Plaques pleurales. Telle est la question! F.Laurent(2), G.Ferretti(1) (1) CHU Grenoble (2) CHU Bordeaux

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1 Plaques pleurales ou pas? Telle est la question! M.Michoud(1), A.Jankowski(1) F.Laurent(2), G.Ferretti(1) (1) CHU Grenoble (2) CHU Bordeaux

2 Objectifs Diagnostiquer des plaques pleurales sur une TDM aboutit à la recherche d une exposition aux fibres d amiante Et à une reconnaissance en maladie professionnelle (MP) le cas échéant Tableau 30 du Régime Général Tableau 47 de la MSA (Réparation forfaitaire par présomption d origine)

3 Reconnaissance MP et réparation Taux d incapacité permanente partielle en général de 5% même si la fonction pulmonaire est normale Création FIVA (Fond Indemnisation des Victimes de l Amiante) en 2001 Réparation intégrale du préjudice personnel et financier Pas de poursuites juridiques possible Exemple: 437 euros par an soit euros pour 50 ans Création FCAATA (Fond Cessation d Activité Anticipée des Travailleurs de l Amiante) Si >50 ans et arrêt d activité professionnelle, rente entre 50% et 65% du salaire de référence

4 Le diagnostic de plaques pleurales a donc des implications médico-légales, socioéconomiques et psychologiques non négligeables Il est important pour le radiologue De reconnaître les «vraies» plaques pleurales (fibrose pleurale pariétale) liée à amiante et de connaître les principaux pièges diagnostics D employer une terminologie adaptée pour décrire les anomalies pleurales.

5 Nous vous proposons une démarche en 2 étapes un quizz commenté si vous avez un peu de curiosité et de courage, la fin du poster reprend quelques notions de base sur l amiante et la plaque pleurale

6 Quizz 1: plaque ou pas? Plaque pleurale typique

7 Séméiologie TDM de la plaque pleurale Surélévation nette et abrupte de plèvre pariétale, quadrangulaire Bien visible sur les reformations volumiques De densité tissulaire, souvent calcifiée Dont la surface est irrégulière Mesurant quelques millimètres à plusieurs centimètres En nombre variable Si la plaque est épaisse, petit tassement parenchymateux au contact Dans une topographie typique

8 Topographie typique Antéro-latérale du 3 ème au 5 ème EIC (Espace Inter- Costal) Postéro-latérale dans gouttière costodiaphragmatique du 6 ème au 9 ème EIC Au sommet des coupoles diaphragmatiques SOUVENT BILATERALES MAIS ASYMETRIQUES

9 FACE ANTERIEURE Topographie typique FACE POSTERIEURE

10 VUE LATERALE Topographie typique VUE INFERIEURE

11 Rarement Unilatérales dans 25% des cas (surtout à gauche) Localisation viscérale dans les scissures Exceptionellement au niveau de la plèvre médiastinale

12 Localisations non évocatrices Apex Au-dessus du bord supérieur de crosse aortique Angles costo-phréniques CDS costo-diaphragmatiques et piliers diaphragmatiques En regard des cartilages costaux

13 Aspect typique

14 Importance des reformations multiplanaires et volumiques Meilleure analyse séméiologique et topographique Empreinte de la plaque pleurale sur le parenchyme pulmonaire Bien visualisée en mode volumique

15 Plaque pleurale diaphragmatique

16 Quizz 2: plaque ou pas?

17 Réponse: troubles ventilatoires liés à gravito-dépendance Hélice en procubitus

18 Troubles ventilatoires liés à la gravitodépendance: «faux-positifs» Dans les régions déclives Postérieures en décubitus Contours irréguliers Souvent associée à un petit tassement parenchymateux au contact Faire varier le fenêtrage Acquisition en procubitus

