PAERPA. Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie ****

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1 PAERPA Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie **** 9 ème 10 ème 19 ème arrondissements de Paris Un territoire face au défi du vieillissement de sa population Ateliers PAERPA ARS DT 75 avril 2014 XX/XX/XX Avril 2014

2 Sommaire Présentation générale du programme PAERPA Parcours de santé PAERPA : du risque à la perte d autonomie Eléments du diagnostic territorial: mieux connaitre le territoire

3 Présentation générale du programme PAERPA

4 Programme national et expérimental Dispositif règlementaire : article 48 de la Loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013 Appel à candidature sur le fondement d un cahier des charges national Neuf territoires ont été sélectionnés comme lieux d expérimentation : 1ère vague lancée en septembre 2013: Centre, Ile-de-France (territoire nord-est parisien), Lorraine, Midi-Pyrénées, Pays-de-la-Loire 2ème vague lancée en janvier 2014: Aquitaine, Bourgogne, Limousin, Nord-Pasde-Calais 4

5 L idée force de PAERPA: l expérimentation d actions innovantes (1) Somme d expérimentations d actions innovantes pendant les trois années du programme Actions régulièrement évaluées (remontées nationales mensuelles ou semestrielles), par exemple: >> Indicateurs sur l amélioration de la pertinence du recours à l hôpital >> Indicateurs sur les modalités et les outils de la coordination des parcours >> Indicateurs sur la diminution du risque iatrogénique Actions essentiellement financées par le Fonds d Intervention régionale (FIR) Pilotage du projet nord est parisien par l ARS Ile-de-France, avec un cadre national Expérimentation conduite sur le plan national par le Secrétariat général des Ministères chargés des Affaires sociales (SGMAS) et coordonnée par la Direction de la Sécurité sociale (DSS) Accompagnement de l ANAP Participation de la DGOS, la DGCS, la DGS, la CNSA, la CNAMTS, la CNAV, la CARSAT, la HAS, l ATIH, l IRDES, et la DREES 5

6 Les objectifs PAERPA Deux objectifs majeurs Prévenir et anticiper le risque de perte d autonomie Mettre en œuvre un parcours de santé fluide et identifié pour les personnes âgées de plus de 75 ans >> Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants >> Renforcement du maintien à domicile >> Moins de passage aux urgences >> Si nécessité d une hospitalisation: circuit moins long, plus d hospitalisation programmée, durée de séjour plus courte, sortie anticipée, hôpital de jour, >> Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie >> Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs 6

7 Le territoire d expérimentation PAERPA : 9 ème, 10 ème et 19 ème arrondissements de Paris 7

8 La conduite du projet PAERPA Réunion hebdomadaire d une équipe-projet ARS (mobilisation des différents pôles du siège et de la DT) Mise en place de trois instances de gouvernance pour définir et mettre en œuvre le programme PAERPA sur le territoire Comité des financeurs PAERPA (ARS, Conseil général, CPAM de Paris, CNAV) : Suit les orientations budgétaires du programme Comité d orientation et des stratégies PAERPA (réunion une à deux fois dans l année) : Assemblée générale du territoire Comité de pilotage du parcours PAERPA (réunion trimestrielle des représentants des professionnels du territoire) : Assure le suivi des actions / propose un plan de mise en œuvre des actions Groupes de travail techniques / pilotes Met en œuvre et évalue l action Rencontres PAERPA (une ou deux fois par an) 8

9 PAERPA, un avenant du contrat de territoire Contrat de territoire conclu le 21 janvier 2013 (diagnostic territorial, signature d une lettre d engagement en juin 2012) >> Volonté d améliorer les pratiques professionnelles (nouvelle gouvernance, coopérations) et la prise en charge des personnes âgées (réduction des risques de rupture) à travers la notion de parcours de soins Six groupes de travail mis en place: Education à la santé et éducation thérapeutique Stratégies alternatives de recours par défaut aux urgences Accès aux soins en filière Suivi médical et accompagnement à domicile Prise en charge en structures d hébergement Programme de gestion de l Insuffisance Cardiaque chez les Sujets Agés de 75 ans et plus (PICSA) >> Le déploiement du programme PAERPA sur le territoire s appuie sur une forte dynamique locale préexistante 9

