OphtalmologieMC. Conférences scientifiques. Oncologie oculaire : les tumeurs métastatiques intra-oculaires

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1 OphtlmologieMC Conférences scientifiques NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2005 Volume 3, numéro 6 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Oncologie oculire : les tumeurs métsttiques intr-oculires PAR S OHEL S OMANI, M.D. L forme l plus commune de tumeur mligne intr-oculire rencontrée pr l ophtlmologiste est l mldie métsttique, dont les sources sont le plus souvent le cncer du sein et le cncer du poumon. Dns l pluprt des cs, l mldie métsttique touche l choroïde postérieure et peut être multifocle et/ou iltérle. Des ntécédents de crcinome primitif, des découvertes cliniques typiques et des résultts pronts ux tests ncillires sont essentiels pour distinguer l mldie métsttique du mélnome mélnotique primitif. Il s git d une distinction importnte, puisque le tritement et le pronostic de ces deux conditions ne sont ps les mêmes. Étnt donné que jusqu à 25 % des ptients n ont ps d ntécédents de crcinome primitif, les ophtlmologistes doivent tout de même envisger ce dignostic dns les cs suspects et communiquer vec un oncologue médicl pour un iln systémique complet. Bien que l mldie métsttique intr-oculire soit ssociée à un muvis pronostic de survie, l rdiothérpie des lésions qui mencent l vision peut contriuer à méliorer l vue et l qulité de vie des ptients. Le présent numéro de Ophtlmologie Conférences scientifiques porte sur le dignostic et le tritement de l mldie métsttique intr-oculire. Fréquence L métstse intr-oculire est l forme l plus commune de tumeur mligne intr-oculire. On estime qu elle surviendrit chez 5 % à 30 % des ptients présentnt une ffection mligne systémique 1. Il n est ps fréquent que l on rencontre ces lésions en prtique clinique, soit prce que l mldie est symptomtique, soit prce que l nture préterminle de l ffection mligne systémique fit en sorte que le ptient n est ps dirigé en ophtlmologie. Pr illeurs, il est environ 10 fois plus répndu que le mélnome uvél primitif 1. Cependnt, chez jusqu à 25 % des ptients, il peut n y voir ucun ntécédent d ffection mligne systémique u moment où ils présentent des métstses intr-oculires 2. Ceci souligne le fit que les médecins doivent être à l ffût de l possiilité qu il y it une tumeur mligne fin de s ssurer qu une investigtion dignostique est effectuée rpidement. En dépit d une évlution systémique poussée, dns 17 % des cs de métstses intr-oculires, le site primitif n est jmis découvert 3. Les métstses intr-oculires surviennent principlement chez les dultes et rrement chez les enfnts. Pthogenèse Les crcinomes comptent pour plus de 82 % des tumeurs qui produisent des métstses u gloe oculire dulte 3. À l occsion, des mélnomes cutnés (3 %) ou des tumeurs crcinoïdes (1 %) peuvent ussi fire des métstses u gloe; lors que les srcomes le font rrement 3. Alors que les lymphomes ou l leucémie peuvent voir des mnifesttions oculires, ils ne sont ps inclus dns l présente discussion. Les cellules tumorles emoliques tteignent le gloe oculire pr une dissémintion hémtogène à prtir des rtères ophtlmiques et ciliires. L tendnce mrquée que l choroïde postérieure soit tteinte plutôt que l uvée ntérieure reflète possilement l présence plus importnte des rtères ciliires courtes. Les sources de l ffection mligne systémique primitive Le cncer du sein est l ffection mligne qui produit le plus de métstses à l uvée; il compte pour jusqu à 50 % de toutes les tumeurs métsttiques intr-oculires 4. Le cncer du poumon (21 %) est l deuxième source en importnce de l mldie métsttique, suivi des tumeurs du trctus gstro-intestinl (4 %), du rein (2 %) et de l peu (2 %) 3. On rpporté que l tumeur crcinoïde, hituellement d origine ronchique, produirit des métstses chez plus de 2 % Disponile sur Internet à : FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision Jeffrey Jy Hurwitz, M.D., Rédcteur Professeur et président Mrtin Steinch, Ph.D. Directeur de l recherche The Hospitl for Sick Children Elise Heon, M.D. Mount Sini Hospitl Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Princess Mrgret Hospitl (Clinique des tumeurs oculires) E. Rnd Simpson, M.D. Directeur, Service d oncologie oculire St. Michel s Hospitl Aln Berger, M.D. Sunnyrook nd Women s College Helth Sciences Centre Willim S. Dixon, M.D. The Toronto Hospitl (Toronto Western Division nd Toronto Generl Division) Roert G. Devenyi, M.D. Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision Fculté de médecine Université de Toronto 60 Murry St. Bureu Toronto (Ontrio) M5G 1X5 Le contenu rédctionnel d Ophtlmologie Conférences scientifiques est déterminé exclusivement pr le Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision, Fculté de médicine, Université de Toronto.

