Bienvenue! Coordonnées : Docteur Christophe ROBIN 37, avenue Maréchal Foch BAYONNE Tél. :

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1 Docteur Christophe ROBIN 37, avenue Maréchal Foch BAYONNE Tél. : Bienvenue! Je vous propose de préparer notre premier entretien en voulant bien répondre au questionnaire ci-dessous, ce dont je vous remercie. Date : / / 201_ Coordonnées : Nom : Prénom : Date de naissance : / / (jour/mois/année) Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Portable : Adresse mail : Etat civil : célibataire en couple marié séparé divorcé veuf Emploi : Activités physiques : (fréquence/durée) : Par qui ou comment m avez vous connu? Médecin Patient Annuaire Autres : précisez : - 1 -

2 Souhaitez-vous que votre médecin traitant soit informé du bilan initial puis du suivi que nous ferons? oui Nom de votre médecin traitant : Prénom : Ville : Depuis quand avez-vous un problème de poids (âge)? Poids maximum dans votre vie : Quand? Y a t il eu un ou plusieurs évènements au cours de votre vie qui vous aurait(ent) fait grossir? Quel est votre poids désiré? Seriez-vous d accord pour que l on prenne une photo de vous? (uniquement pour votre motivation) oui Pensez vous que vous allez avoir une bonne collaboration de votre entourage pour vous aider dans votre projet de perte de poids? oui Remarque : Régimes antérieurs : TYPE DE REGIME QUAND? année PERTE DE POIDS (combien?) REPRISE DE POIDS (oui/non, pourquoi?) Suppléments protéinés Diététicienne Autre médecin Weight Watchers Régime suivi seul(e) Autre(s) : - 2 -

3 Habitudes alimentaires : Combien de repas prenez-vous par jour? Combien de collations? Grignotage : oui Boulimie / Perte de contrôle : oui Mangez vous viande, poisson, œuf, complément protéiné tous les jours? oui A quels repas? Petit déj. Midi Soir Collation(s) Mangez vous pain, féculents (pâtes, riz, p.de terre ) tous les jours? oui A quels repas? Petit déj. Midi Soir Collation(s) Combien mangez vous par semaine? Laitages : nature aromatisés Fromage : aux fruits ou Mangez-vous beaucoup de sucre, sucreries, gâteaux et desserts? oui Que mangez-vous le plus souvent? Au petit-déjeuner : Au déjeuner : Au dîner : Combien de repas prenez-vous au restaurant par semaine? Petit-déjeuner Déjeuner Dîner Antécédents médicaux : Familiaux : Si quelqu un de votre famille très proche (père, mère, frère ou sœur, enfant) a eu un des problèmes de santé suivant, indiquez à côté qui et à quel âge environ? Diabète oui Infarctus du cœur oui Accident Vasculaire Cérébral oui Cancer sein ou prostate ou côlon oui Prenez-vous des médicaments? Lesquels et à quelle dose? oui - 3 -

4 Personnels Avez vous eu des maladies ou problèmes de santé médicaux importants? oui Si oui lesquels et à quel âge environ? Avez vous déjà été opéré? oui Si oui de quoi et à quel âge ou en quelle année? Fumez-vous? oui Combien par jour? Depuis quand? Pour les femmes : - nombre de grossesses : - nombre d enfants : - diabète pendant une grossesse oui - prenez vous une pilule contraceptive oui Si oui laquelle et depuis quand? - si ménopausée : à quel âge? Traitement hormonal oui Sommeil : Combien d heures par nuit? Ronflements Sommeil agité Cauchemars / Rêves Réveils fréquents la nuit Maux de tête au réveil Mouvement involontaire des jambes Fatigue au réveil Somnolence durant le jour Respiration par la bouche seulement Revue de système : Système cardio-vasculaire, souffrez-vous de : Douleur dans la poitrine lors d un effort Essoufflement anormal à l effort Essoufflement en position couchée sans oreiller à plat Crampes aux mollets qui vous obligent à arrêter de marcher Crampes aux mollets la nuit Varices Phlébites Autre(s) : Palpitations/battements rapides Pieds -chevilles enflés - 4 -

5 Système pulmonaire, souffrez-vous de : Souffle court : à l effort au repos Asthme Bronchite chronique Sifflement dans la poitrine Toux sèche Toux grasse Vous crachez du sang Autre(s) : Système digestif, souffrez-vous de : Brûlure d estomac Reflux gastrique Digestion lente Calculs biliaires Crampes d estomac Aérophagie Ballonnements Nausées Vomissements Diarrhée (nombre/jour) Constipation (nombre selles/semaine) Sang rouge dans vos selles Selles noires (comme du charbon) Crampes abdominales Autre(s) : Système rénal et urinaire, souffrez-vous de : Brûlures urinaires Couleur d urine anormale Sang dans les urines Se lève pour uriner souvent la nuit (nombre/nuit) Envie d uriner souvent et peu à la fois Perte d urine en riant ou en forçant Diminution du jet d urine (pour les hommes) Autre(s) : Système nerveux, souffrez-vous de : Tremblements Maux de tête fréquents Migraine Etourdissements Vertiges Vision brouillée Perte de conscience Autre(s) : - 5 -

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