MARQUE DE FABRIQUE DE COMMERCE OU DE SERVICE

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1 15 rue des Miimes - CS COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct Pour déposer par télécopie : +33 (0) Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire 1 NOM ET ADRESSE DU DÉCLARANT OU DU MANDATAIRE À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE Page 1/2 MA 340-1/ N du bulleti das lequel le préset reouvellemet sera publié Vos référeces pour ce dossier (facultatif) E cas de reouvellemet par télécopie, cochez la case 2 DÉCLARANT S il y a d autres déclarats, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» (propriétaire de la marque) Nom ou déomiatio sociale Préoms Forme juridique N SIREN 3 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) MANDATAIRE Nom Préom Cabiet ou Société Si le déclarat est pas le déposat iitial, idiquez le d iscriptio de l acte de trasmissio de propriété au Registre atioal des marques N d iscriptio : Cochez la case si cette déclaratio est déposée simultaémet à ue demade d iscriptio de trasfert de propriété au Registre atioal des marques Le cas échéat, reouvellemet effectué e même temps qu u ouveau dépôt de la même marque sous ue forme modifiée ou pour d autres produits et services N de pouvoir permaet N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif)

2 Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Page 2/2 MA 340-2/ N DU BULLETIN DANS LEQUEL LE PRÉSENT RENOUVELLEMENT SERA PUBLIÉ 4 ENREGISTREMENT CONCERNÉ Cochez l ue des deux cases suivates : Marque fraçaise Partie fraçaise d ue marque iteratioale Marque Date de dépôt N atioal ou d eregistremet N du bulleti das lequel l eregistremet a été publié* *Pour les marques fraçaises, le N du BOPI du derier eregistremet ou du derier reouvellemet. pour les marques iteratioales, le N de la Gazette OMPI du derier reouvellemet. 5 6 MARQUE ASSOCIÉE* à la marque ci-dessus N atioal ou d eregistremet *Uiquemet pour les marques fraçaises ayat fait l objet atérieuremet d u reouvellemet associé à u ouveau dépôt. Das ce cas remplir l aexe 1. PORTÉE DU RENOUVELLEMENT DE LA MARQUE DÉSIGNÉE À LA RUBRIQUE 4 Itégralité des produits et services Cochez la case et idiquez uiquemet les uméros des classes cocerées Partie des produits et services PRODUITS ET SERVICES CONCERNÉS : Cochez la case et idiquez les produits et services pour lesquels le reouvellemet est demadé et leur(s) classe(s) CLASSE(S) E cas d isuffisace de place, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» 7 EXTENSION de la protectio E cochat la (les) case(s) ci-après, le déposat maifeste l itetio d étedre les effets de la déclaratio de reouvellemet au(x) territoire(s) idiqué(s) avec lesquels des accords d extesio sot e vigueur à la date du dépôt de la demade. Cette possibilité est ouverte que si la protectio de la marque das les territoires cocerés est acquise depuis le dépôt iitial et maiteue sas iterruptio depuis lors : Nouvelle - Calédoie Polyésie fraçaise Si la (les) redevace(s) d extesio est (e sot) pas acquittée(s) e même temps que la redevace de reouvellemet, la demade d extesio est réputée retirée. Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» Idiquez le ombre de pages joites Nom : Sigature : Coformémet aux dispositios de la loi 7-17 du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

3 15 rue des Miimes - CS COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct Pour déposer par télécopie : +33 (0) Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Page suite.../... Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DÉCLARANT Nom ou déomiatio sociale Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire MA 340-3/ Préoms Forme juridique N SIREN 6 ou11 PORTÉE DU RENOUVELLEMENT Cochez la case cocerée (Suite de la page 2/2) (Suite de l aexe 1) PRODUITS ET SERVICES CONCERNÉS : CLASSE(S) Nom : Sigature : Coformémet aux dispositios de la loi 7-17 du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

4 Code de la propriété itellectuelle - Livre VII À e remplir qu e cas de reouvellemet selo l article R (voir otice explicative) Aexe 1 MA 340-4/ N DU BULLETIN DANS LEQUEL LE PRÉSENT RENOUVELLEMENT SERA PUBLIÉ Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 9 ENREGISTREMENT CONCERNÉ (Marque metioée e rubrique 5) Marque Date de dépôt N atioal ou d eregistremet N du bulleti das lequel l eregistremet a été publié* 10 MARQUE ASSOCIÉE* à la marque ci-dessus (Marque metioée e rubrique 4) *Pour les marques fraçaises, le N du BOPI du derier eregistremet ou du derier reouvellemet. pour les marques iteratioales, le N de la Gazette OMPI du derier reouvellemet. N atioal ou d eregistremet *Uiquemet pour les marques fraçaises ayat fait l objet atérieuremet d u reouvellemet associé à u ouveau dépôt. 11 PORTÉE DU RENOUVELLEMENT DE LA MARQUE DÉSIGNÉE À LA RUBRIQUE 9 Itégralité des produits et services Cochez la case et idiquez uiquemet les uméros des classes cocerées Partie des produits et services PRODUITS ET SERVICES CONCERNÉS : Cochez la case et idiquez les produits et services pour lesquels le reouvellemet est demadé et leur(s) classe(s) CLASSE(S) E cas d isuffisace de place, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» Idiquez le ombre de pages joites Nom : Sigature :

5 DE MARQUE ANNEXE MA 340-A/ Redevace de reouvellemet (jusqu à 3 classes) Par classe de produits ou de services (au-delà de 3) Supplémet pour reouvellemet tardif ou paiemet tardif de la redevace de reouvellemet Extesio à la Nouvelle-Calédoie Détail des redevaces versées à remplir par le demadeur Extesio à la Polyésie fraçaise TOTAL Euros Mode de règlemet Madat Chèque Viremet Autres : Autorisatio de prélèvemet sur le compte cliet ouvert à l INPI Sigature du représetat autorisat le prélèvemet sur compte cliet N du compte : Nom Préom du sigataire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU déclarat OU DU MANDATAIRE NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différet du cadre 1) Marque à reouveler Nom ou déomiatio sociale du déclarat N atioal ou d eregistremet de la marque à reouveler