Mythes et Réalités en Transplantation

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1 Mythes et Réalités en Transplantation Michel R. Pâquet, MD, PhD Steven Paraskevas, MD, PhD Cours de transplantation d'organes Université de Montréal et Université McGill Montréal le 14 avril 2012

2 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Quel est l'âge limite pour recevoir une greffe rénale? 1) 55 ans 2) 65 ans 3) 70 ans 4) 75 ans 5) Pas de limite

3 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Quel est le poids limite (ou Indice de Masse Corporelle) pour recevoir une greffe rénale? 1) Pas plus de 100 kg, car la table d'opération ne peut pas supporter plus 2) IMC à 40 3) IMC à 43 4) Pas de limite 5) Tout patient avec un IMC de plus de 30 doit être référé à une équipe multidisciplinaire expérimentée en perte de poids pour optimiser les succès après la greffe rénale

4 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Le tabagisme et la greffe rénale 1) Pas une contre-indication si le receveur a cessé de fumer au moins un mois avant la greffe 2) Pas une contre-indication si le receveur a cessé de fumer au moins un an avant la greffe 3) Le tabagisme actif n'est jamais une contre-indication à la greffe rénale seule 4) Candidat à la greffe si le cumul est inférieur à 30 paquetsannées 5) Candidat à la greffe si le cumul est inférieur à 40 paquetsannées

5 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Consommation de drogues et greffe rénale 1) Toute consommation de drogue illégale est une contreindication car les risques de non-adhérence au traitement immunosuppresseur sont trop grands 2) Seulement la consommation de drogue intra-veineuse est une contre-indication, en raison des risques infectieux 3) Une abstinence de 6 mois est requise pour l'inscription sur la liste de greffe 4) Une évaluation psychosociale est recommandée 5) Les drogues douces par inhalation sont acceptables, à condition qu'elles soient partagées avec les membres de l'équipe de transplantation

6 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale La séropositivité au VIH et la greffe rénale 1) La séropositivité au VIH est une contre-indication en raison du risque élevé de réactivation du virus avec le traitement immunosuppresseur et des interactions médicamenteuses 2) La séropositivité au VIH n'est pas une contre-indication absolue, mais tout dépend de la façon que le receveur a acquis le virus. Acceptable seulement si transmis par une transfusion sanguine 3) Un receveur séropositif pour le VIH peut recevoir une greffe rénale uniquement si le donneur cadavérique était aussi porteur du virus VIH 4) La séropositivité au VIH n'est jamais une contre-indication à la greffe rénale 5) Un receveur séropositif pour le VIH peut recevoir une greffe rénale si la charge virale est sous un seuil précis et si le décompte de CD4 est supérieur à 200

7 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Hépatites virales et greffe rénale 1) Tout patient ayant déjà eu une hépatite virale, sauf l'hépatite A, ne peut pas recevoir de greffe rénale 2) Les reins d'un donneur cadavérique avec un antécédent d'hépatite virale, ne peuvent pas être utilisés en raison du risque trop grand de transmission lors de la greffe 3) Un receveur avec une hépatite B non réplicative peut être greffé si la fonction hépatique est normale et s'il ne présente pas d'hypertension portale importante 4) Les médicaments anti-viraux sont contre indiqués en greffe rénale en raison de leur interaction avec les immunosuppresseurs 5) Un donneur cadavérique ou vivant avec un antécédent d'hépatite B peut donner uniquement à un receveur également porteur d'une hépatite B

8 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Antécédents de cancer et greffe rénale 1) Un receveur avec un cancer actif peut être transplanté car le traitement du cancer peut être donné après la greffe 2) Un patient avec un antécédent de cancer ne peut pas être transplanté en raison du risque trop grand de récidive du cancer avec le traitement immunosuppresseur 3) Un patient peut être greffé, même s'il a déjà eu un cancer, en autant qu'il n'y a pas de tumeur active au moment de la transplantation 4) Une période d'attente et d'observation, après la guérison complète du cancer, est nécessaire avant de pouvoir être greffé 5) Les patients avec un myélome multiple peuvent être greffés s'ils survivent au moins 5 ans après le diagnostic

