La biologie clinique : un cas particulier de la nomenclature. Dr J. Legrand INAMI Service des soins de santé 14 octobre 2015

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1 La biologie clinique : un cas particulier de la nomenclature. Dr J. Legrand INAMI Service des soins de santé 14 octobre

2 Résumé Remboursement des prestations de biologie clinique : 25 % «à l acte» et 75 % forfaitarisé distinction entre patients ambulants et hospitalisés Système des montants de référence 2

3 Budget biologie clinique Enveloppe de 1,279,239,000 en 2015 Établi annuellement par Conseil général de l INAMI en octobre de l année X-1 Répartition moitié-moitié entre secteurs ambulants/hospitalisés 3

4 Prestations de biologie clinique Réparties dans plusieurs articles de la nomenclature : article 3: prestations techniques médicales article18: médecine nucléaire article 24: biologie clinique article 24bis: biologie moleculaire micro-organismes (accréditation iso requise) article 32: anatomo-pathologie (biologie moléculaire HPV (accréditation iso requise) ) article 33bis: biologie moleculaire matériel génétique humain pour affections acquises (accréditation iso requise) article 33 : biologie moléculaire matériel génétique humain pour affections constitutionnelles (centre agréé de génétique humaine (8)) 4

5 Exemple : Dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines B 400 (Maximum 1) (Règle de cumul 77) (Règle diagnostique 71) B 400 = 13,05 = honoraire à 100 % 5

6 Règles de cumul Interdiction de cumul entre certaines prestations «A l'exception des cas où les libellés ou les règles l'indiquent différemment, les règles de cumul, les règles diagnostiques et les nombres indiquant les maximums sont applicables par prélèvement.» +/- 150 règles actuellement Exemple : RC 77 : Les prestations , , (dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines), (dosage de l osteocalcine) et (dosage des phosphatases alcalines totales et électrophorèse des iso-enzymes des phosphatases alcalines avec diagramme et calcul) ne sont pas cumulables entre elles." 6

7 Règles diagnostiques Conditions pour pouvoir être portée en compte à l AMI «En ce qui concerne les critères diagnostiques éventuels, les règles susmentionnées supposent que les données qui y correspondent soient communiquées sur la prescription. Le prescripteur est responsable pour fournir ces renseignements.» +/- 90 règles actuellement Exemple : RD 71 : Les prestations , , , , , , et ne peuvent être portées en compte qu'en cas de présence clinique de pathologie osseuse. 7

8 Remboursement des prestations de biologie clinique : forfaitarisation partielle Articles de nomenclature concernés : 3,18 et 24 Honoraire à l acte : 25% de l honoraire peut être porté en compte 75% restant via forfaits : distinction entre patients ambulants et hospitalisés Conventionnement (prestataire laboratoire!) 8

9 Honoraires forfaitaires pour patients ambulants (extra-muros, polyclinique, hopital de jour) 4 honoraires forfaitaires (non cumulables) dont la valeur varie en fonction de la valeur de la somme des coefficients des lettres clés des prestations prescrites un même jour : B < 700: (20,31 ) ou (19,50 ) B 700 à B 1750: (32,87 ) ou (31,60 ) B 1750 à B 3500: (37,22 ) ou (35,82 ) B> 3500: (39,40 ) ou (37,95 ) Ticket modérateur pour le patient : de 0 à 15,67 9

10 Exemple Dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines B 400 B 400 = 13,05 = honoraire à 100% Patient ambulant : 25% de B 400 = 3,26 forfait amb B < 700= 20,31 total 23,57 dont ticket modérateur 0 10

11 Exemple Dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines B Dosage de la tryptase dans le sérum B 700 B 1100 = 35,88 = honoraire à 100% Patient ambulant : 25% de B 1100 = 8,97 forfait amb B 700 à B 1750 = 32,87 total 41,84 dont ticket modérateur 8,70 11

12 Forfait par admission pour patient hospitalisé ( : Honoraires forfaitaires, payables par admission hospitalière, dans un hôpital général, à l'exception des services T ou par journée donnant droit au maxiforfait ou au forfait d hospitalisation de jour pour une des prestations mentionnées dans la liste limitative F 10 = 24,31 OU : idem avec biologiste clinicien accrédité F 10 + Q 10= 31,30 ) ET ( honoraire forfaitaire par admission si labo dispose de 4 ETP biologiste clinicien F 15 = 49,73 OU : idem si labo dispose de 3 ETP biologiste clinicien F 12,5 = 43,65 OU : idem si labo dispose de 2 ETP biologiste clinicien; F 7,5= 23,81 ) 12

13 Forfait par admission pour patient en hospitalisation de jour (liste limitative) ( : Honoraires forfaitaires, payables par admission hospitalière, dans un hôpital général, à l'exception des services T ou par journée donnant droit au maxiforfait ou au forfait d hospitalisation de jour pour une des prestations mentionnées dans la liste limitative;f 10= 24,31 (accreditation via forf amb) ) ET ( honoraire forfaitaire par admission si labo dispose de 4 ETP biologiste clinicien F 15 = 49,73 OU : idem si labo dispose de 3 ETP biologiste clinicien F 12,5 = 43,65 OU : idem si labo dispose de 2 ETP biologiste clinicien; F 7,5= 23,81 ) 13

14 Forfait par journée d hospitalisation : Honoraire forfaitaire payé par journée d'hospitalisation pour les prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés Valeur en euros calculée séparément pour chaque hôpital : 40% sur base des données de pathologie 40% sur base des dépenses moyennes nationales par jour et type de service 10% sur base du nombre de lits intensif 10% sur base de la présence physique permanente de techniciens de laboratoire (méthode de calcul différente pour hôpitaux psychiatriques) Calcul effectué avec les données de l année x -2 14

15 Patient ambulant - Forfait par admission Forfait 75% A l acte 25 % B Patient hospitalisation de jour ET ou ou (liste limitative) * % B * Patient hospitalisé ou ET ou ou % B * *seulement si prélèvement 15

16 Sous-traitance Système de facturation entre 2 laboratoires de biologie clinique Lorsque labo 1 envoie des analyses à labo 2 : labo 1 facture à OA à 25% (+forfaits) labo 2 facture à labo 1 à 100% 16

17 Système des montants de référence (aussi pour imagerie médicale et diverses prestations techniques) Différences injustifiées de consommation entre hôpitaux pour le même traitement Pour 34 APR-DRG (22 chirurgicaux, 12 médicaux, pathologie courante (sévérité 1 et 2)) Calcul des montants de référence nationaux : moyenne par APRdrg + 10% (après exclusion des outliers en durée de séjour) Calcul de la différence avec les dépenses réelles remboursement si différence positive 17

18 Questions? Merci! 18