10 Parcours de santé PAERPA: du risque à la perte d autonomie >> Mieux prévenir la perte d autonomie >> Mieux agir face à la perte d autonomie 10

11 UN PAYSAGE DE SANTE COMPLEXE! Médecin traitant Assistante sociale Accueil jour Services hospitaliers APA ALD CLIC USLD Aide à domicile Réseau Garde à domicile Repas domicile Infirmière libérale SSIAD Tutelle EHPAD 11

12 Un «paysage de santé» complexe! (2) De multiples intervenants Equipes / professionnels Coordinations Structures d hébergement & alternatives De multiples champs d intervention Hospitalier Médicosocial Domicile (sanitaire et social) >> Source de multiples flux d orientation de la PA et de communication entre intervenants «Une multitude de dispositifs et d acteurs que l usager n est pas en mesure de connaître et de solliciter au bon endroit et au bon moment» (SROMS Volet personnes âgées) 12

13 Ruptures du parcours des PAERPA L HOSPITALISATION Ruptures si ressources : Non connues Non suffisantes Non accessibles Non coordonnées Non formées / outillées En EHPAD AU DOMICILE 13

14 L expérimentation PAERPA: des objectifs à l action >> Eviter les risques de ruptures de prise en charge au sein du parcours >> Optimiser les ressources du territoire: rendre plus efficients nos services et prestations d aides et de soins sur le territoire >> Organiser autour du domicile les conditions de préservation de la santé et/ou de l autonomie Ruptures dans le parcours de santé si ressources Non connues Non suffisantes Non accessibles Non coordonnées Non formées / outillées OBJECTIFS LISIBILITE >> Connaissance >> Diffusion de l information ACCESSIBILITE >> Accessibilité géographique >> Accessibilité financière QUALITE >> Coordination entre professionnels >> Adaptation-réorganisation de l offre >> Formation-sensibilisation des professionnels ACTIONS 14

15 Les particularités du territoire PAERPA

16 Le territoire PAERPA Caractéristiques démographiques (1) personnes âgées de 75 ans et plus habitent sur le territoire ( habitants au total) >> Elles représentent 5,4% de la population du territoire 16

17 Le territoire PAERPA Caractéristiques démographiques (1) Un territoire encore «jeune» au regard du niveau national, régional et même de Paris mais une dynamique de vieillissement similaire! Disparités infra-territoriales importantes dans le 9 ème arrt ( habitants, 5,4% de la population totale) dans le 10 ème arrt ( habitants, 4,4% de la population totale) dans le 19 ème arrt ( habitants, 5,9% de la population totale) 17

18 La population de PAERPA (2) Caractéristiques socio-économiques Territoire relativement défavorisé par rapport à Paris : >> revenu fiscal médian inférieur >> part de bénéficiaires de l aide sociale supérieur Un territoire contrasté entre les trois arrondissements avec une nette distinction entre le 9 ème et le 19 ème 18

19 19

20 La population de PAERPA (3) Etat de santé et de dépendance Une population globalement plus dépendante qu à Paris quelque soit le niveau de GIR (19% contre 15% de GIR 1 à 4) parmi les bénéficiaires de l APA Au sein du territoire PAERPA, un taux global de dépendance plus marqué dans le 19 ème (20%) mais pas pour les «très dépendants» (GIR 1-2) APA chez les 75 ans et + PARIS PAERPA Nb de bénéficiaires APA % bénéficiaires APA 15,3% 18,8% 17,5% 17,4% 19,8% APA à domicile APA en établissement GIR chez les 75 ans et + PARIS PAERPA GIR % GIR 1 1,3% 1,7% 1,6% 1,9% 1,7% GIR % GIR 2 5,2% 6,0% 6,4% 5,9% 6,0% GIR % GIR 3 3,6% 4,0% 3,8% 3,7% 4,1% GIR % GIR 4 5,3% 7,1% 5,7% 5,9% 8,0% 20

