Le système de protection sociale en France. Comité Départemental des Yvelines de Basket Ball

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1 Le système de protection sociale en France

2 DEFINITION Ensemble des dispositifs mis en place par une société pour pallier les conséquences des risques sociaux des individus = socialisation du risque Principaux risques sociaux Santé Maternité et famille Chômage Vieillesse et survie Pauvreté et exclusion sociale

3 UN DROIT GARANTI PAR LA CONSTITUTION La protection sociale est une valeur fondamentale de la République Française «La nation assure à l individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l incapacité de travailler a le droit d obtenir de la collectivité des moyens convenables d existence.» Préambule de la constitution du 27 octobre 1946 (IVème République), reprit dans la constitution du 4 octobre 1958 (Vème République)

4 HISTORIQUE DE LA PROTECTION SOCIALE Ancien régime : Famille, Œuvres caritatives des institutions religieuses Révolution : Principe du devoir d assistance de la société (préambule de constitution de 1793) 19ième siècle : Sociétés de secours mutuel, Régimes sociaux d entreprises, assurances privées Loi de 1930 : Assurance sociale des salariés du privé : Allocations familiales des salariés du privé

5 HISTORIQUE DE LA PROTECTION SOCIALE Ordonnance de 1945: Création du régime général de la Sécurité Sociale. Couverture obligatoire santé, famille, vieillesse De tous les salariés des secteurs publics et privés Cotisations des salariés et des employeurs 1958 : Création de l Assurance Chômage 1988 : Création du RMI Revenu Minimum d Insertion, transformé en 2009 en RSA Revenu de Solidarité Active 2000 : Couverture Maladie Universelle (CMU) Ouverture des droits à la protection sociale à tous les résidents

6 Bismarckiens et beveridgiens Les systèmes de protection sociale sont constitués, dans tous les pays développés, d'un ensemble complexe de dispositifs destinés à protéger les individus contre les conséquences économiques négatives d'un certain nombre de risques auxquels ils peuvent se trouver exposés au cours de leur vie. Apparus à la fin du XIXe siècle dans les pays du continent européen - et en premier lieu en Allemagne, à l'initiative du chancelier Bismarck -, ces systèmes constituent l'un des principaux piliers de sociétés fondées désormais sur l'individualisme, le capitalisme et le salariat. Leur organisation actuelle est l'héritage des grandes refondations opérées, dans presque tous les pays européens, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale: ainsi, la Sécurité sociale française est-elle née en 1945.

7 PRINCIPES DE LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE Principe d universalité : tout individu résident en France a droit à la protection sociale Principe de répartition : - Les ressources sont perçues sur les revenus des personnes et des entreprises - Les contributions sont proportionnelles aux revenus - Les droits aux prestations sont égaux pour tous - S oppose à la capitalisation (chacun constitue un capital pour faire face au risque) Gestion par les partenaires sociaux (syndicats et patronat) sous contrôle de l état.

8 LES PRINCIPAUX ORGANISMES DE PROTECTION SOCIALE Sécurité Sociale=Régimes obligatoires Santé / Vieillesse / famille UNEDIC et ASSEDIC Union Nationale pour l Emploi dans l Industrie et le Commerce Chômage Etat et collectivité territoriales Pauvreté exclusion RSA = Revenu de Solidarité Active + Organisations caritatives Santé (Médecins du monde, Croix Rouge, etc...) Pauvreté (Restos du cœur, Secours catholique, etc...)

