ACTUALITES EN PATHOLOGIE INDUITE PAR L AMIANTE. Pr Philippe ASTOUL Hôpital Sainte-Marguerite - Marseille pastoul@ap-hm.fr

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1 ACTUALITES EN PATHOLOGIE INDUITE PAR L AMIANTE Pr Philippe ASTOUL Hôpital Sainte-Marguerite - Marseille pastoul@ap-hm.fr

2 AMIANTE CHRYSOTILE ( Amiante blanc ). Incombustible. Isolant (chaleur,son,électricité). Stable (acide, alcalins). Elastique AMPHIBOLE. Crocidolite ( A. bleu). Amosite ( A. brun). Trémolite (A. environnemental). Actinolite. Anthophylitte ( Finlande)

3 L AMIANTE * 80 % de l amiante: Chrysotile * 70 % de l amiante utilisé: Amiante ciment 10 % de fibres 90 % de ciment * Chrysotile: dissolution en microfibrilles (1 à 2 microns de Longueur) Lixiviation Amphiboles: elles restent inchangées +++

4 TRAJET DES FIBRES D AMIANTE * Elimination. Escalator muco-ciliaire (après phagocytose). Clairance interstitielle (sang + lymphe) 4-8 jours. Corps asbestosiques (1-2 mois) 1 % de la charge * Pouvoir cytotoxique. Action hémolytique. Cytotoxicité des macrophages. Activation de la voie alterne du complément. Induction de facteurs chimiotactiques

5 MALADIES DUES A L AMIANTE * POUMON: - Asbestose (fibrose) - Cancer bronchique * PLEVRE: - Mésothéliome - Epaississement pleural diffus - Plaques pleurales. Fibro-hyalines. Calcifiées - Atélectasie ronde - Pleurésie asbestosique bénigne * PERITOINE: - Mésothéliome * AUTRES CANCERS: - Péricarde - Cancer du larynx

6 * Interdiction depuis Janvier 1997 sauf. fabrication de vêtements ignifugés. Garnitures de freins de poids lourds AMIANTE * Cancers bronchiques: 1200 / an Mésothéliomes: / an * Prévention. Information. Application de la réglementation en vigueur. Evaluation du risque > DIFFICILE > Effet causal. Faible car maladie rare (Mésothéliome). Multifactoriel (cancer bronchique) > Durée d exposition, intensité, précocité * Reconnaissance - reparation

7 Asbestose.Action directe.intensité +++.Dose seuil Cancers bronchiques. Action directe. Macrophages. Dose seuil Plaques.Pas de seuil.taille des fibres Mésothéliome.Effet fibre.pas de seuil.durée.intensité

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9 . Homme 37 ans. Contact amiante. Douleur thoracique. Pleurésie exsudative THORACOSCOPIE Mésothéliome Pleural Malin

10 Bride Lymphangite non spécifique ( mésothéliome ) Plèvre pariétale

11 Plèvre pariétale Diaphragme

12 Asbestose.Action directe.intensité +++.Dose seuil Cancers bronchiques. Action directe. Macrophages. Dose seuil Plaques.Pas de seuil.taille des fibres Mésothéliome.Effet fibre.pas de seuil.durée.intensité

13 ASBESTOSE. Rare. Prévalence variable en secteur professionnel. Temps de latence variable (> 10 ans). Toutes les amiantes sont fibrogènes (Amphiboles +++). Relation dose-effet [ effet-seuil - Seuil admis: 25 f/ml x années]. Physiopathologie: Alvéolite Fibrose collagène

14 ASBESTOSE Approche clinique. Phase asymptomatique variable. Signes non spécifiques de PID. Volumes pulmonaires Diffusion CO et de la Compliance CV (corrélée au degré de Fibrose). Risque de CANCER BRONCHIQUE ( Relation Fibrose et Cancer)