21 Le territoire PAERPA Offre de soins (4) Accompagnement à domicile o o 5 SSIAD SAAD Structures d hébergement o o Offre hospitalière o o o o Centres o o 10 EPHAD (privés, associatifs ou publics) 2 CAJ autonomes 2 sites d urgence 5 sites d hospitalisation aigue 3 structures d HAD 5 sites de SSR 9 centres de santé dentaires 14 centres de santé polyvalents >> Offre de soins riche >> Grande diversité des structures intervenant sur le territoire Source : Améli

22 XX/XX/XX

23 Densité importante de professionnels de santé sur le territoire mais plus faible que la moyenne parisienne Quelques chiffres: 778 Médecins (330 médecins généralistes, 461 médecins spécialistes) 369 Masseurs-kinésithérapeutes 135 Infirmiers Le territoire PAERPA (5) Offre de soins / professionnels de santé 145 Pharmaciens 274 Chirurgiens-dentistes 23

24 XX/XX/XX Les mesures en faveur des personnes âgées menées à l ARS Ile de France

25 Plan Alzheimer : bilan et perspectives Mesure 1 : L accueil de jour et l hébergement temporaire : Bilan en Ile-de-France : Point réalisé avec la DGCS au 13/04/2011 : 88 AJ, soit 33% des AJ franciliens ne sont pas aux normes Travail engagé de recomposition des accueils de jour du fait de la mise aux normes des capacités minimales d accueil des AJ (décret oct. 2011) : extension ou fermeture de places Rédaction d un cahier des charges régional pour l AJ et l HT par deux groupes de travail réunissant l ARS, les CG, le SYNERPA, l URIOPSS, l AD-PA, l association des Médecins coordonnateurs, France Alzheimer et l UNA-Paris 12 Perspectives en Ile-de-France : - Lancement d appels à projet intégrant les cahiers des charges régionaux - Proposition d expérimenter une plateforme d accueil temporaire : une unité HT, une unité AJ, et une plateforme d accompagnement et de répit - Mise en œuvre d une démarche d évaluation de ces unités d HT selon le cahier des charges nouvellement défini 25

26 Plan Alzheimer : bilan et perspectives Mesure 16 Les pôles d activités et de soins adaptés (PASA) Lieu de vie pendant la journée pour MA souffrant de troubles du comportement modérés Bilan en Ile-de-France : 257 PASA à créer en Ile-de-France, soit 40% des EHPAD A ce jour, 79 PASA labellisés ou en cours, 35 d entre eux ont commencé à fonctionner, les 44 autres sont labellisés sous réserve de travaux Perspectives en Ile-de-France : PASA à labelliser - Relance des labellisations : - Organisation d une demi-journée d information et de communication par département avec l ensemble des EHPAD et les Conseils Généraux (janvier-février 2014) - Retour d expérience de PASA actuellement en fonctionnement - Poursuite de l assouplissement du cahier des charges et de la revalorisation du forfait national de à pour une ouverture de 6 jours sur 7 26

27 Plan Alzheimer : bilan et perspectives Mesure 16 Les unités d hébergement renforcées (UHR) - Pour des résidents ayant des troubles sévères de la MA ou de maladies apparentées (12 à 14 personnes). Prise en charge de ces malades à temps complet (jour et nuit) Bilan en Ile-de-France : Objectif : 50 UHR à créer (17 en EHPAD + 33 en USLD) 60% de l objectif global atteint, 12 sur 17 autorisés en EHPAD, 18 sur 33 en USLD Problèmes liés au bâti inadapté et en mauvais état pour les UHR en USLD, travaux de restructuration importants nécessaires sans financements mobilisables Perspectives en Ile-de-France : - Poursuite de la démarche de labellisation - Certaines UHR labellisées sont encore en cours d installation, assurer le suivi de la mise en œuvre 27

28 Plan Alzheimer : bilan et perspectives Plan d aide à l investissement Objectif : la subvention de la CNSA est destinée à réduire l impact du coût des travaux sur le tarif hébergement, afin de limiter le reste à charge du résident Bilan en Ile-de-France : - PAI 2010 : 26 projets de PASA ont bénéficié d une aide à l investissement, montant total de 3,4 M - PAI 2011 : 18 projets subventionnés pour un montant de 2,3 M - la CNSA lie étroitement labellisation conjointe sur dossier et signature des conventions avec le promoteur. - PAI 2012 : 17 projets subventionnés pour un montant de 2,1 M Perspectives en Ile-de-France : Poursuite du PAI en 2013 plus d enveloppe fléchée «PASA», 8 dossiers de PASA sont proposés à la programmation régionale pour un montant de , auxquels se rajoutent 11 projets globaux d investissement qui comprennent un PASA. Les projets sont financés à hauteur de 80% 28

