre individuel de la garantie frais de santé définie dans l accord départemental de l Orne du 1 er octobre Cette garantie frais de santé est assurée par AGRI PRÉVOYANCE. Cotisations Le montant de la cotisation est identique à celui appliqué pour le salarié en activité dans l accord départemental de l Orne du 1 er octobre Le salarié ayant choisi d adhérer à ce régime à adhésion facultative a la responsabilité de la totalité du versement de la cotisation auprès d AGRI PRÉVOYANCE. Modalités de mise en œuvre AGRI PRÉVOYANCE remettra au salarié une demande d adhésion individuelle pour adhérer à ce régime. Le salarié a la responsabilité de la transmission de sa demande d adhésion individuelle et des pièces justificatives à AGRI PRÉVOYANCE. Dès que le salarié remplit les conditions d affiliation (reprise de l activité), il est obligatoirement inscrit au régime collectif, et vous devez en informer votre caisse de MSA En cas de rupture du contrat de travail a. Bénéficiaires Après rupture du contrat de travail, vos anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité de travail ou d une pension d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi et qu ils sont titulaires d un revenu de remplacement, peuvent demander un maintien de la couverture santé complémentaire à titre individuel. b. Cotisations Le tarif est plafonné à 150 % du tarif prévu par l accord départemental de l Orne du 1er octobre 2009 pour les actifs (part patronale et part salariale). c. Modalités de mise en œuvre La demande des salariés doit intervenir auprès d AGRI PRÉVOYANCE dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail. Les prestations et les cotisations seront dues à compter de la rupture du contrat de travail. Aucune autre date d effet ne pourra être acceptée. TITRE 4 LES COTISATIONS Les cotisations frais de santé sont fixées en pourcentage du plafond mensuel de Sécurité Sociale (PMSS). Le tableau ci-dessous récapitule les pourcentages et les montants, la répartition et les modalités d appel des cotisations. Garantie frais de santé Cotisation Part employeur Part salarié Appel des cotisations Garantie obligatoire salarié seul Extension famille Conjoint et enfants à charge 1,26 % = 37,12 +1,82 % = 53,62 0,252 % = 7,42-1,008 % = 29,70 +1,82 % = 53,62 MSA/ employeur PMSS 2011 :

9 TITRE 5 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES GARANTIES Article 5-1 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES COTISATIONS Statut fiscal Les cotisations patronales à un régime collectif obligatoire de prévoyance et de santé sont déductibles pour l entreprise et n entrent pas dans l assiette pour le calcul de l impôt sur le revenu pour le salarié, dans la limite d une somme égale à 7 % du montant annuel du plafond de la Sécurité Sociale, plus 3 % de la rémunération brute annuelle retenue à concurrence de 8 fois le montant annuel du plafond de la Sécurité sociale, sans que le total ainsi obtenu puisse excéder 3 % de 8 fois le plafond de la Sécurité Sociale. Elles sont soumises à la CSG-CRDS, comme n importe quel élément de salaire, après abattement de 3 %. Les cotisations patronales doivent donc être intégrées à l assiette soumise à la CRDS et CSG payable par le salarié. CSG santé : 7,5 % de 97 % de 7,42 soit : 0,53 (*) CRDS santé : 0,5 % de 97 % de 7,42 soit : 0,03 (*) (*) : montant calculé sur la base du tarif Ce montant évolue en fonction du plafond mensuel de la Sécurité Sociale déterminé chaque année. Enfin, pour les entreprises occupant plus de 9 salariés, la part de la cotisation santé financée par l employeur, est soumise au paiement de la taxe de prévoyance de 8 % instaurée en TCP santé : 8 % de 7,42 soit : 0,59 (*) (*) : montant calculé sur la base du tarif Ce montant évolue en fonction du plafond mensuel de la Sécurité Sociale déterminé chaque année. Cette part de cotisation est à déclarer auprès de la MSA. Statut social Les cotisations patronales versées à un régime collectif obligatoire de prévoyance (y compris la complémentaire santé) sont exclues de l assiette des cotisations de Sécurité Sociale à hauteur d une fraction n excédant pas un montant égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS) et de 1,5% de la rémunération, sans que le total ainsi obtenu ne puisse excéder 12 % de ce même plafond. Article 5-2 STATUT FISCAL ET SOCIAL DES PRESTATIONS Les remboursements de la garantie frais de santé ne sont soumis ni à l impôt sur le revenu ni à cotisations de Sécurité Sociale. TITRE 6 ACTION SOCIALE L affiliation de vos salariés à AGRI PRÉVOYANCE leur donne accès à nos services d action sociale. Confrontés à une situation difficile, ils peuvent bénéficier d une aide, notamment dans les cas suivants : accompagnement hospitalier ; aide à la famille (enfants en difficulté, placements, vacances) ; dettes engendrées par un problème de santé ; réinsertion professionnelle suite à un accident du travail. Contacts Action Sociale Tél : Ce guide n'a qu'une valeur indicative, il est rédigé en fonction des paramètres juridiques actuellement existants en vigueur. Des modifications seront à prévoir face à une évolution juridique constante. 9