9 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Les maladies cardiaques athérosclérotiques et la greffe rénale 1) Un patient avec des antécédents cardio-vasculaires majeurs peut être greffé s'il n'est pas en infarctus aigu, ou en angine instable au moment de la greffe 2) Tous les patients doivent avoir une coronarographie avant d'être inscrits sur la liste de greffe 3) Une investigation cardiaque non-invasive doit être effectuée chez tous les patients avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires ainsi que chez les patients diabétiques 4) Un patient peut être greffé en autant qu'il n'a pas fait d'infarctus dans le mois avant la greffe 5) Un patient peut être greffé en autant que son chirurgien n'a pas fait d'infarctus dans les 24 dernières heures avant la greffe

10 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Les maladies vasculaires périphériques et greffe rénale 1) Un patient avec une maladie vasculaire importante des membres inférieurs ne peut pas être greffé, car le vol vasculaire causé par le greffon rénal provoquerait de l'ischémie sévère menant à l'amputation 2) Un examen avec Écho-Doppler de l'axe aorto-iliaque, ne démontrant pas d'accélération significative, est suffisant pour éliminer une atteinte sévère 3) Un patient avec une claudication intermittente sévère (moins de 30 mètres à la marche) d'un membre inférieur peut être greffé sans problème du côté contra-latéral à la claudication 4) Un anévrisme de l'aorte abdominal de plus de 6 cm n'est pas une contre-indication pour la greffe rénale 5) Toutes ces réponses sont fausses

11 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Les considérations psychosociales et la greffe rénale 1) Un patient avec une maladie psychiatrique ne peut pas être greffé car l'adhérence au traitement est crucial après la transplantation 2) La non-adhérence au traitement qui est bien documentée n'est pas une contre-indication à la transplantation car le patient sera suivi, après la greffe, par une équipe multidisciplinaire incluant: infirmière, travailleur social, psychologue et pharmacien 3) Une évaluation psychosociale est importante avant la greffe pour dépister, entre autre, un déficit intellectuel, une maladie psychiatrique, la non-adhérence au traitement et l'abus de substance (drogues ou alcool) 4) Une déficience intellectuelle est une contre-indication à la greffe car le patient ne peut pas donner un consentement éclairé 5) Toutes ces réponses sont fausses

12 Éligibilité des receveurs pour une transplantation rénale Les risques de récidive de la maladie rénale dans le greffon 1) Les patients dont la maladie de base est une glomérulonéphrite primaire ne peuvent pas être greffés avec un rein provenant d'un donneur vivant en raison du risque trop grand de récidive de la maladie dans le greffon 2) Puisque toutes les maladies rénales peuvent récidiver dans le greffon après la greffe, il n'y a pas de contre-indication, quelque soit la cause de l'insuffisance rénale 3) Un patient déjà greffé, et chez qui la cause de la perte du greffon était la récidive d'une glomérulonéphrite primaire, ne peuvent pas être greffés une deuxième fois car la risque de récidive est évalué à 80% 4) Un patient greffé d'un autre organe (Cœur, poumon ou foie) et qui présente une insuffisance rénale terminale due à la toxicité aux immunosuppresseurs de type inhibiteurs de la calcineurine ne peuvent pas recevoir de greffe rénale car ils devront recevoir ces mêmes inhibiteurs après la greffe rénale 5) Toutes ces réponses sont fausses

13 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale Quel est le poids (ou IMC) maximal pour pouvoir donner un rein 1) L'obésité (IMC supérieur à 30) est une contre-indication au don vivant en raison des risques accrus de diabète et d'hypertension artérielle après le don 2) Un IMC supérieur à 35 est une contre-indication au don vivant uniquement si le donneur a des antécédents familiaux de diabète 3) Aucun surplus de poids n'est acceptable. L'IMC maximum acceptable est de 25 afin de minimiser les risques de problème de santé chez le donneur plus tard dans sa vie 4) Le surplus de poids est un facteur de risque modifiable et une perte de poids est fortement encouragée avant de donner 5) Un surplus de poids est acceptable si l'imc du donneur est inférieur à l'imc du chirurgien qui effectue la néphrectomie

14 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale Le lien de parenté et le don vivant 1) Uniquement les membres de la famille immédiate (lien de parenté de premier degré) peuvent donner un rein de leur vivant 2) Les membres de la famille plus éloignée peuvent donner un rein s'ils obtiennent, préalablement, une autorisation de la part d'un juge 3) Les conjoint(e)s peuvent donneur un rein s'ils sont mariés ou s'ils vivent ensemble depuis plus de 10 ans 4) Un enfant ne peut pas donner une rein à un de ses parents 5) Toute ces réponses sont fausses