29 La gestion du risque C est la recherche de l efficience en matière de santé par la mise en œuvre d actions visant à : - favoriser la prévention de la maladie et de ses complications - l amélioration de la qualité des soins (diffusion et application des recommandations et des bonnes pratiques ) - l optimisation de l organisation du système de soins au sens large (notion de fluidité du parcours de soins de vie et de soins conditions de prise en charge et d accompagnements des patients et des résidents, mise en adéquation entre l autorisation et fonctionnement des structures ) Une mission qui incombe également aux ARS inscrite dans la loi HPST 29

30 La gestion du risque en EHPAD Programme national et déclinaisons régionales Sur les 10 programmes nationaux, 2 concernent les EHPAD : qualité et efficience des soins en EHPAD diffuser les bonnes pratiques de soins en EHPAD, lors de réunions départementales associant l ensemble des intervenants auprès des résidents. Thèmes : iatrogénie, Alzheimer, dénutrition, chutes analyse de l efficience de la dépense en EHPAD à travers la mise en place d outils de pilotage de la dépense d assurance maladie via des ratios d analyse issus des comptes administratifs, L analyse de la dépense en coûts complets (dépenses médicosociales / soins de ville) et de la consommation de soins en EHPAD (certaines classes thérapeutiques) à croiser avec le profil de la population accueillie. 30

31 Stratégie de développement de la télémédecine dans le secteur médico-social : 3 M 3 projets TLM en EHPAD financés sur impliquant 50 EHPAD, 6 CH et cliniques 31

32 Autres actions en Ile de France Liberté d aller et de venir : orientations de l ARS Ile de France (présentées à la CRSA du 24 septembre 2013) 1 - Poursuivre la création des PASA et des UHR en articulation avec les autres dispositifs (UCC, filière gériatrique ) 2 - Créer un PASA dans tout nouvel EHPAD 3 - Recommandations pour les unités sécurisées ou protégées existantes ou à créer (dans le projet d établissement) : - Définition de critères d entrée, des modalités de prise en charge, de critères de sortie éventuels en fonction de l évolution de la maladie - Description des activités par groupes homogènes de soins - Environnement architectural adapté, rassurant - Pour les autres résidents atteints de MAMA non hébergés dans l unité : modalités de prise en charge et activités prévues - Plan de formation spécifique pour tous les professionnels en contact avec les personnes atteintes de MAMA (dans et hors des unités spécifiques) 32

33 Des dispositifs pour fluidifier le parcours de la personne âgée Déjà en déploiement : MAIA En expérimentation : art 70 LFSS SSIAD «renforcés» Plateformes d accueil temporaire Réseaux pluri-thématiques Travail sur les filières gériatriques (enquête régionale) Équipes mobiles extra-hospitalières (soins palliatifs et psychogériatrie) Santé mentale des PA (prévention, formation acteurs de terrain, réflexion sur malades mentaux vieillissants, centre de ressources régional, équipes mobiles en géronto-psychiatrie, création de 2 unités dédiées pour malades complexes ) IDE de nuit en EHPAD Télémédecine 33

34 Les Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) 34

35 Définition EHPAD Structure médico-sociale pour personnes âgées de + 60 ans (sauf dérogation) en perte d autonomie physique et/ou psychique; Admission prononcée par le directeur de l EHPAD sur avis du médecin coordonnateur Convention tripartite (ARS-CG-établissement): financement soins (ARS) et dépendance (CG) si l EHPAD s engage dans démarche qualité; Projet d établissement (projet de vie et projet de soins) Qualité de vie, respect de la personne, personnalisation de la prise en charge, qualité des soins, relations avec les proches; 35

