NOTICE D INFORMATION CONTRAT D ENTREPRISE FACULTATIF - FRAIS DE SOINS DE SANTE

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1 CONTRAT D ENTREPRISE FACULTATIF - FRAIS DE SOINS DE SANTE NOTICE D INFORMATION Cette notice a pour objectif de vous informer sur les prestations souscrites par l'amicale des Retraités du Groupe LATECOERE, et sur les conditions dans lesquelles vous pouvez en bénéficier. les garanties sont réservées au personnel retraité et préretraité du Groupe LATECOERE. Le conjoint* survivant d'un retraité ou d'un préretraité a la possibilité de continuer à adhérer. *conjoint ou assimilé : partenaire lié par un PACS ou concubin. le retraité ou le préretraité, quelle que soit sa situation de famille, choisit d'être couvert : soit pour lui seul (option isolé), soit pour lui et pour sa famille (option famille), par le régime de base, par le régime intermédiaire ou par le régime amélioré. Edition juin 2011

2 SOMMAIRE Votre complementaire sante 1 Quels sont les bénéficiaires de la complémentaire santé? page 1 Votre affiliation est effective : dès la date d effet du contrat, si vous êtes déjà retraité ou préretraité, à la date d'effet de votre retraite ou préretraite, si cette date est postérieure à la date d'effet du contrat, sous réserve d'en faire la demande dans les six mois. Vous devez remplir et signer un bulletin individuel d'adhésion et devez fournir à notre organisme toute déclaration et justification nécessaires. La qualité de membre participant vous est alors acquise. Le conjoint survivant d'un Membre participant décédé a la possiblité de continuer à adhérer. Il devra alors remplir et signer un bulletin individuel d'adhésion. 2 Quels sont vos remboursements de santé? page 2 3 Comment obtenir vos remboursements? page Le délai de règlement des prestations 3.2 La prise en charge hospitalière 3.3 Le remboursement des soins courants GENERALIteS page 5 RISQUES EXCLUS LIES AU contrat responsable - la participation forfaitaire et la franchise médicale visées à l article L322-2 II et III du Code de la Sécurité sociale, - la majoration de la participation du bénéficiaire à ses frais d actes ou de prestations de soins de santé dans le ou les cas où :. il n a pas choisi son médecin traitant (article L alinéa 5 du code de la Sécurité sociale),. il consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant, (article L alinéa 5 du Code de la Sécurité sociale),. il refuse, lors d une consultation ou d une hospitalisation, au professionnel de santé auquel il a recours, l accès à son dossier médical personnel ou sa mise à jour, (article L alinéa 2 du Code de la Sécurité sociale), - les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par le médecin spécialiste lorsque le bénéficiaire le consulte directement sans respecter le parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques visé à l article L du code de la Sécurité sociale. En outre, les actes ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale (sauf mention contraire indiquée dans le tableau des prestations) et les prestations résultant des traitements et opérations de rajeunissement ou de chirurgie esthétique ne donnent lieu à aucun remboursement.