15 ASBESTOSE Approche iconograhique. Signes radiologiques souvent prévalents. Radiographie thoracique > Sensibilité médiocre [ % faux négatifs ] > Spécificité médiocre ( Tabagisme ) > Rechercher des images pleurales associées. TDM-HR ++++ > Lignes septales (septa interlobulaires) > Lignes intralobulaires ( fibrose péribrochiolaire ) > Lignes courbes sous pleurales > Opacités en rayon de miel

16 Travailleur exposé symptomatique. Radiographie thoracique: normale. HRCT scan: (A) fibrose sous pleurale (B) minime épaississement FIBROSE PULMONAIRE

17 HRCT scan A. Lignes épaissies intra et interlobulaires B. Densité arciforme sous-pleurale FIBROSE PULMONAIRE

18 ASBESTOSE Critères ATS. Exposition documentée à l amiante [ Interrogatoire et/ou CA dans l expectoration ou le LBA ]. Râles crépitants inspiratoires. Radiographie thoracique: Petites opacités de densité supérieure ou égale à 1/1. Diminution de la CV. Diminution de la diffusion du CO

19 Anatomie de la paroi thoracique: schéma Im JG, et al. Costal pleura: Appearances at high-resolution CT. Radiology 1989; 171:127

20 Maladies pleurales bénignes dues à l amiante PLAQUES PLEURALES PARIETALES Greeberg SD, 1992 PLEURESIE ASBESTOSIQUE ATELECTASIE RONDE FIBROSE PLEURALE DIFFUSE OU LOCALISEE diagramme de Venn

21 PLAQUES PLEURALES. Prévalence * Population générale: 2,9 % [ séries autopsiques: 0,5-39 %] * Milieu professionnel. Corrélée à la durée, l intensité, le temps écoulé. Rare dans les vingt premières années. Latence - Intensité de l expo: rapport inverse. Rôle du tabac controversé. Amiante pulmonaire: intermédiaire population- asbestose Amphiboles +++. Pas de seuil. Pas d excès de maladie pleurale (expo passive VS pas expo). PAS DE FILIATION Plaques - MPM Pas d KcB

22 PLAQUES PLEURALES Approche clinique. Asymptomatique le plus souvent Simple marqueur d exposition. CV décrite MAIS fibrose circonscrite? fibrose pulmonaire inapparente CEPENDANT amputation des volumes pulmonaires associée à une diminution de la diffusion ou à une alvéolite lymphocytaire RESPONSABILITE DIRECTE DE LA FIBROSE PLEURALE NE PEUT ETRE TOTALEMENT ELIMINEE EN L ABSENCE D AUTRES MALADIES LIES A L AMIANTE LE RETENTISSEMENT CLINIQUE EST FAIBLE

23 Radiographie thoracique HRCT scan (A) Plaques pleurales calcifiées typiques (B) FIBROSE PLEURALE PARIETALE

24 Plaques pleurales calcifiées Plèvre pariétale

25 Plaques pleurales pariétales Lymphangite pleurale

26 Maladies pleurales bénignes dues à l amiante PLAQUES PLEURALES PARIETALES PLEURESIE ASBESTOSIQUE ATELECTASIE RONDE FIBROSE PLEURALE LOCALISEE OU DIFFUSE Diagramme devenn Greeberg SD, 1992

27 Pleurésie asbestosique bénigne: Epidemiologie. 1 description chez un ouvrier exposé: Pleurésie unilatérale. Deux grandes études Eisenstadt HB. Dis Chest 1964; 46: > Epler GR, et al. JAMA 1982; 247: ouvriers exposés vs 771 controles. 34 ouvriers avec une pleurésie. Incidence (< 1 to 9 / 1000 personnes-années) Exposition. Latence courte (/ plaques pleurales) ( seule manifestation dans les dix ans) ( la plus fréquente manifestation dans les 20 ans). Prevalence expo forte: 7 % expo indirecte: 3.7 % expo peripherique: 0.2 % > Martensson G, et al. Thorax 1987; 42: ouvriers vs 129 controles croisés. % pleurésies asbestosiques Exposition