36 Prestations proposées : un hébergement, un service restauration, blanchisserie, des activités de loisirs, une aide à la vie quotidienne assurée par des AS/AMP ou agents de service, une surveillance médicale, des soins assurés notamment par des infirmiers, des aides-soignants et aides médico-psychologiques. Les professionnels intervenant au sein de la structure : infirmiers, médecin coordonnateur, ergothérapeute/ psychomotricien, kinésithérapeute, psychologue, aides-soignants, aides médico-psychologiques, agents, animateur, directeur, personnel administratif et technique. Peuvent être rattachées à un EHPAD : des places d accueil de jour des places d hébergement temporaire 36

37 Répartition charges personnel Personnel Hébergement Dépendance Soins Direction/administration 100 % Cuisine/services généraux/diététicien 100 % Animation/service social 100 % ASH, agents de services 70 % 30 % Aides soignants/amp 30 % 70 % Psychologue 100 % Infirmiers 100 % Autres auxiliaires médicaux 100 % Pharmacien 100 % Médecin 100 % 37

38 Modalités de calcul de la dotation soins Après validation du PMP et GMP : calcul de la dotation plafond = Valeur du point (GMP + 2,59 PMP) capacité autorisée 4 options tarifaires possibles (valeur 2013) : TG avec PUI = TG sans PUI = TP avec PUI = TP sans PUI = 9.75 TP : tarif partiel TG : tarif global PUI : pharmacie à usage intérieur 38

39 Les EHPAD en Ile de France ( ) 708 EHPAD autorisés (plus de places) 677 EHPAD installés Capacité moyenne : 85 places Tarif partiel : 75,1% Tarif global : 21,2% Pharmacie à usage intérieur : 11,7% 39

40 Cartographie des EHPAD PAERPA ( ) En attente carte stagiaire géographe 40

41 Caractéristiques des EHPAD PAERPA ( ) Capacité totale sur ème : 938 places d hébergement permanent 26 places d hébergement temporaire Statuts différents : Public territorial (1) Privé non lucratif (4) Privé lucratif (5) Tarification : Tarif global sans PUI : 2 Tarif partiel sans PUI : 8 41

42 La médicalisation des EHPAD à Paris renouvellement des conventions initiales signées entre 2001 et 2006, puis celles signées ou renouvelées à partir de La moitié des EHPAD parisiens renouvellent leur convention en 2014 La grande majorité des crédits de médicalisations sont utilisés à la création de postes soignants (création de postes AS, IDE, augmentation temps MEDEC) Avec un cadre juridique renouvelé : le décret du 8 janvier 2013 qui prévoit l évaluation conjointe du niveau de dépendance et de soins requis. 42

43 Caractéristiques des EHPAD sur le territoire PAERPA ( ) GMP moyen de 751 (entre 702 et 800) PMP moyen de 200 (entre 168 et 243) Tarif hébergement différents : entre 74 et 161 Taux d occupation < 95 % Ratio soins : 0.34 (moyenne parisienne : 0.31) ratio IDE : 0.06 (moyenne parisienne : 0.06) ratio AS/AMP : 0.26 (moyenne parisienne : 0.22) 1 temps d auxiliaire médical (ergothérapeute ou psychomotricien) Ce qu il n y a pas sur le territoire PAERPA : - Pas de PASA et UHR (plusieurs projets PASA en cours) 43

44 Constats + qualitatifs HT ne fonctionne pas souvent transformées en places d HP. Pas de véritable projet sur le retour à domicile, Pas d espace dédié Conventions signées mais pas toujours effectives sur le terrain (établissements de santé, HAD, psychiatrie, réseau de soins palliatifs, équipes mobiles gériatriques externes) Taux d hospitalisation > pour certains à la moyenne départementale, Hospitalisations évitables, peu de recours à l HAD Relation professionnels libéraux / EHPAD : traçabilité des libéraux à améliorer, signature contrats de coordination et partenariats avec professionnels libéraux hétérogènes selon les établissements Risque de dénutrition provoquant risque de chutes et hospitalisation (absence de suivi des poids, albuminémie pas systématique) Eléments GDR «Efficience dépense de soins en EHPAD» 44