3 votre complementaire sante sante 1 QUELS SONT LES BENEFICIAIRES DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE? Option Isole Vous-même, en tant que membre participant affilié au contrat. Option Famille Vous-même, en tant que membre participant affilié au contrat. Votre conjoint ou partenaire lié par un PACS ou concubin (même bénéficiant à titre personnel du Régime de la Sécurité sociale). Toutefois, si votre conjoint, votre PACSé ou votre concubin est affilié à un régime de base différent du régime général de la Sécurité sociale (régimes spéciaux...), les remboursements seront rétablis sur la base de ceux du régime général de la Sécurité sociale s ils sont supérieurs. Vos enfants à charge tels que définis page 5. Vos ascendants reconnus à votre charge par la Sécurité sociale. Les personnes reconnues à votre charge par décision judiciaire ou administrative. Les mots pour se comprendre Allocation maternité ou d adoption La Sécurité sociale prend en charge à 100 % de son tarif au titre du risque maternité : - les examens prénataux obligatoires et un examen postnatal, - l'ensemble des frais relatifs ou non à la grossesse des quatre derniers mois de grossesse, - les frais d hospitalisation lors de l accouchement à l exception de la césarienne considérée comme une hospitalisation chirurgicale, - tous les soins 12 jours après l'accouchement. La location de télévision, le téléphone et autres frais liés à cet évènement, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Pour couvrir ces dépenses, votre complémentaire santé vous verse une allocation forfaitaire. Cette somme vous est attribuée dès la naissance d un enfant (viable, légitime, naturel ou reconnu) ou pour l adoption d un enfant de moins de 12 ans. Elle est doublée en cas de naissance multiple. Il est prévu une prestation spécifique pour la chambre particulière en cas de maternité. Forfait hospitalier Il correspond à la participation forfaitaire pour les frais d hébergement, laissée par la Sécurité sociale à la charge des personnes hospitalisées. Le remboursement par notre organisme se limite à 365 jours pour une hospitalisation médicale. Frais d accompagnement Lorsque votre enfant âgé de moins de 12 ans est hospitalisé, votre contrat vous offre la possibilité de l accompagner et de rester près de lui. Frais de chambre particulière Notre prise en charge se limite à 365 jours pour une hospitalisation médicale. Frais réels Dépense réellement engagée. Les remboursements des organismes obligatoires et des organismes complémentaires ne dépassent en aucun cas les frais réels. (Loi n du 31 décembre 1989). Hospitalisation chirurgicale - Frais chirurgicaux (intervention chirurgicale, frais de salle d opération, assistance-aide opératoire, frais de séjour...). - Soins pré-opératoires : ils doivent intervenir dans les 2 mois précédant l opération et comprennent une consultation ou visite auprès d un omnipraticien et/ou d un chirurgien, une analyse. - Soins post-opératoires : ils interviennent dans les 3 mois suivant le début des soins et dans les 365 jours suivant l opération, ils comprennent : visite ou consultation auprès d un omnipraticien et/ou d un chirurgien, analyse, rééducation, massage, gymnastique médicale, appareillage provisoire. Hospitalisation médicale Pour tout séjour en hôpital, clinique, sanatorium, maison de repos... ne donnant pas lieu à intervention chirurgicale, votre prise en charge commence au 1er jour d hospitalisation et cesse, au plus tard, au 365ème jour suivant. A l expiration de cette période, une interruption de 3 mois est nécessaire entre 2 séjours pour que vous puissiez être pris en charge. Plafond mensuel de la Sécurité sociale Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale et de référence dans certains calculs de prestations. Valeur au 1er janvier 2011 : euros. Point de retraite AGIRC Point servant au calcul des retraites «cadres» et de référence dans certains calculs de prestations. Valeur au 1er janvier 2011 : 0,4216 euro. Ticket modérateur Pour ses remboursements, la Sécurité sociale fixe une base de remboursement. Elle ne vous rembourse qu une partie, la part qui reste à votre charge est appelée ticket modérateur. -1-

4 votre complementaire sante 2 QUELS SONT VOS REMBOURSEMENTS DE SANTE? Les remboursements de notre organisme viennent en complément de ceux versés par la Sécurité sociale en cas de maladie. Les frais de lentilles cornéennes ou de prothèses dentaires inscrites à la nomenclature mais non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à un remboursement. Le membre participant choisit d'adhérer soit au régime de base, soit au régime intermédiaire, soit au régime amélioré. Il peut changer de régime : en cas de changement de situation familiale. Dans ce cas, le changement de régime intervient le 1er jour du mois qui suit la date de réception, par la mutuelle, de la demande écrite du membre participant. à défaut, au 1er janvier d'un exercice, sous réserve d'en faire la demande au moins deux mois avant la fin de l'exercice. Hospitalisation Soins courants Hospitalisation Chirurgicale et Médicale Frais de séjour et fournitures diverses, Honoraires Frais chirurgicaux refusés par la Sécurité sociale, autres que les risques exclus Actes ambulatoires Chambre particulière Forfait hospitalier Frais d accompagnement (Enfant de moins de 12 ans) Consultations et Visites Omnipraticien ou Spécialiste Majorations, indemnités déplacement, dimanche et jours fériés Médecine alternative (Acupuncteur, Chiropracteur, Diététicien, Etiopathe, Ostéopathe, Pédicure, Podologue, Psychomotricien, Sophrologue) Pratique Médicale Courante (Auxiliaires médicaux, Frais d analyses et de laboratoire, Frais de déplacement) Actes de spécialité(actes en K) Frais pharmaceutiques Pharmacie Vaccins anti-grippe Traitement antitabac remboursé par la Sécurité sociale Frais d électroradiologie Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale REGIME DE BASE - dans la limite de 22,11 euros par jour dans la limite de 16 euros par jour dans la limite de 22,11 euros par jour - dans la limite d un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 100 euros dans la limite de 100 % du tarif de responsabilité ou du tarif forfaitaire de responsabilité 50 % des Frais Réels (1) par bénéficiaire égal à 50 euros REGIME INTERMEDIAIRE Etablissements conventionnés Etablissements non conventionnés 90 % des Frais Réels (1) 45 % des Frais Réels dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2) par jour dans la limite de 18 euros par jour dans la limite de 600 % du MR par bénéficiaire égal à 100 euros dans la limite de 100 % du tarif de responsabilité ou du tarif forfaitaire de responsabilité 50 % des Frais Réels (1) par bénéficiaire égal à 50 euros REGIME AMELIORE Etablissements conventionnés Etablissements non conventionnés 90 % des Frais Réels (1) 45 % des Frais Réels dans la limite de 18 euros par jour dans la limite de 100 % de la BR dans la limite de 600 % du MR dans la limite d un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 100 euros dans la limite de 100 % du tarif de responsabilité ou du tarif forfaitaire de responsabilité 50 % des Frais Réels (1) par bénéficiaire égal à 50 euros Frais de transport -2-