20 Réponse: graisse extra-pleurale Le plus souvent entre le 4 ème et 8 ème EIC, symétrique Aspect trompeur surtout en fenêtre parenchymateuse Faire varier le fenêtrage (type médiastinal+++) Prendre une mesure de densité Pas d empreinte parenchymateuse en 3D

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23 Réponse: vaisseaux thoraciques internes (ou mammaires) Naissance des vaisseaux sous-claviers Trajet descendant le long du bord latéral du sternum du 1 er au 6 ème EIC Reformations coronales Opacité suivie jusqu au paquet sous-clavier (et rehaussement vasculaire après injection)

24 Quizz 5: plaque ou pas? Veine intercostale

25 Réponse: Vaisseaux intercostaux Surtout les veines, plus ou moins sinueuses, longeant la paroi dans les régions paravertébrales Artère de petite taille et rarement source d erreur Reformations coronales Opacité tubulée se jetant dans le système azygos

26 Quizz 6: plaque ou pas? Expiration Inspiration

27 Réponse: Muscle triangulaire du sternum (ou thoracique transverse) 4-5 faisceaux étendus de la face postérieure de la xiphoïde et du corps du sternum z Jusqu au bord inférieur des 2ème à 6ème cartilages costaux z Direction latérale vers le haut z Muscle expirateur z Reformations coronales obliques Caractère bilatéral et symétrique Majoré en expiration

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30 Réponse: Muscle intercostal Muscle intercostal intime ou profond Effet de volume partiel en expiration Caractère régulier et symétrique Reconstructions coronales obliques

32 Inspiration Expiration

33 Réponse: Muscle sous-costal Muscle respiratoire accessoire Situé au niveau des angles costaux postérieurs Trajet en pont vers le bas Faisceau du muscle intercostal moyen ou interne Caractère régulier et symétrique Pas d empreinte pulmonaire

35 Réponse: scissure accessoire Epaississement pleural à son insertion Accompagné d un peu de graisse Scissure visible en fenêtre parenchymateuse Sur les reconstructions multiplanaires

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38 Réponse: Faisceau musculaire du diaphragme Aspect irrégulier des portions charnues le plus souvent rarement du centre tendineux Effet de volume partiel Bombement plutôt du côté sous-diaphragmatique Pas d empreinte sur le poumon en mode volumique (interface pleuro-pulmonaire régulière)

40 Réponse: Fibrose pleurale viscérale Epaississements pleuraux diffus Diffus = atteinte viscéro-pariétale Non spécifique d une exposition à amiante Reflet d une inflammation pleurale: pleurésie infectieuse, hémothorax (y compris la pleurésie asbestosique) Conséquences cliniques et pronostiques Conséquences cliniques et pronostiques différentes de la fibrose pleurale pariétale (syndrome restrictif, pleurodynie )

41 Fibrose pleurale viscérale (2) Souvent unilatérale Epaississement pleural de densité tissulaire, +/- calcifié Etendu sur au moins ¼ de la paroi thoracique Souvent associé à : Un comblement du cul de sac costodiaphragmatique homolatéral Un épaississement de la graisse extra-pleurale

42 Pouvant être associé à : Des atélectasies par enroulement Enroulement parenchymateux arrondi par rétraction au contact d un épaississement pleural, contenant des bronches et des vaisseaux Des images en pied de corneille Opacité linéaire étendue de façon radiaire à partir d un Opacité linéaire étendue de façon radiaire à partir d un épaississement pleural

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45 Réponse: Sarcoïdose stade 2 Micronodulation sous-pleurale péri- lymphatique confluente réalisant un aspect de «pseudo-plaque» Aspect de «scissure perlée» en mode MIP avec de nombreux autres micronodules de topographie périlymphatique prédominants: Dans les régions postérieures des lobes supérieurs Dans les segments apicaux des lobes inférieurs Adénomégalies médiastinales

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48 Réponse: Silicose Micronodulation sous-pleurale confluente réalisant un aspect de «pseudo-plaques» Le reste du parenchyme est porteur de micronodules de topographie centro-lobulaire et sous-pleurale, prédominants dans les régions dorsales des apex. Description également de plaques pleurales viscéro- Description également de plaques pleurales viscéropariétales avec une prévalence élevée (58%) dans une étude récente[9], corrélée à la sévérité de la maladie. Cependant, ces atteintes ont peu de caractéristiques typiques au vu du manque de données de la littérature.

