Evaluation des pratiques professionnelles. Evaluation de la pertinence des césariennes programmées

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1 1 Evaluation des pratiques professionnelles Evaluation de la pertinence des césariennes programmées Promoteur AUDIPOG ( Validation de l outil Par les professionnels du réseau de Santé Périnatale d Auvergne. Cibles professionnelles Les obstétriciens réalisant des accouchements par césarienne (maternités publiques ou privées). Patients concernés Femmes enceintes. Sources ou référentiel HAS. Recommandations de bonne pratique. Indications de la césarienne programmée à terme. Méthode recommandations pour la pratique clinique. Paris, HAS, janvier ( Cette recommandation n est pas en contradiction avec les recommandations suivantes : - CNGOF. Césarienne : conséquences et indications. RPC CNGOF et Société Francophone du Diabète. Le diabète gestationnel. RPC HAS. Synthèse des recommandations professionnelles. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37SA. Avril CNGOF. Modalités de naissance des enfants de faible poids de naissance. RPC CNGOF. Rupture prématurée des membranes. RPC Page 1

2 2 - CNGOF. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique. Les grossesses gémellaires. RPC CNGOF. Prévention du cancer du col de l utérus. RPC CNGOF. Prise en charge des kystes de l'ovaire présumés bénins. RPC CNGOF. Diagnostic et prise en charge de l incontinence urinaire de la femme adulte. RPC CNGOF. Directive qualité : Contenu minimum obligatoire d un compte rendu de césarienne, Paris, 4 avril ( - HAS. Recommandations de bonne pratique. Indications de la césarienne programmée à terme. Méthode recommandations pour la pratique clinique. Paris, HAS, janvier ( - HAS. Recommandations de bonnes pratiques. Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l accouchement. Paris, HAS, ( - CNGOF. Recommandations pour la pratique Clinique. Modalités de naissance des enfants de faibles poids, Paris, CNGOF, ( De manière synthétique, les critères énoncés dans les RPC actuelles et devant être prise e, compte dans la revue de pertinence sont ceux éditées par le CNGOF et l HAS : - l accouchement voie basse doit être préféré à la césarienne, sauf cas d urgence, - la césarienne doit être programmée après 39SA, sauf indication médicale contraire, - il n est pas recommander de réaliser une césarienne en cas d utérus cicatriciel et de diabète gestationnel, mais la césarienne sera faite en cas d EPF > 4250, associé à un diabète gestationnel, - la radiopelvimétrie n est pas recommandée en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne, - un déclenchement par ocytocines, en cas de col favorable, est possible et préférable à la césarienne en cas d utérus uni cicatriciel, - la présentation du siège n est pas une indication absolue de césarienne, - il n est pas recommandé une voie d'accouchement plutôt qu'une autre en cas de prématurité, ou de fœtus de faible poids, - il n est pas recommandé de pratiquer une césarienne en cas de rupture des membranes, - il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre en cas de grossesse gémellaire, quel que soit son terme, la présentation du 1 er jumeau ou l utérus cicatriciel, - l accouchement par les voies naturelles est possible en cas de lésions cancéreuses du col, seul un obstacle prævia évident doit imposer une césarienne prophylactique, Page 2

3 3 - la césarienne programmée ne fait pas partie «des méthodes de prévention recommandées de l incontinence urinaire postnatale, y compris chez les femmes à risque, - en cas de demande de césarienne de convenance, il est recommandé d informer la patiente sur les risques inhérents à la césarienne et de l orienté vers une voie basse. Méthode Revue de pertinence associée à un audit clinique ciblé, créés par le RSPA (cf. Annexe 1). Il est conseillé de faire en parallèle l audit de la qualité du compte rendu opératoire de la césarienne et du dossier concernant les césariennes programmées. Une césarienne programmée est définie par une césarienne dont l indication a été posée au moins 48 heures avant sa réalisation. Critères d inclusion et d exclusion sont : CRITERES D INCLUSION les femmes étant nullipares ou primipares, quel que soit leur âge présentant une grossesse singleton ou gémellaire, à terme 37SA ayant un fœtus en présentation céphalique (singleton) ou J1 en céphalique (si grossesse gémellaire) ayant donné naissance à un enfant vivant ou mort-né CRITERES D EXCLUSION les multipares ( 2) les grossesses multiples ( 3) les présentations dystociques ou potentiellement dystociques (siège et transverse) les césariennes en urgence (non programmées), en dehors ou en cours de travail et les indications formelles de césarienne (placenta ou obstacle prævia, etc.) Remarques : Il est important de limiter le nombre de césariennes dans la population à bas risque comme les primipares à terme car la présence d une césarienne antérieure augmente le risque de césarienne itérative d une part, et d autre part jouer sur les césariennes programmées est un moyen de limiter le taux global de césariennes. Page 3

4 4 Recueil : Etude avec recueil rétrospectif des données. Sélection et analyse des pièces du dossier médical de la patiente (compte rendu opératoire, dossier d anesthésie, dossier obstétrical, courriers, compte rendus d hospitalisation, etc.) des césariennes programmées. Il s agit de remplir une grille de pertinence par césarienne programmée, pour la période étudiée choisie par la maternité ou le réseau de santé périnatal (cf. annexe 2). Il est préférable que le recueil soit effectué par un obstétricien extérieur (expert extérieur) à la maternité, en présence d un ou plusieurs obstétriciens de la maternité auditée. Page 4

5 5 Annexe I : représentation graphique de l outil «revue de pertinence des césariennes» Patiente répondant aux critères d inclusion dans l étude OUI C1 : césarienne pertinente selon référentiels OUI C2 : césarienne pertinente NON C3 : césarienne pertinente après avis d expert? OUI C2 : césarienne pertinente NON C4 : césarienne non pertinente C5 : césarienne de convenance Pourquoi? C6 : choix médical interne au service Page 5

6 6 Description des critères de la revue de pertinence (lexique) Critère n 1 (C1) : La question est de savoir si la césarienne est pertinente compte-tenu du référentiel national français (RPC définie plus haut). Critère n 2 (C2) : Si la réponse à cette question est «oui», alors la césarienne est considérée comme pertinente. Critère n 3 (C3) : Si la réponse à cette question est «non», c'est-à-dire que les référentiels publiés permettent de répondre à cette question (ou pas), alors les experts présents lors de cette revue de pertinence décident collégialement de classer la césarienne comme pertinente ou non. Critère n 4 (C4) : La césarienne est non pertinente après avis des experts. Critère n 5 (C5) : Si la césarienne est non pertinente, on cherche à déterminer s il s agit d une césarienne de convenance, c'est-à-dire d une demande exclusive de la femme. Critère n 6 (C6) : Si la césarienne est non pertinente, on cherche à déterminer s il s agit d une décision médicale interne au service. Page 6

7 7 Annexe 2 Revue de pertinence : grille de recueil Nom de la maternité : Type de la maternité : Date de la césarienne : Date de la revue du dossier : N dossier pour la revue : Personnes présentes pour la revue : CRITERES OUI NON Commentaires 1. Indication pertinente selon les critères énoncés dans les référentiels nationaux français 2. Si réponse «non» au (1), indication de césarienne pertinente selon avis des experts présents? 3. Si césarienne «non» pertinente au (2) : convenance femme? 4. Si césarienne «non» pertinente au (2) : décision médicale? Page 7