Déclarations. Caractéristiques du risque non conformes aux déclarations ci-dessus : Clauses types ou spécifiques à insérer :

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1 Déclarations Le Souscripteur déclare : ue les bâtiments et leurs dépendances, assurés ou renfermant les biens assurés, comportent en moyenne dans leur construction et leur couverture au moins 75 % de matériaux durs (pierres, briues, moellons, fer, béton de ciment, parpaings de ciment et de mâchefer, verre armé en matière de construction, tuiles, ardoises, métaux, vitrages, béton, fibre-ciment en matière de couverture) ; ue les bâtiments ne sont pas inoccupés de façon permanente ; ne pas être locataire dans un ensemble immobilier (tel ue centre commercial, galerie marchande, immeuble de grande hauteur) d une superficie supérieure à 000 m 2 appartenant à un seul et même propriétaire ; ne pas exercer son activité dans un bâtiment inventorié ou classé monument historiue par le ministère compétent ; u il n existe sous une même toiture ou en contiguïté avec le lieu d exploitation aucune des activités suivantes : activité industrielle de transformation ou de mise en œuvre de matière première ou toute activité de travail mécaniue du bois ou de matières plastiues, dépôt, stockage ou distribution de produits inflammables ou explosifs, matières plastiues ou produits chimiues divers, établissement recevant du public ayant l autorisation d exploiter la nuit, solderie, salle de jeux, billard, bowling, récupération de tissus, papiers ou métaux ; ue ces bâtiments sont conformes aux règles administratives en vigueur au moment de leur construction, tendant à prévoir les dommages causés par une catastrophe naturelle et ue le terrain sur leuel ils sont construits n est pas considéré comme exposé à un uelconue risue naturel prévisible par aucun plan de prévention prévu par la loi n du 2 février 1995 relative au renforcement de la protection de l environnement ; ue les locaux ne renferment pas : en dehors des combustibles destinés au chauffage des locaux abritant sa profession, plus de litres de liuides ou de gaz inflammables stockés autrement ue dans des réservoirs enterrés, au titre de la garantie Bris de matériels, de matériels d une valeur unitaire supérieure à (valeur catalogue à neuf), de chambre frigorifiue dont la capacité totale est supérieure à 180 m ; ue la hauteur de stockage des marchandises est inférieure à 7,20 m ; ue la part des travaux donnés en sous-traitance n excède pas 10 % du chiffre d affaires total ; ne pas avoir fait l objet d une résiliation suite à sinistre ou pour non-paiement de cotisation ou d une nullité de contrat au cours des 24 derniers mois. Caractéristiues du risue non conformes aux déclarations ci-dessus : Clauses types ou spécifiues à insérer : Proposition - Référence Professionnels - Réf

2 Affaire nouvelle N de Contrat Avenant Remplacement du contrat n EFFET DU :..... /..... / AU (temporaire seulement) :..... /..... / inclus INSOR 12 rue Déodat de Séverac Paris Tél Fax Proposant Raison Sociale : N RCS/SIREN : Code APE : NOM / Prénom : Adresse : Orias n Code Intermédiaire : Code Postal : Réf. Client : Commune : Tél. : Fax : Echéance principale (J/M) :.... / Périodicité souhaitée : Annuelle Semestrielle Reprise à effet différé Date fin d effet différé :..... /..... / Assureur actuel : N de contrat : A - Renseignements généraux Adresse du risue (si différente du Proposant) : Nature exacte de l activité : Valeur totale du contenu professionnel : Cette valeur correspond au montant total du matériel et mobilier professionnels (à l exclusion des matériels informatiues et de bureautiue), des marchandises et des aménagements lorsue le proposant est locataire concernant ces derniers. Qualité du Proposant : Renonciation à recours : unilatérale réciproue (joindre le bail obligatoirement) Superficie développée des locaux : m2 (total, pour chaue bâtiment, de l ensemble des superficies de plancher, épaisseur des murs comprise, des sous-sols, du rez-de-chaussée et de chacun des autres niveaux). Montant du chiffre d affaires H.T. annuel du dernier exercice connu : ou Montant annuel des commissions ou honoraires du dernier exercice connu : Effectif (nombre total de personnes participant à l exploitation de l entreprise) : Année d implantation : (année au cours de lauelle le Souscripteur a débuté l activité déclarée à l adresse actuelle de ses locaux professionnels). B - Antécédents Le Proposant a-t-il été assuré au cours des 24 derniers mois ou depuis la date de démarrage de l activité? Si oui, auprès de uelle société : Oui N de contrat : Si non, pouruoi : Sinistres déclarés au cours de cette période : Date Nombre Nature du sinistre Incendie Dégâts des eaux Accidents aux appareils électriues Vol Responsabilité civile Autres dommages Motif de la résiliation : Cochez la ou les cases utiles 2 Coût Proposition - Référence Professionnels - Réf Non