2 des ptients 5. Qunt ux crcinomes de l thyroïde, de l vessie, de l utérus, de l prostte et des glndes slivires, ils produirient peu de métstses à l uvée 1. On récemment pssé en revue les cs de 264 ptients présentnt des métstses d un cncer du sein à l uvée 4 ; il s est véré que l œil été le premier site de présenttion chez plus de 14 % des ptients, lors que selon l littérture, l œil est touché entre 9 % et 37 % des cs 1,3. L dissémintion métsttique à plus d un orgne et/ou l présence de métstses poumon/cerveu serient des fcteurs de risque d une tteinte oculire éventuelle 4. De plus, comme il y une corréltion importnte entre l tteinte de l uvée et l présence de métstses u cerveu, tous les ptients devrient suir une neuroimgerie le plus tôt possile près l découverte de métstses oculires. Les sites des métstses intr-oculires Chez 90 % des ptients, l choroïde est le site oculire le plus souvent touché pr les métstses, suivie de l iris (8 %) et du corps ciliire (2 %) 1. Dns une revue de l littérture rélisée pr Shields et collorteurs, l mjorité des métstses touchnt l choroïde étient situées dns l prtie postérieure à l équteur (92 %), et il y vit tteinte mculire dns 12 % des cs 3. L une des risons possiles de l file fréquence des tteintes de l uvée ntérieure pourrit être l orgnistion différentielle de l circultion segmentire ntérieure comprtivement à l circultion segmentire postérieure, qui est plus importnte. Il est extrêmement rre que l rétine, l ppille optique et le corps vitré soient le site de métstses introculires 6. Bien qu elle ne soit ps incluse dns l présente discussion, l orite est le deuxième site présentnt le plus fréquemment des métstses, près l choroïde. L évlution clinique Les ntécédents Les symptômes du ptient présentnt une métstse intr-oculire dépendent en grnde prtie du site de l métstse. Dns les cs d tteinte de l prtie postérieure de l uvée, les symptômes comprennent une isse de l vision, une diminution du chmp visuel, l photopsie et/ou des corps flottnts. Il peut y voir de l douleur si l tumeur envhit les nerfs ciliires ou si un glucome secondire survient. Dns les cs d tteinte de l prtie ntérieure de l uvée, les symptômes comprennent une isse de l vision, une msse visile, une rougeur à l œil et l photophoie. L douleur peut ussi être présente s il y iritis secondire ou glucome secondire. Bien que des ntécédents complets soient importnts dns les cs où l on suspecte une métstse oculire, chez jusqu à 25 % des ptients, on n ur ps dignostiqué d ffection mligne primitive u moment de l présenttion de l tumeur oculire 2. Dns certins cs, les métstses oculires demeureront symptomtiques et seront découvertes lors d un exmen de routine. Figure 1 : Photogrphies cliniques de métstses choroïdiennes. Figure 1 : Photogrphie clinique d un œil droit montrnt une métstse choroïdienne d un cncer du sein. Figure 1 : Photogrphie clinique d un œil guche montrnt une métstse choroïdienne d un cncer du poumon et décollement de l rétine secondire. c Figure1c : Photogrphie clinique d un œil droit montrnt une métstse choroïdienne d un crcinome œsophgien. L exmen clinique Chez les ptients présentnt une métstse à l choroïde, l ophtlmoscopie révèle hituellement des lésions de couleur crème typiques à l choroïde; ces lésions sont soit pltes/plcoïdes, soit omées (figure 1). D utres crctéristiques importntes sur le pln de l couleur comprennent des mélnomes cutnés métsttiques qui prennent l forme de tumeurs pigmentées et de tumeurs crcinoïdes. On ne peut ps voir l couleur à l figure 2, mis une tumeur crcinoïde une teinte orngée typique. Des lésions importntes de l choroïde produisent hituellement un décollement de rétine exsudtif secondire, que l on peut prfois prendre pr erreur pour un décollement de rétine rhegmtogène primitif. Souvent, on constte des chngements u niveu de l épithélium pigmentire rétinien sus-jcent, une gglutintion ou des «tches de léoprd». De plus, un exmen oculire complet devrit être effectué pour éliminer l possiilité d une tteinte multifocle ou iltérle, qui peut se produire dns plus de 25 % des cs 3. Cette