5 votre complementaire sante Autres frais Optique Dentaire Soins dentaires Actes de diagnostic Prothèses Dentaires prises en charge par la SS Prothèses Dentaires non prises en charge par la SS Orthodontie prise en charge par la SS Implantologie Verres Verres cassés pris en charge par la SS Lentilles prises en charge ou non par la Sécurité sociale (y compris jetables) Montures Orthopédie, Ceintures, et Prothèses Diverses Prothèses Auditives Cures Thermales acceptées par la Sécurité sociale Soins et forfait thermal Honoraires de surveillance Hébergement et transport Maternité ou Adoption Allocation forfaitaire Chambre particulière Frais de prévention réglementaire REGIME DE BASE REGIME INTERMEDIAIRE REGIME AMELIORE - dans la limite de 32,25 dans la limite de 75 par implant et de 2 implants par an et par bénéficiaire - Prise en charge des actes de prévention (3) dans la limite des prestations garanties par le contrat (4) dans la limite du Ticket Modérateur % du MR dans la limite de 600 % du MR dans la limite du Ticket Modérateur % du MR (3) dans la limite de 240 % de la BR dans la limite de 258 dans la limite de 250 % du MR dans la limite de 500 par implant et de 2 implants par an et par bénéficiaire dans la limite d une somme égale au Ticket Modérateur + 70 % des Frais Réels* par bénéficiaire égal à 7 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2)* dans la limite d une somme égale au Ticket Modérateur points AGIRC (2) Le remboursement est limité à une monture par an et par bénéficiaire dans la limite du Ticket Modérateur % du MR dans la limite du Ticket Modérateur % du MR dans la limite du Ticket Modérateur Ticket Modérateur points AGIRC (2) dans la limite du Ticket Modérateur 10 % du plafond mensuel de la SS (2) dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2) par jour Prise en charge des actes de prévention (3) dans la limite des prestations garanties par le contrat (4) dans la limite du Ticket Modérateur % du MR dans la limite de 600 % du MR dans la limite du Ticket Modérateur % du MR dans la limite de 340 % de la BR dans la limite de 365,50 dans la limite de 250 % du MR dans la limite de 500 par implant et de 2 implants par an et par bénéficiaire dans la limite d'une somme égale au Ticket Modérateur + 80 % des Frais Réels* dans la limite d'une somme égale au Ticket Modérateur + 80 % des Frais Réels* dans la limite d'une somme égale au Ticket Modérateur points AGIRC (2) Le remboursement est limité à une monture par an et par bénéficiaire dans la limite du Ticket Modérateur % du MR + dans la limite de 310 % de la BR Ticket Modérateur points AGIRC (2) 1200 points AGIRC (2) dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2) par jour Prise en charge des actes de prévention (3) dans la limite des prestations garanties par le contrat (4) (1) sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale - (2) en vigueur au 1er janvier de l année - (3) figurant sur la liste établie par l'arrêté du 8 juin (4) A titre indicatif le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste Soins dentaires - BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale - MR : Montant remboursé par la Sécurité sociale. * Les postes verres et lentilles ne peuvent se cumuler. Le remboursement s'effectuera soit au titre des verres, soit au titre des lentilles. Cas particulier Les soins engagés hors de France Le montant maximum des remboursements par notre organisme, pour les frais médicaux quelle que soit leur valeur, est limité par an et par personne à 1,5 plafond annuel de la Sécurité sociale. -3-