45 Données Gestion des risques en EHPAD (2012) Iatrogénie Age moyen des résidents Tx de consommants (seuil d'alerte > moyenne départementale hors PUI) Neuroleptiques Taux de consommants seuil d'alerte>=20%) Benzodiazepine (1/2 vie longue) Nbre de comprimés/gélules par consommant par an (seuil d'alerte >=300) Benzodiazepine (1/2 vie longue) Taux de consommants (seuil d'alerte : >5%) EHPAD A 88 53% 0, % EHPAD B 87 32% 0, % EHPAD C 88 26% 0, % EHPAD D 87 28% 0, % EHPAD E 88 31% 0, % EHPAD F 86 46% 0, % EHPAD G 85 23% 0, % Moy. dptale hors PUI 34% 0, % Moy.dptale 87 25% 0, % 45

46 Données Gestion des risques en EHPAD (2012) Remboursements soins de ville Montants remboursés en soins de ville (en ) Pharmacie Généralistes Spécialistes Ophtalmologues Transports Analyses médicales Chirurgie dentaire (seuil d'alerte <= 200 ) Somme EHPAD A EHPAD B EHPAD C EHPAD D EHPAD E EHPAD F EHPAD G Moy.dptale hors PUI Moy.dptale

47 Données Gestion des risques en EHPAD (2012) Hospitalisations Taux hospitalisés (seuil d'alerte : >25%) % dont 1 fois % dont 2 fois % dont 3 et + Nb. séjour moyen par résident Nb. séjour moyen par hospitalisé Durée moyenne de séjour (en jours) Part MCO Part SSR Nb. hospitalisés en HAD EHPAD A 34% 67% 24% 14% 0,5 1,6 10,3 94% 6% 0 EHPAD B 17% 54% 15% 38% 0,4 2,2 5,7 93% 7% 0 EHPAD C 25% 65% 22% 13% 0,4 1,5 8,3 97% 3% 1 EHPAD D 26% 52% 26% 22% 0,5 2,0 8,1 83% 2% 0 EHPAD E 34% 73% 13% 17% 0,5 1,6 9,1 96% 4% 2 EHPAD F 25% 83% 17% 4% 0,3 1,4 11,4 91% 6% 0 EHPAD G 28% 52% 32% 16% 0,5 1,9 8,8 95% 3% 0 Moy.dptale 24% 66% 22% 15% 0,4 1, % 6% 0,2 47

48 Proposition d actions Problèmes identifiés : inadaptation des prises en charges hospitalisation et recours aux urgences évitables, sorties d hospitalisation parfois précoces et non préparées Validation constats par acteurs : Proposition ARS : Renforcement de la prise en charge de nuit et le we par astreinte d'ide (employeur à définir : HAD ou mise à disposition de poste d IDE par un ou plusieurs EHPAD) Financement pendant un mois de l HT en sortie d hospitalisation Logiciel SI Vos propositions : 48

49 Propositions d actions Structures de répit pour les aidants pas suffisamment exploitées (Places d HT souvent «transformées «en HP) Validation constats par acteurs : Proposition ARS : - Concentrer les places d HT sur un ou deux établissements sur la base d un projet de service structuré - Logiciel SI Vos propositions : 49

50 Proposition d actions Risque de iatrogénie pas de gestion des médicaments par les EHPAD eux-mêmes, or cela permet de prévenir les risques de iatrogénie Validation constats par acteurs : Proposition ARS : Création d'une PUI dans les 2 EHPAD en tarif global ou dans d autres EHPAD? Vos propositions : 50

51 Proposition d action Problèmes identifiés : manque de recours à l'expertise médicale, déplacements des résidents évitables Vos constats : Proposition ARS : Développement de la télémédecine en EHPAD téléconsultation télé-expertise Logiciel SI Vos propositions : 51

52 Prochaines étapes / calendrier Détermination d une feuille de route des premières actions menées prioritairement sur le territoire, à l issue des échanges dans les Ateliers (mai) Signature d une lettre d engagement par les acteurs du territoire (avril mai) Réunion des instances de gouvernance (mi mai juin) Conventionnement des actions avec les structures porteuses d actions (juin) Organisation de la première Rencontre PAERPA (juin) 52