3 Figure 2 : Photogrphie clinique d un œil droit montrnt une tumeur crcinoïde multifocle. Figure 4 : Métstse choroïdienne. Figure 4 : Photogrphie clinique d une métstse choroïdienne juxtppillire d un cncer du sein. oservtion est importnte, puisqu une ffection multifocle ou iltérle n est ps présente en cs de mélnome mélnotique primitif. Lorsque l iris est touchée, le ptient présente le plus souvent un nodule métsttique uniltérl, mis une tteinte iltérle est ussi possile (figure 3). Le nodule métsttique de l iris est hituellement lnc junâtre, chrnu, solitire et situé dns l prtie inférieure de l œil 3. L liértion de cellules friles entrîne souvent une iritis secondire, une injection épisclérle et, occsionnellement, un pseudohypopion. Un glucome secondire survient très fréquemment, soit dns presque 40 % des cs 7. Un exmen oculire complet est justifié prce que jusqu à un tiers des cs présentent églement une métstse choroïdienne ipsiltérle ssociée 7. Seulement 10 % de ces dépôts métsttiques sur l iris présentent des visseux snguins proéminents à l intérieur de l tumeur, contrirement ux mélnomes mélnotiques de l iris, dns lesquels des visseux snguins sont dvntge visiles 7. Les ptients ynt une métstse u corps ciliire peuvent présenter un grnd visseu sentinel sur l sclère sus-jcente, une iridocyclite, une erreur de réfrction ou une msse visile, le plus souvent sur l moitié inférieure de l œil. Les tests ncillires Divers tests ncillires peuvent ider à poser un dignostic clinique de métstses choroïdiennes. L ngio- Figure 3 : Photogrphie clinique d une métstse à l iris située dns le qudrnt supérieur de l iris droit. (Courtoisie de Hugh McGown) Figure 4 : L ngiogrphie à l fluorescéine en 4 phses montre une hypofluorescence précoce et une hyperfluorescence tchetée trdive typique d une métstse choroïdienne. (Courtoisie de Hugh McGown) grphie fluorescéinique de ces lésions démontre hituellement une hypofluorescence précoce loquée, suivie d une colortion irrégulière de l lésion u temps mirtérioveineux, suivie pr une hyperfluorescence trdive tchetée lors que le motif de l colortion devient plus confluent (figure 4). Occsionnellement, l hyperfluorescence trdive tchetée d une lésion métsttique ressemle à un nid d eille. Pr contrste, le motif fluorescéinique d un mélnome mélnotique présente souvent une hyperfluorescence tchetée à un temps plus précoce. Quoi qu il en soit, l ngiogrphie fluorescéinique ne permet ps toujours de fire l distinction de fçon définitive entre ces deux entités. L échogrphie en mode A montre générlement une réflectivité interne modérée à élevée, vec une pointe initile élevée (figure 5). L échogrphie en mode B montre hituellement une lésion plte/plcoïde ou omée qui est solide sur le pln coustique, et une sence de signe d excvtion choroïdienne (figure 5). Un utre spect crctéristique est que ces lésions n ont hituellement ps l forme de chmpignons. Une forme de chmpignon se produit générlement en présence d un mélnome uvél primitif, lorsque celui-ci trverse l memrne de Bruch. Bien qu ils soient rres, des cs de métstses choroïdiennes en forme de chmpignons ont déjà été rpportés, simulnt un mélnome choroïdien 8.