6 votre complementaire sante 3 COMMENT obtenir vos remboursements? 3.1 Le délai de règlement des prestations Avec le tiers payant, sans avancer d'argent, vos frais sont directement réglés aux praticiens, dans la limite du contrat. Pour les soins ne bénéficiant pas du tiers payant, vos remboursements sont effectués dans les 48 heures (hors délais de poste et bancaires) qui suivent la réception de l'ensemble des pièces requises. Ce délai est donné à titre indicatif. 3.2 La prise en charge hospitalière Avant d'être hospitalisé en établissement conventionné avec la Sécurité sociale, contactez notre organisme qui vous délivrera une prise en charge. A l exception de vos frais personnels, cette prise en charge vous dispense de tout paiement des frais d hospitalisation, dans la limite du Contrat et en tout état de cause dans la limite de 300 % de la Base de Remboursement pour les honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire. Vous devrez alors faire l avance de la partie de ces frais supérieure à 300 % de la base de remboursement avant de pouvoir être remboursé par notre organisme. A défaut de prise en charge, vous devez régler votre séjour hospitalier à l établissement et nous adresser la facture originale. 3.3 Le remboursement des soins courants La procédure NOEMIE Pour accélérer vos remboursements, vous bénéficiez automatiquement de la procédure Noémie (Télétransmission directe avec les CPAM et remboursement par virement bancaire). Vous devez nous adresser la photocopie de l attestation Vitale pour vous et vos bénéficiaires ainsi qu un relevé d identité bancaire. Avec Noémie, vous n avez plus aucune démarche à effectuer. Un message sur Notre organisme prend en compte la date d exécution de l acte et non celle de l ordonnance, de la prescription ou de la demande de prise en charge Sécurité sociale. chaque décompte papier provenant de votre CPAM vous confirme que la transmission des données à notre organisme a bien eu lieu. Si vous ne pouvez pas bénéficier de Noémie ou si vous refusez cette procédure, vous devrez joindre le formulaire demande de prestations à toutes vos demandes de remboursements auprès de notre organisme. Les justificatifs à fournir pour vos demandes de remboursements Cas particulier : la maternité (régime intermédiaire et régime amélioré) Vous n avez pas à demander de prise en charge sauf en cas de césarienne et pour la chambre particulière. Bénéficiaire NOEMIE Non bénéficiaire NOEMIE Hospitalisation médicale ou chirurgicale Etablissements conventionnés Sans demande de prise en charge : facture originale de l établissement hospitalier (forfait hospitalier, chambre particulière, frais d accompagnement) Sans demande de prise en charge : facture originale de l établissement hospitalier (forfait hospitalier, chambre particulière, frais d accompagnement) Etablissements non conventionnés Soins courants (consultation, pharmacie, soins dentaires, pratique médicale courante...) Prothèses dentaires Prises en charge par la Sécurité sociale Aucun document Facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Cette facture pourra être soumise au chirurgien dentiste conseil de l organisme. Facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Cette facture pourra être soumise au chirurgien dentiste conseil de l organisme. Facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Cette facture pourra être soumise au chirurgien dentiste conseil de l organisme. Facture détaillée Certificat de séjour Photocopie du livret de famille ou extrait de naissance Photocopie du certificat définitif d adoption Non prises en charge par la Sécurité sociale Facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Cette facture pourra être soumise au chirurgien dentiste conseil de l organisme. Facture détaillée Optique Cure thermale Certificat de séjour Maternité Photocopie du livret de famille ou extrait de naissance Photocopie du certificat définitif d adoption -4- Adoption