9 LA SECURITE SOCIALE Organisation nationale d entraide obligatoire Couvre 3 risques Santé / Vieillesse / Famille Une mosaïque complexe de «régimes» Régime général des travailleurs salariés, Autres régimes des travailleurs non-salariés, Indépendants et agricoles, Régimes spéciaux Régimes particuliers

10 REGIME GENERAL DES TRAVAILLEURS SALARIES 88,4 % des assurés = Salariés des secteurs privés et publics FAMILLE CNAF Caisse Nationale des Allocations Familiales SANTE CNAMTS Caisse Nationale d Assurance maladie des Travailleurs Salariés VIEILLESSE CNAVTS Caisse nationale d Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés : retraites des salariés du privé, (les salariés du secteur public sont pris en charge directement par l état)

11 Une mosaïque complexe de «régimes» Régime Social des travailleurs Indépendants (RSI) - 5,3% des assurés : Commerçants, artisans, professions libérales. - CANAM Caisse d Assurance Maladie des travailleurs indépendants Régime agricole - 4,7% des assurés : exploitants et salariés agricoles - MSA Mutualité Sociale Agricole Régimes spéciaux, nombreux - 1,6% des assurés : SNCF, RATP, Mines, EDF, Marins, Fonctionnaires d Alsace et Moselle, Régimes particuliers sont rattachés au régime général - Médecins conventionnés, étudiants, fonctionnaires, etc..

12 BUDGET DE LA PROTECTION SOCIALE PRESTATIONS 550 Milliards en 2007 Soit 29,0 % du PIB Produit Intérieur Brut de la France PRINCIPALES RESSOURCES Les cotisations sociales (salariés et employeurs) perçues par l URSSAF Union pour le Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d Allocations Familiales. CSG Contribution Sociale Généralisée perçue par l état sur l ensemble des revenus

13 CSG Contribution Sociale Généralisée perçue par l état sur l ensemble des revenus La contribution sociale généralisée (CSG) est un impôt destiné à financer l assurance maladie, les prestations familiales et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Créée par la loi de finances du 28 décembre 1990, elle est due par tous les résidents en France. Elle est prélevée à la source sur la plupart des revenus, à l exception des prestations sociales et familiales. Son rendement est important (80,5 milliards d euros en 2007) et elle représente près des deux tiers des impôts et taxes affectés à la protection sociale

14 DEPENSE DE LA PROTECTION SOCIALE % Evolution Prestations 100 3,90% Santé 35 4,20% Vieillesse-survie 45 5,50% Famille-Maternité 9 3,70% Emploi 6-6,30% Logement 3 0,60% Pauvreté-exclusion 2 0,40% Les Comptes de la protection sociale en 2007 (DREES 2008)

15 FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE % Ressources 100 Cotisations sociales 66 Impôts et taxes affectés dont CSG = 80% 21 Contributions publiques (impôt) Etat et collectivités territoriales 10 Autres recettes 3 - Les Comptes de la protection sociale en 2007 (DREES 2008)

16 EN RESUME La Sécurité sociale, qu'est ce que c'est? La Sécurité sociale entre dans le système de protection sociale français. De ce fait, elle est fondée sur le principe de solidarité nationale. La Sécurité sociale garantit les travailleurs et leur famille contre les risques pouvant donner lieu à une réduction ou une suppression de paiement (maladie, accident, maternité, chômage, invalidité, vieillesse...). La Sécurité sociale se compose de différents régimes, divisés ainsi en fonction de l'appartenance à une catégorie professionnelle : Le régime général : plus de 80 % de la population française est aujourd'hui rattachée à ce régime. Il est le plus connu et concerne l'ensemble des salariés non soumis à un régime particuliers. Les régimes spéciaux : concernent certaines activités particulières. Le régime agricole : il est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Le régime des non salariés non agricoles : il est géré par le Régime Social des Indépendants (RSI).