50 Réponse: plaque pleurale Topographie typique Surélévation nette et abrupte de la plèvre pariétale Empreinte parenchymateuse en mode volumique

51 Et pour approfondir A. La fibre d amiante B. La plaque pleurale ou fibrose pleurale pariétale C. L anatomie de l interface costo-pleuropulmonaire D. Protocoles TDM

52 A. La fibre d amiante En grec asbestos = indestructible Minéral à texture fibreuse Silicate de magnésium ou de calcium Plusieurs espèces : Serpentines: amiante blanc ou chrysotile très utilisé (fibres courbes) Amphiboles: amiante bleu ou crosidolite; amiante grise ou amosite (fibres droites) Propriétés: résistance à la chaleur, à la tension, aux produits chimiques et isolant électrique Toutes les variétés sont cancérigènes Interdiction totale en France depuis le décret du 24/12/96

53 Microscope électronique

54 B. La plaque pleurale Anatomopathologie Plaque fibro-hyaline aux dépens de la plèvre pariétale Travées de collagène acellulaires Disposées en «basket-weave» (aspect «tressé») Pouvant contenir de nombreuses fibres d amiante Non adhérente à plèvre viscérale Recouverte par une couche de cellules mésothéliales normales Tissu sous-pleural indemne ou discrets signes d inflammation Nécrose et calcification progressive Débutant en périphérie jusqu au centre

55 Aspect de «glaçage sur un gâteau»

56 Physiopathologie: encore non complètement élucidée Inhalation des fibres d amiante Migration dans les bronchioles terminales jusqu aux alvéoles. Migration jusqu à la plèvre via le système lymphatique, ainsi que jusqu aux ganglions loco-régionaux et dans le péritoine où elles exercent leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigène Potentiel toxique lié à la structure fibreuse : les fibres longues et fines (crocidolite) sont éliminées plus difficilement par le système immunitaire. Tropisme préférentiel pour plèvre pariétale (au niveau des pores lymphatiques) Irritation mécanique chronique par fibres responsable d une réaction inflammatoire avec fibrose

57 Asymptomatique, pas de retentissement fonctionnel Affection la plus fréquente (prévalence sujets exposés 16% dans l étude APEXS [7], jusqu à 58% selon le type de travail et le moyen diagnostic [3]) Période de latence > 20 ans Pas de lien reconnu avec la survenue d un cancer broncho-pulmonaire ou d un mésothéliome malin Corrélation récemment mise en évidence entre l apparition de plaques pleurales et : La durée d exposition L intensité d exposition

58 C. L anatomie de l interface costo-pleuro-pulmonaire côte Plèvre viscérale Plèvre pariétale Graisse extrapleurale Fascia endothoracique Muscle intercostal interne Vaisseaux intercostaux Muscle intercostal moyen Muscle intercostal externe

59 Interface costo-pleuropulmonaire: lisse et régulière Plèvre pariétale, viscérale et cavité pleurale non visible à l état normal Graisse extra-pleurale Fascia endothoracique non visible Espace inter-costal Muscle intercostal profond (ou intime) Non présent dans les régions paravertébrales et dans les espaces interchondraux Graisse intercostale contenant le paquet vasculo-nerveux (à la Graisse intercostale contenant le paquet vasculo-nerveux (à la partie inférieure de la côte supérieure) Muscle intercostal moyen (ou interne) Depuis les espaces interchondraux, non présent dans les régions postérieures Muscle intercostal externe Depuis les régions paravertébrales, non présent dans les espaces interchondraux