28 Pleurésie asbestosique bénigne: : Aspect clinique. Asymptomatique: 66 % ( radio systématique) (Douleur: 25 % - Dyspnée - Fièvre). Récidive: 29 % ( Homo ou controlatérale). Pleurésie modérée > claire ou hémorragique > exsudat > cellularité variable Fibrose pleurale avec ou sans infiltrat inflammatoire = PLEURESIE FIBREUSE CHONIQUE NON SPECIFIQUE. Evolution: > resolution spontanée > peut perdurer plusieurs mois Robinson BWS, et al. Thorax 1981; 36: Mattson SB. Scan J respir Dis 1975; 56: ANALYSE DU SCANNER SOIGNEUSE POUR METTRE EN EVIDENCE DES SIGNES DE FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE

29 A. Plèvre normale entre deux côtes B. Epaississement pleural C. Dépôt graisseux costal ( épaississement sur la radio!!!!!!!)

30 Vaisseau lymphatique sous pleural PLEVRE PARIETALE Lymphangite plèvre pariétale

31 Pleurésie asbestosique bénigne: Aspect clinique. Asymptomatique: 66 % ( radio systématique) (Douleur: 25 % - Dyspnée - Fièvre). Récidive: 29 % ( Homo ou controlatérale). Pleurésie modérée > claire ou hémorragique > exsudat > cellularité variable Fibrose pleurale avec ou sans infiltrat inflammatoire = PLEURESIE FIBREUSE CHONIQUE NON SPECIFIQUE. Evolution: > resolution spontanée > peut perdurer plusieurs mois Robinson BWS, et al. Thorax 1981; 36: Mattson SB. Scan J respir Dis 1975; 56: ANALYSE DU SCANNER SOIGNEUSE POUR METTRE EN EVIDENCE DES SIGNES DE FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE

32 Maladies pleurales bénignes dues à l amiante PLAQUES PLEURALES PARIETALES FIBROSE INDUITE PAR L AMIANTE PLEVRE VISCERALE PLEURESIE ASBESTOSIQUE ATELECTASIE RONDE LOCALIZED OR DIFFUSE PLEURAL FIBROSIS Diagramme de Venn Greeberg SD, 1992

33 FIBROSE PLEURALE DIFFUSE. Atteinte initiale de la Plèvre viscérale puis secondairement par une symphyse des 2 feuillets pleuraux. Séquelle d une pleurésie bénigne de l AMIANTE +++ Extension d une fibrose sous pleurale (+ rare). Prévalence faible (expo intermédiaire plaques-asbestoses). Clinique: Douleur - Dyspnée Volumes (Indépendant de l asbestose)

34 ATELECTASIE PAR ENROULEMENT. Non spécifique d une exposition asbestosique. Grande fréquence chez les patients porteurs d une fibrose pleurale diffuse asbestosique. Retentissement équivalent à celui de la fibrose pleurale associée le plus souvent modéré

35 HRCT scan A. Bandes parenchymateuses FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE Genevois PA, et al. Eur Respir J 1998; 11:

36 Radiographie thoracique A. Epaississement localisé HRCT scan B. Atélectasie ronde FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE

37 Lymphangite pleurale Plaques pleurales Vaisseaux lymphatiques PLEVRE PARIETALE Dépôts anthracosiques Nodules malins

38 Macrophages Boutin C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: PLEVRE PARIETALE Pore de Wang Crevasses lymphatiques X 252 X 1,000 Lymphocyte Wang NS. Diseases of the pleura. Masson.. Nex York, 1983 X 356

39 Pleurésie asbestosique bénigne: Critères cliniques * Pleurésie documentée * Histoire d exposition à l amiante * Absence d autres causes de pleurésie. Infection. Connectivites. Médicaments. Néoplasie MESOTHELIOME PLEURAL MALIN * Surveillance 2 à 3 ans pour s assurer de la bénignité Hillerdal G. Clin Chest Med 1985; 6: Gaensler EA, et al. Ann Thor Surg 1985; 40: 82-90