7 GENERALITES Cotisations Les cotisations sont recouvrées d'avance par prélèvement automatique auprès de chaque Membre Participant, selon l'échéancier défini. A défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation dans les dix jours de son échéance, l adhésion individuelle du Membre Participant peut être suspendue trente jours après la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception adressée par notre organisme au Membre Participant. Dix jours après l expiration d un délai de trente jours, le cachet de la poste faisant foi, notre organisme pourra résilier l adhésion individuelle sans préjudice de la faculté de poursuivre en justice le recouvrement des sommes qui lui sont dues, y compris les intérêts de retard. Les taux de cotisation sont réexaminés par notre organisme en fin d année, et peuvent être modifiés en fonction des résultats du contrat. Les taux de cotisation peuvent également être modifiés à tout moment par notre organisme en fonction de l évolution de la réglementation et notamment celle relative à la Sécurité sociale et à la fiscalité. En cas de désaccord, celui-ci doit en aviser notre organisme dans le mois suivant la notification du changement. A défaut, le Membre Participant est réputé avoir accepté le changement de taux. Délai de prescription Conformément aux dispositions prévues à l article L du Code de la Sécurité sociale, toutes actions dérivant du contrat doivent être engagées dans les deux ans de l événement qui y donne naissance. Enfants à charge Est considéré comme enfant à charge l enfant légitime, naturel reconnu ou non, adoptif ou recueilli du membre participant, celui du conjoint ou du concubin, ou du PACSé, l enfant pour lequel le membre participant paye une pension alimentaire, et qui remplit une des conditions suivantes : - il bénéficie des prestations Sécurité sociale sous le numéro d immatriculation du membre participant ou celui du conjoint ou du concubin, ou du PACSé, - il a moins de 26 ans, bénéficie d un contrat en alternance et ses ressources n excédent pas 55 % du SMIC ou il est en apprentissage, - il a moins de 28 ans, il est non salarié, reconnu à charge par l administration fiscale ou non imposable et justifie de la poursuite d études secondaires ou supérieures à temps plein dans un établissement public ou privé, - quel que soit son âge, s'il est atteint d une infirmité permanente l empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice, ayant entraîné, à ce titre, le bénéfice d'une des allocations prévue par la loi du 30 juin 1975 avant son 26 ème anniversaire. Fin de droit du Membre Participant L adhésion individuelle du Membre Participant est résiliée de plein droit à la date de résiliation du contrat. L adhésion individuelle du Membre Participant peut cesser : - à la demande du Membre Participant : - au 31 décembre de chaque année, par lettre recommandée, sous réserve que cette demande parvienne à notre organisme au plus tard le 31 octobre, - en cas de modification apportée à ses droits et obligations par notre organisme, sous réserve que cette demande parvienne dans le mois suivant sa notification. La dénonciation par le Membre Participant de son adhésion individuelle est définitive, de telle sorte qu il ne pourra plus formuler de demande d adhésion. - à la demande de notre organisme : - en cas de non paiement des cotisations, - en cas de non acceptation par le participant des propositions de révisions des cotisations formulées par notre organisme. Notre organisme procédera alors, de plein droit, à la résiliation de l adhésion individuelle du Membre Participant au dernier jour précédant la date de prise d effet dudit changement. Forclusion Pour être indemnisé, le membre participant ou le bénéficiaire doit faire parvenir ses demandes de prestations accompagnées des justificatifs dans un délai maximum de 6 mois suivant la survenance du sinistre ou sa connaissance. Passé ce délai, le membre participant ou le bénéficiaire sera déchu de ses droits. Maintien de garantie à titre individuel Peuvent continuer à bénéficier de garanties Frais de Soins de Santé, à titre individuel, moyennant le paiement de cotisations spécifiques, en cas de résiliation ou de non-renouvellement du présent contrat, l'ensemble des Membres Participants, sous réserve d'en faire la demande dans les trois mois suivant la date d'effet de la résiliation ou du non-renouvellement. Réclamations Le membre participant a la possibilité de contacter la Direction Administrative pour apporter une réponse à toute réclamation. Recours subrogatoire En cas de maladie ou d accident imputable à un tiers, la victime ou ses ayants droit donnent de plein droit subrogation à notre organisme dans leur action contre le tiers responsable, dans la limite toutefois du montant des prestations versées. (Loi n du 5 juillet 1985). Risques exclus Ne sont pas pris en charge : 1 les frais résultant d actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme les cures, les traitements et opérations de rajeunissement et de chirurgie esthétique, 2 les actes ou médicaments hors nomenclature (par exemple l ostéopathie), 3 les frais d'hospitalisation liés à l'accouchement. Le fait que notre organisme ait payé des prestations correspondant à la réalisation d un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer de notre part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions. -5-

8 suivre votre contrat votre mutuelle MutuELLE LATECOERE 135, rue Périole TOULOUSE CEDEX votre gestionnaire RADIANCE SUD 42, rue Alsace-Lorraine TOULOUSE tél RADIANCE SUD muret 7, place Mercadieu MURET RADIANCE SUD st gaudens 13, rue Moulat SAINT GAUDENS COMMUNICATION APRI JUR SMAPRI06-11 N S Smapri - Mutuelle n régie par le livre II du code de la Mutualité - membre du groupe Humanis, né le 27 janvier 2011 du rapprochement entre Aprionis et Vauban Humanis. Siège social : , rue Paul Vaillant-Couturier Malakoff - tél. : fax :

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