17 Comprendre les garanties de l'assurance maladie Quelques notions de base Le tarif de convention (ou tarif conventionnel) Taux de remboursement des Régimes de base Le ticket modérateur Participation forfaitaire de 1 euro Participation forfaitaire de 18 euros

18 Comprendre les garanties de l'assurance maladie Le tarif de convention (ou tarif conventionnel) Il détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s appliquera le remboursement des caisses obligatoires (Sécurité sociale, RSI, caisse agricole etc.). Par exemple, le tarif conventionnel pour un consultation chez un médecin généraliste est fixé à 23. C est le tarif qui va servir de base aux remboursements des caisses obligatoires. Sigles à connaître ALD = affection longue durée ADA = acte d anesthésie ADC = acte de chirurgie ADI = acte d imagerie ACO = acte d obstétrique

19 Taux de remboursement des Régimes de base

20 Majoration hors parcours de soins (non couvert par les complémentaires santé) Taux 0% 35% 60% 65% 70% 80% 100% Grand appareillage (orthèse, prothèse) Maternité examens pré et post-nataux + soins des 4 derniers mois (sauf vignettes bleues) Orthodontie (traitement commencé avant le 16 ème anniversaire) Soins et hospitalisation en rapport avec ALD et invalidité (sauf vignettes bleues) Hospitalisation en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle Hospitalisation supérieure à 30 jours (hors ALD) Hospitalisation inférieure à 30 jours (hors ALD) en médecine ou KC inférieur ou égal à 50 Consultation, visite dans le parcours de soins Soins ambulatoires pré et post opératoires Dentaire : soins, prothèses Cure thermale (forfait de surveillance médicale) Cure thermale (forfait thermal : soins et traitements) Vignettes blanches Optique Prothèses auditives Pansements, accessoires, petit appareillage Orthopédie Frais et transports Médicaments - vignettes blanches Honoraires auxiliaires médicaux Frais analyses, laboratoires Vignettes bleues Dépassements d honoraires Actes hors nomenclature Chambre particulière Lit accompagnant Forfait hospitalier Participations forfaitaires et franchises médicales (non couvert par les complémentaires santé)

21 Quelques exemples de tarifs conventionnels Prothèse dentaire (couronne SPR 50) = Inlay onlay = Orthodontie (enfant de 16 ans) par semestre =93.50 Prothèse auditive (pour les plus de 20 ans) = Lunettes (+ de 18 ans) = 2.84 / verres = 2.29 à Lunettes (- de 18 ans) = / verres = à Prothèses de hanche (décomposé comme suit : ADC , ADA ) = Arthroplastie du genou (décomposé comme suit : ADC , ADA ) = Appendicectomie non compliquée ( ADC , ADA ) = Accouchement simple ACO = Accouchement avec césarienne (ACO , ADA ) = Radiographie de la cuisse ADI = Scanner (de segment) de membre inférieur ADI = IRM (de segment) du membre inférieur ADI = 69.00

22 Le ticket modérateur C est la part restant à la charge d un assuré social après remboursement de la Sécurité sociale, du RSI ou des autres caisses. Cette part ainsi que les dépassements d honoraires sont toujours à la charge de l'assuré social. Dans certains cas, la participation de l'assuré peut être supprimée en raison de la nature de sa maladie ou en considération de sa situation personnelle. Il est alors pris en charge à 100 % mais sur la base des tarifs conventionnels. Le montant du ticket modérateur varie selon la nature des prestations, de l'acte ou du traitement dispensé et du respect ou non du parcours de soins coordonnés (visite préalable chez le médecin traitant pour visite de médecins spécialisés).

23 Participation forfaitaire de 1 euro La participation forfaitaire de 1 est déduite directement du montant des remboursements (ou récupérée par la caisse primaire auprès de l'assuré sur les prestations futures) et s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation ne peut être pris en charge par les organismes complémentaires. Les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU en sont exonérés. Elle ne s'applique pas dans le cas d'actes de soins à répétition (kinésithérapie, orthophonie, orthoptie...) et au cours d'une hospitalisation d'une ou plusieurs journées...

24 Participation forfaitaire de 18 euros Cette participation de 18 s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120. Contrairement au forfait à 1, les 18 peuvent être pris en charge par les organismes de complémentaires santé ou mutuelles. Les bénéficiaires de la CMU et d'une prise en charge à 100 % peuvent en être exonérés. Ce forfait se retrouve en général lors d'une hospitalisation.