10 ANNEXE 1 TABLEAU DES GARANTIES ET SERVICES D ASSISTANCE SOINS COURANTS GARANTIES Honoraires de généralistes et spécialistes Honoraires de médecine douce 4 pratiques médicales : acupuncture, homéopathie, chiropractie, ostéopathie Analyses biologiques, Auxiliaires médicaux, Radiologie et Actes techniques (3) Remboursements(1), y compris régime de base 300% BR(2) 23 /consultation dans la limite de 4/an/famille 100% BR Services d assistance Information par téléphone sur les adresses proches du domicile. Mise en relation pour échanger par téléphone avec un médecin Information par téléphone sur les laboratoires et centres de radiologie proches du domicile. Mise en relation pour échanger par téléphone avec un médecin 4 portages de médicaments à domicile en cas d'immobilisation de plus de 5 jours Pharmacie de 15 à 65% 100% BR Pharmacie sur prescription non prise en charge par le régime de base 40 /an/famille Vaccins non pris en charge par le régime de Base 40 /an/famille Information sur le calendrier des vaccins PROTHESES Prothèses et appareillage (dont orthopédie) Part obligatoire 65% BR Part obligatoire 100% BR Prothèses auditives OPTIQUE Forfait montures + lentilles Forfait verres unifocaux Forfait verres progressifs et multifocaux Forfait optique 465% BR Informations par téléphone pour trouver le matériel. 500% BR Organisation de la livraison 455% BR + crédit 350 par oreille(4) Organisation et prise en charge de l'acheminement d'une prothèse de remplacement en cas de perte 65% BR /an 65% BR /paire limité à 1 paire/an 65% BR /paire limité à 1 paire/an +50 la 3ème année si pas de consommation les 2 années précédentes Organisation et prise en charge de l'acheminement d'une paire de lunettes de remplacement en cas de perte. DENTAIRE Soins dentaires 100% BR Prothèses dentaires 410% BR Inlays core 170% BR Forfait parondontologique 100 /an Forfait implantologie 200 /an Orthodontie acceptée par le Régime de Base 350% BR HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % BR Honoraires De 480% à 500% BR suivant PEC RB Forfait journalier FR Chambre particulière 78 /jour limité à 60 jours/an Frais de lit d'accompagnant 52 /jour limité à 30 jours/an(5) Remboursement complémentaire d'un éventuel reliquat sur les frais de lit d'accompagnant et de télévision Forfait confort : prise en charge des frais de Remboursement des frais de transfert du télévision et de téléphone 26 /an MATERNITE Honoraires Chambre particulière 300% BR 52 /jour Information par téléphone sur la santé, vie quotidienne, diététique, hygiène, vaccins. Orientation vers organismes spécialisés PSYCHIATRIE Frais de séjour Honoraires Forfait journalier 100% BR 300% BR FR limité à 30 jours/an 10

11 GARANTIES Remboursements(1), y compris régime de base POLYVALENTS Transport pris en charge sur prescription (sauf transport cure thermale) FR Forfait actes lourds «18 euros» 18 Forfait de confort en cas d'hospitalisation à domicile accepté par le Régime de Base (HAD) Cures thermales : frais balnéaires acceptés 52 /jour limité à 60 jours/an + Forfait prestations de services limité à 400 /an/famille 100% BR /an Services d assistance Communication d'adresses d'ambulanciers et organisation de la course Communication d'adresses de prestataires à domicile. Organisation et prise en charge de 20 jours de prestations de service dans la limite de 30 heures/an/contrat NB : les prestations des services assistance sont exprimées «à concurrence de» (1) Uniquement en secteur conventionné 1 et 2, praticiens et/ou établissements ;(2) Les dépassements sur les consultations hors parcours ne sont pas pris en charge ; (3) Y compris les actes de prévention «responsables» prévus par l arrêté du 8 juin 2006 ; (4) Un équipement tous les 3 ans et un réglage par an ; (5) Y compris frais de lit d accompagnant en maison de parents ou structure hôtelière agréée par l établissement hospitalier. BR : base de remboursement à partir duquel est calculé le remboursement obligatoire ; FR : Frais réels ; PEC : prise en charge ; RB : régime de base. ANNEXE 2 CONTACTS MSA de l Orne 52 boulevard 1 er Chasseurs ALENCON CEDEX Tél : Fax : http :// 11

12 Réf. : Novembre 2011 AGRI PRÉVOYANCE Groupe AGRICA 21, rue de la Bienfaisance Paris cedex 08 Tél. : Fax : AGRI PRÉVOYANCE - Institution de prévoyance régie par le Code rural Membre du GIE AGRICA GESTION - RCS Paris