3 C - Renseignements relatifs à la matérialité du risue Existe-t-il : un moyen de chauffage Oui Non Si oui, précisez (se reporter aux clauses CHAUF 0 à CHAUF 20) des installations électriues conformes? (clause n ELE1) contrôlées? (clause n ELE2) des extincteurs mobiles sans certificat de conformité? (clause n EXT1) avec certificat de conformité? (clause n EXT2) des R.I.A. sans certificat de conformité? (clause n RIA1) avec certificat de conformité? (clause n RIA2) des détecteurs automatiues d incendie? (clause n DET1) une absence de foyer - interdiction de fumer? (clause n FOY1) d autres moyens de protection contre l incendie Oui Non Si oui, décrire lesuels : Si le risue à assurer est une activité de stockage ou de transformation, décrire le mode de chauffage : D - Choix des garanties, capitaux et franchises n Incendie et risues annexes Capital à assurer en dommages matériels : Franchise : (si différente de 200 ) Il s agit obligatoirement de la valeur totale du contenu professionnel (à l exclusion des matériels informatiues et de bureautiue) déclarée au paragraphe > A Capital à assurer en recours des voisins et des tiers : (si différent de ) n Dégâts des eaux - gel Capital à assurer : Franchise : (si différent de 200 ) n Accidents aux appareils électriues Capital à assurer : Franchise : (si supérieure à 200 ) n Vol Capital à assurer : Matériels, mobiliers, marchandises, aménagements : Espèces et valeurs contenues dans les meubles et caisses enregistreuses : Espèces et valeurs contenues dans les coffres-forts : Espèces et valeurs sorties des meubles, caisses et coffres-forts : Espèces et valeurs en cours de transport : Franchise : (si différente de 200 ) n Bris des glaces et des enseignes Capital à assurer : Franchise : (si différente de 200 ) n Bris de matériels Capital à assurer : Franchise : (si supérieure à 200 ) (minimum : ; valeur unitaire des matériels > : garantie par contrat séparé) n Tous risues des matériels informatiues et de bureautiue Capital à assurer : Franchise : (si supérieure à 200 ) (valeur à neuf de l ensemble des matériels ; minimum : ) EXTENSION MATÉRIELS INFORMATIQUES PORTABLES EN TOUS LIEUX Capital à assurer : Franchise : (si supérieure à 80 ) (minimum : ) n Détérioration de marchandises (destinées à l alimentation humaine) Capital à assurer : Franchise : (si supérieure à 200 ) (minimum : ) Proposition - Référence Professionnels - Réf

4 D - Choix des garanties, capitaux et franchises (suite) n Tous autres dommages sauf et pertes d exploitation consécutives Capital à assurer : Franchise : (dommages matériels et pertes d exploitation) (si différente de 1 % du montant de la garantie) n Frais et pertes consécutives à tous dommages matériels Pourcentage de l indemnité versée au titre des dommages matériels : 10 % 15 % 20 % 25 % 0 % A défaut, nous retenons 20 % Montant minimum de garantie : n Pertes d exploitation Montant de marge brute garanti (ou pourcentage) : Montant de la limitation contractuelle d indemnité (le cas échéant) : Franchise : jours ouvrés Période d indemnisation : 12 mois 18 mois 24 mois EXTENSIONS DE GARANTIES PERTES D EXPLOITATION Extention Capital à assurer Frais supplémentaire Penalités de retard Carence des fournisseurs Impossibilité d accès Fermeture par décision administrative Franchise (en nombre de jours ouvrés) Période d indemnisation (en nombre de mois) 12 6 n Pertes de commissions ou d honoraires Montant de commissions ou honoraires : Franchise : jours ouvrés P.I. : 12 mois n Frais supplémentaires d exploitation Montant de la garantie : Franchise : P.I. : 12 mois (si différente de 1 % du montant de la garantie) n Perte de valeur vénale du fonds de commerce Montant de la garantie : n Extensions aux garanties de dommages Valeur à neuf sur matériel et mobiliers professionnels Oui Non Dommages aux biens en dehors des lieux d exploitation Oui Non Autres (préciser) : n Responsabilité civile R.C. Exploitation seule Oui Non R.C. Exploitation et R.C. après livraison Oui Non R.C. Propriétaire d immeuble Oui Non n Limitation contractuelle d indemnité Montant de la LCI (le cas échéant) pour l ensemble des garanties : 4 Proposition - Référence Professionnels - Réf