60 D. Protocole TDM Depuis l orifice cervico-thoracique jusqu aux bases pulmonaires, en inspiration forcée Décubitus (procubitus si anomalie basale) 120 KV, mas = poids 10, low dose si possible Coupes fines 0.5 à 1.5 mm jointives Reconstructions millimétriques

61 Lecture Coupes natives Fenêtrage médiastinal filtre mou Fenêtrage pulmonaire filtre dur Reconstructions MPR sagittale et coronale, MIP et minip Mode volumique 3D

62 A retenir: messages clés La fibrose pleurale pariétale est pathognomonique d une exposition aux fibres d amiante Diagnostiquer une (ou des!) plaques pleurales a des implications médico-légales, socio-économiques et psychologiques Il existe de nombreux pièges diagnostiques représentés surtout par des variantes anatomiques (vasculaires et musculaires)

63 Critères diagnostiques de plaques pleurales [2] Formel si: Présence d au moins une surélévation quadrangulaire en plateau, de densité tissulaire, parfois calcifiée, soulevant l'interface pleuroparenchymateuse de façon nette et abrupte. Topographie typique. Admis devant des images pleurales de densité tissulaire d aspect moins typiques: élevures peu épaisses, à bords effilés, multiples et bilatérales, dans des topographies électives Réfuté si anomalie isolée sans les caractéristiques morphologiques d'une plaque typique, densités tissulaires sous-pleurales des apex ou micronodules souspleuraux confluents («pseudo-plaques»), épaississement localisé de la plèvre à bords effilé, sans limite nette de l'interface, images uniquement visibles en reconstructions multiplanaires (MPR), images juxta-diaphragmatiques pour lesquelles le diagnostic de nodule ou de plaques reste indécis Beigelman C Rev Mal Respir 2007

64 Bibliographie Anatomie TDM de l espace intercostal et de la plèvre. Rev Pneumol Clin 2006; 62: Beigelman-Aubry et al. [1] Atlas iconographique TDM des pathologies bénignes de l amiante. J Radiol 2007; 88: Beigelman-Aubry et al. [2] Asbestos-related benign pleural disease. Clinical Radiology 2000; 55: Peacock et al. [3] Le point sur la réparation des maladies liées aux poussières d amiante. Arch Mal Prof Env 2006; 67: Manaouil et al. [4] Physiopathologie des maladies liées à l amiante, INRS [5] Affections pleuro-pulmonaires bénignes liées à l amiante. Rev Mal Resp 2007; 24: Letourneux et al. [6] Pleural plaques and asbestosis: dose and time-response relationships based on HRCT data. Eur Respir J 2009; 34: Paris et al. [7] Asbestos: when the dust settles- An imaging review of asbestos related disease. Radiographics 2002; 22: S167-S184 Roach et al. [8] Pleural disease in silicosis: pleural thickening, effusion and invagination. Radiology 2005; 236: Hiroaki Arakawa et al. [9] Imaging of occupational and environmental disorders of the chest. Genevois et De Vuyst [10]

65 FIN!

66 Tableau 30 Régime Général Lésions pleurales bénignes avec ou sans modifications des EFR, confirmées par TDM Délai de prise en charge: 40 ans Liste des principaux travaux: Travaux exposant à inhalation poussière amiante Manipulation et utilisation amiante brut Travaux de cordage, filage ou tissage d amiante Travaux de destruction, élimination de l amiante Equipement, entretien ou maintenance de locaux contenant des matériaux à base d amiante Port de vêtements contenant de l amiante

67 Tableau 47 Régime Agricole Lésions pleurales bénignes avec ou sans modifications des EFR, confirmées par TDM Délai de prise en charge: 20 ans Liste des principaux travaux: Travaux de destruction, élimination de l amiante Equipement, entretien ou maintenance de locaux contenant des matériaux à base d amiante Pose et dépose de calorifugeage contenant de l amiante

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