15 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale Le tabagisme et le don vivant 1) Pas une contre-indication si le donneur a cessé de fumer au moins un mois avant la chirurgie 2) Le donneur doit cesser de fumer et promettre de ne jamais recommencer après avoir donné un rein 3) Acceptable de donner si le cumul est inférieur à 35 paquetsannées 4) Acceptable de donner si le tabagisme n'a pas encore causé de MPOC sévère 5) Toute ces réponses sont fausses

16 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale Le diabète et le don vivant 1) Un antécédent de diabète gestationnel est une contre-indication au don vivant 2) Toute personne avec un diagnostic confirmé de diabète ne peut pas donner de rein 3) Un personne diabétique peut donneur si le diabète est bien contrôlé avec des hypoglycémiants oraux seulement et ne prend pas d'insuline 4) Une intolérance au glucose documentée lors d'un test de tolérance au glucose est une contre-indication au don vivant 5) Toute ces réponses sont vraies

17 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale L'hypertension artérielle et le don vivant 1) Une histoire familiale positive pour de l'hypertension est une contre-indication au don vivant 2) Une hypertension contrôlée par un seul médicament n'est pas une contre-indication au don vivant si le donneur a plus de 50 ans et s'il ne présente pas de microalbuminurie 3) Une seule lecture de TA de plus de 140/90 est une contreindication au don vivant 4) Si la TA était bien contrôlée avant le don d'un rein, il n'est pas nécessaire d'assurer un suivi médical après avoir donné un rein 5) Le monitoring de la TA en ambulatoire sur 24 heures n'est pas une technique fiable pour dépister l'hypertension artérielle

18 Évaluation des donneurs vivants pour la greffe rénale Incompatibilité entre donneur vivant et receveur 1) Le donneur doit avoir un groupe sanguin identique au receveur pour pouvoir donner 2) Un cross-match avec le receveur qui est positif en cytométrie de flux, mais négatif en CDC n'est pas une contre-indication au don vivant 3) Il est facile de désensibiliser le receveur avant la greffe pour permettre une greffe avec un donneur ayant un groupe sanguin incompatible 4) L'incompatibilité du groupe sanguin ou en raison d'un cross-match positif n'est pas une contre-indication au don vivant puisqu'on peut procéder à un échange de reins par le programme canadien d'échange entre donneurs et receveurs incompatibles 5) Avec la grande efficacité des immunosuppresseurs actuels, il n'est plus nécessaire de vérifier la compatibilité avant la greffe

19 Acceptation d'un rein cadavérique Quel est l'âge limite pour un donneur cadavérique? 1)55 ans 2)65 ans 3)70 ans 4)75 ans 5)Pas de limite

20 Acceptation d'un rein cadavérique Différence d'âge entre le donneur cadavérique et le receveur 1) Idéalement, moins de 5 ans 2) Pas plus de 15 ans 3) Pas plus de 40 ans 4) La différence d'âge entre le donneur et le receveur est peu importante puisque la greffe rénale est toujours supérieure à la dialyse 5) Si le donneur cadavérique a moins de 25 ans, il ne faut pas que le receveur soit plus vieux que 65 ans car ce rein serait bien plus utile chez un receveur plus jeune

21 Acceptation d'un rein cadavérique Match du sexe entre donneur cadavérique et receveur 1) Il est primordial que le donneur soit du même sexe que le receveur 2) Si le sexe du donneur décédé est indéterminé, il est préférable que les reins soient attribués à une receveuse du sexe féminin 3) Il est préférable qu'un homme reçoive un rein provenant d'un homme, sinon le receveur sera condamné à uriner en position assise pour le reste de sa vie 4) Si une donneuse de sexe féminin donne à un receveur de sexe masculin, la masse néphronique pourrait ne pas être suffisante pour une filtration efficace du sang 5) Toute ces réponses sont fausses