5 E - Protection contre le vol n Situation du risue - Gardiennage - Habitation contiguë risue en RDC ou sous-sol risue en zone artisanale ou industrielle risue en centre commercial risue en étage risue en agglomération risue isolé Risue surveillé par une société de gardiennage... Oui Non Locaux d habitation en communication directe avec les locaux professionnels... Oui Non n Protections mécaniues Décrire les moyens de protection existants : Absence de devanture ou risue en étage Devanture Grille derrière la devanture (extérieure aux locaux) Rideau métalliue à lames derrière la devanture (intérieur aux locaux) Rideau métalliue à lames devant la devanture (extérieur aux locaux) Rideau métalliue plein à enroulement derrière la devanture (intérieur aux locaux) Grille devant la devanture (intérieure aux locaux) Protection mécaniue autre Sans protection mécaniue Rideau métalliue plein à enroulement devant la devanture (extérieur aux locaux) Produit verrier de la devanture Produit verrier feuilleté de type P6 ou plus Produit verrier standard Porte d entrée Incluse dans la devanture Rideau métalliue à lames derrière la devanture (intérieure aux locaux) Rideau métalliue à lames devant le devanture (extérieure aux locaux) Rideau métalliue plein à enroulement derrière la devanture (intérieur aux locaux) Grille derrière la devanture (intérieure aux locaux) Grille devant la devanture (extérieure aux locaux) Protection mécaniue autre Sans protection mécaniue Rideau métalliue plein à enroulement devant la devanture (extérieur aux locaux) Produit verrier de la porte d entrée Produit verrier feuilleté de type P6 ou plus Produit verrier standard Autres portes Sans autre porte Porte blindée avec points de condamnation ou plus Porte blindée avec moins de points de condamnation Porte en produit verrier feuilleté de type P6 avec points de condamnation ou plus Porte pleine avec points de condamnation ou plus Porte pleine avec moins de points de condamnation Tous types de portes avec points de condamnation ou plus Tous types de portes avec moins de points de condamnation Porte en produit verrier feuilleté de type P6 avec moins de points de condamnation Serrures des autres portes A2P 2* ou plus Non certifiées A2P 1* Proposition - Référence Professionnels - Réf

6 E - Protection contre le vol (suite) Fenêtres et impostes accessibles Sans fenêtres accessibles Barreaux ou rideaux métalliue plein à roulement Volets pleins en bois ou métalliues Autres Produit verrier des autres fenêtres et impostes accessibles Produit verrier feuilleté de type P6 ou plus Produit verrier standard Autres ouvertures accessibles Sans autres ouvertures accessibles Sans protection Barreaux n Protections électroniues (Préciser le type d installation) Système d alarme Sans installation Installateur habilité APSAD, matériel agréé APSAD et contrôleur enregistreur Installateur habilité APSAD, matériel agréé APSAD Installateur non habilité APSAD, avec matériel agréé APSAD et contrôleur enregistreur Installateur non habilité APSAD, avec matériel agréé APSAD Installateur habilité APSAD, matériel non agréé APSAD avec contrôleur enregistreur Installateur habilité APSAD, matériel non agréé APSAD Installateur non habilité APSAD, matériel non agréé APSAD avec contrôleur enregistreur Installateur non habilité APSAD, matériel non agréé APSAD Détection d intrusion avec certificat de conformité N51* Détection d intrusion avec certificat de conformité N52* Détection d intrusion avec certificat de conformité N5* Détection d intrusion avec certificat de conformité N55* Détection d intrusion avec certificat de conformité N81* (* Joindre les certificats) Contrat d entretien Sans contrat d entretien Avec contrat d entretien Télésurveillance Sans installation Avec transmission auprès d une centrale non habilitée APSAD Avec transmission auprès de membres du personnel Avec transveille Avec transmission auprès d une centrale ualifiée P2 APSAD Avec transmission auprès d une centrale ualifiée P APSAD 6 Proposition - Référence Professionnels - Réf

7 F - Autres déclarations n Prévention des accidents aux chambres froides Les chambres froides font-elles l objet d un contrat de vérification annuelle? Oui Non Les chambres froides sont-elles surveillées par un système d alarme? Oui Non n Estimation préalable Les bâtiments et leurs contenus font-ils l objet d une estimation préalable de moins de 5 ans? Oui Non (Dans l affirmative, joindre une copie.) ARTICLE 27 DE LA LOI DU 6 JANVIER 1978 modifiée - Dans le cas où le Souscripteur (ou adhérent) omettrait de fournir les informations sollicitées, sa demande de souscription (ou d adhésion) ne pourra être retenue. En application de la loi du 6 janvier 1978, le Souscripteur ou l Assuré, en justifiant de son identité, peut obtenir communication et rectification de toutes informations le concernant ui figureraient sur tous fichiers à usage de la société d assurances, de ses mandataires et réassureurs, et des organismes participant à la gestion du contrat. Ce droit peut être exercé auprès du Service des relations avec les consommateurs - Allianz Eurocourtage - TSA LA DEFENSE CEDEX - - Téléphone : Le Souscripteur/Proposant atteste ue les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité ; il reconnaît avoir été informé ue toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d entraîner, le cas échéant, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Fait à, le Le Proposant (signature obligatoire) Proposition - Référence Professionnels - Réf

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