25 L HOSPITALISATION Lors d une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24h dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation peuvent permettre d en être exonérés. Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit. Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d hébergement entrainés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24h dans un établissement public ou privé y compris le jour de sortie. Depuis le 1er janvier 2010 le forfait journalier est fixé à 18 par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 dans les services psychiatriques d un établissement de santé. L Assurance maladie ne rembourse pas ce forfait.

26 LES FRAIS HOSPITALIERS Depuis le 1er janvier 2010 le forfait journalier est fixé à 18 par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 dans les services psychiatriques d un établissement de santé. L Assurance maladie ne rembourse pas ce forfait. Coût de la journée Patients à 80 % Patients à 100% Hospitalisé en : Médecine maternité obstétrique Tarifs en Tarifs en Tarifs en Chirurgie et urgences Spécialités coûteuses Spécialités très coûteuses Rééducation fonctionnelle Pédopsychiatre

27 Pourquoi cotise-t-on à des mutuelles de santé? Un assuré doit cotiser auprès d une mutuelle de santé, s il veut que la part de ses dépenses de santé, non remboursée par la Sécurité sociale, soit prise en charge. Les régimes d assurance maladie obligatoires de la Sécurité sociale ne couvrent pas la totalité du montant des dépenses de santé. Les mutuelles de santé ont pour vocation de "mutualiser" les risques de leurs adhérents : chacun paie une cotisation en fonction de son niveau de revenu et de son âge, mais tous ont droit au même type de remboursement.

28 Pour être remboursé en partie ou en totalité, l assuré social doit bénéficier d une mutuelle ou d une complémentaire santé Ces organismes se sont considérablement développés depuis 20 ans 84 % de la population souscrit aujourd hui une couverture maladie complémentaire Ce développement des organismes d assurance maladie complémentaire a augmenté les inégalités devant la santé. Les ménages les plus défavorisés ne peuvent se payer une couverture maladie complémentaire. La création de la Couverture maladie universelle (CMU) en 1999 a permis de remédier partiellement à cette situation

29 Mutuelle : que signifie 100% 200% 300%? Les remboursements des complémentaires santés sont variables selon les formules proposées. Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300 % ou 400% de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

30 POUR MIEUX COMPRENDRE Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50. Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %. Faisons des simulations qui nous permettront de mieux comprendre.

31 PETIT CALCUL Quelle est la somme remboursée par la caisse d'assurance maladie, Si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50? La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base : La sécurité sociale remboursera 70% de 22E (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15, 40E moins 1 euro (part forfaitaire non remboursée, sauf situations exceptionnelles) 14,40 EURO

32 PETIT CALCUL à 100% Quelle est la somme remboursée par la caisse d'assurance maladie, Si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50? 100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros. Dans ce cas la mutuelle prendra en charge : 22 14,40 (pris en charge par la sécurité sociale) - 1 (part forfaitaire non remboursée) : 6, 60 -Somme restant à la charge du malade : 50 14,40 (somme remboursée par la sécurité sociale) 6,60 (somme remboursée par la complémentaire) : 29

33 PETIT CALCUL à 200% Quelle est la somme remboursée par la caisse d'assurance maladie, Si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50? 200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros). Dans ce cas, elle prendra en charge : 44-14,40 (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 (part forfaitaire): 28,6 Somme restant à la charge du patient : 50-14,40 (somme remboursée par la sécurité sociale) 28,60 (somme remboursée par la complémentaire) : 7

34 PETIT CALCUL à 300% Quelle est la somme remboursée par la caisse d'assurance maladie, Si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50? 300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66. Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66 14,40 (pris en charge par la caisse d'assurance maladie) -1 (part forfaitaire) : 49,6E La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

35 MERCI A TOUS POUR VOTRE ATTENTION