22 Acceptation d'un rein cadavérique Biopsie du rein chez le donneur 1) Une biopsie du rein, après le prélèvement chez le donneur cadavérique, doit être faite en tout temps afin d'évaluer si le rein est adéquat pour la transplantation 2) Une biopsie du rein, après le prélèvement chez le donneur cadavérique, est un complément utile si le donneur a plus de 60 ans et était hypertendu depuis plusieurs années 3) Une biopsie du rein, après le prélèvement chez le donneur cadavérique, n'est jamais utile car on ne peut pas faire de coloration spéciale. L'évaluation en congélation est trop limitée pour une bonne évaluation 4) Un taux de plus de 20% de glomérulosclérose à la biopsie est une contreindication à l'utilisation du rein pour la transplantation 5) Si le taux de glomérulosclérose est de plus de 20%, il est possible d'utiliser les deux reins pour un seul receveur, et ainsi obtenir une taux de filtration adéquat après la greffe

23 Acceptation d'un rein cadavérique Cancer chez le donneur décédé 1) Tout antécédent de cancer chez le donneur décédé est une contre-indication absolue au prélèvement d'organes pour la transplantation 2) Un antécédent d'une tumeur cancéreuse solide est une contre-indication absolue au prélèvement d'organes pour la transplantation, mais un antécédent de cancer de peau est acceptable 3) La présence d'une tumeur cancéreuse unique au cerveau, chez un donneur qui n'a pas subi de chirurgie au cerveau, n'est pas une contre-indication au prélèvement et à la transplantation d'un organe solide 4) Chez le donneur cadavérique, tout cancer qui est maintenant guéri depuis plus de 5 ans ne constitue pas une contre-indication au prélèvement et à la transplantation 5) Puisque la qualité de vie et l'espérance de vie sont nettement supérieurs chez les patients transplantés, lorsque comparées aux patients en dialyse, un rein prélevé chez un donneur, même avec un cancer, sera toujours bénéfique

24 Acceptation d'un rein cadavérique Insuffisance rénale chez le donneur cadavérique 1) Si le donneur décédé a présenté une insuffisance rénale aiguë avant ou après le diagnostic de mort cérébrale, les reins ne peuvent pas être utilisés pour la transplantation 2) Une nécrose tubulaire aiguë chez le donneur décédé, tel que documenté par un sédiment urinaire avec de très nombreux cylindres granuleux, est une contre-indication absolue à l'utilisation des reins pour la transplantation 3) Une insuffisance rénale chronique modérée avant le décès est une contre-indication absolue à l'utilisation des reins pour la transplantation 4) Toutes ces réponses sont fausses

25 Acceptation d'un rein cadavérique Infection active chez le donneur 1) Une pneumonie bactérienne chez le donneur décédé est une contreindication au prélèvement d'organes et à la transplantation 2) Un sepsis bactérien d'origine urinaire (hémocultures positives) est une contre-indication au prélèvement d'organes et à la transplantation, même si l'infection est contrôlée avec des antibiotiques 3) Une méningite bactérienne, même contrôlée par des antibiotiques, est une contre-indication au prélèvement d'organes et à la transplantation 4) Une méningite virale dont l'étiologie n'est pas connue est une contreindication au prélèvement d'organes et à la transplantation 5) Toutes ces réponses sont vraies

26 Acceptation d'un rein cadavérique Hépatite virale chez le donneur 1) Un donneur cadavérique avec un antécédent d'hépatite C est une contre-indication au prélèvement de rein pour la transplantation, sauf si le receveur est également porteur d'une hépatite C 2) Un donneur cadavérique ayant une Hépatite B et une virémie active est une contre-indication au prélèvement de rein pour la transplantation 3) Un donneur avec une Hépatite B sans virémie active peut être prélevé et les reins peuvent être transplantés si le receveur a été vacciné et a une sérologie anti-hbs positive 4) Il faut toujours évaluer le risque de transmission du virus et le comparer au bénéfice potentiel chez le receveur 5) Toutes ces réponses sont vraies

27 Résultats de la greffe Taux de rejet, documenté à la biopsie, dans la première année de greffe 1) 5% 2) 10% 3) 15% 4) 20% 5) 25%

28 Résultats de la greffe Survie du greffon rénal à 5 ans avec un rein provenant d'un donneur décédé 1) 70% 2) 75% 3) 80% 4) 85% 5) 90%

29 Résultats de la greffe Survie du greffon rénal à 5 ans avec un rein provenant d'un donneur vivant 1) 70% 2) 75% 3) 80% 4) 85% 5) 90%

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