4 Figure 5 : Lésion métsttique à l choroïde. Figure 6 : Photogrphies cliniques et imgerie ncillire d un mélnome mélnotique primitif. Figure 5 : Échogrphie en mode A d une lésion choroïdienne montrnt une réflectivité interne moyenne. Figure 6 : Photogrphie clinique d un œil guche montrnt un mélnome mélnotique. Figure 5 : Échogrphie en mode B correspondnte d une métstse choroïdienne montrnt une lésion omée coustiquement solide vec décollement séreux de l rétine djcent. Figure 6 : Échogrphie en mode B correspondnte montrnt une lésion omée vec décollement séreux de l rétine djcent. c Bien que l tomodensitométrie et l imgerie pr résonnce mgnétique (IRM) puissent montrer une métstse uvéle, ils sont d une utilité limitée pour ce qui est de préciser le dignostic différentiel. Ils jouent un plus grnd rôle dns l évlution systémique des tumeurs mlignes primitives et l détermintion de l dissémintion métsttique à d utres sites. Bien qu elle ne soit ps souvent effectuée, on décrit une technique de iopsie intr-oculire 9. Cette technique peut être importnte qund les spects cliniques et les tests ncillires décrits ci-dessus ne permettent ps d étlir de fçon conclunte si l lésion est une métstse ou un mélnome, un lymphome ou un grnulome inflmmtoire primitifs. L spirtion à l iguille fine peut être utile qund un iln systémique ne permet ps de dignostiquer une tumeur primitive et qu un dignostic tissulire est nécessire pour mettre en plce un tritement pproprié. Il est églement prudent de diriger le ptient vers un oncologue médicl et un rdio-oncologue fin d étlir le stde de l mldie du ptient et de choisir un tritement pproprié. Le dignostic différentiel Le dignostic différentiel d une métstse choroïdienne de couleur crème comprend le mélnome mélnotique primitif, l hémngione choroïdien primitif, l cictrice disciforme exsudtive, insi que le grnulome choroïdien primitif 1. Dns certins cs typiques, il peut être difficile d étlir l distinction entre le mélnome uvél primitif et l métstse Figure 6c : Échogrphie en mode A correspondnte montrnt une réflectivité interne sse. d Figure 6d : Angiogrphie fluorescéinique correspondnte u temps précoce montrnt une hyperfluorescence précoce tchetée. e Figure 6e : Angiogrphie fluorescéinique u temps trdif montrnt une hyperfluorescence retrdée u centre, vec hypofluorescence loquée en ordure. Ophtlmologie Conférences scientifiques

5 Tleu 1 : Crctéristiques pour le dignostic différentiel Crctéristiques Mélnome Métstse uvél primitif uvéle Couleur Peut être June crème mélnotique Forme Forme de Plte ou chmpignon omée Décollement de Générlement, DR Générlement, l rétine (DR) peu importnt DR importnt ssocié Nomre de Uniltérle, Biltérle et lésions un site multifocle Crctéristiques En mode A : En mode A : à l échogrphie réflectivité réflectivité sse moyenne à élevée à moyenne En mode B : En mode B : vide coustique, solidité excvtion de l coustique choroïde, en forme de chmpignon uvéle (figure 6). On comprend qu il est importnt d étlir cette distinction, prce que le tritement et le pronostic vrient significtivement entre ces deux ffections. Le tleu 1 illustre certines des crctéristiques qui permettront de distinguer le mélnome uvél de l métstse uvéle. Le dignostic différentiel d une métstse non pigmentée de l iris comprend le mélnome mélnotique, le nævus mélnotique, l iritis grnulomteuse, le lymphome, l leucémie et le léiomyome 7. Le dignostic différentiel d une métstse pigmentée de l iris comprend le mélnome primitif de l iris, le nævus pigmenté, l dénome, insi que les kystes de l iris 7. Des ntécédents d ffection mligne en conjonction vec un exmen clinique typique ideront à préciser le dignostic différentiel. Dns les cs rres où le dignostic demeure incertin, une iopsie pr spirtion à l iguille fine peut être indiquée. Le pronostic En générl, les métstses ux yeux et ux nnexes sont le signe d un muvis pronostic pour l ffection primitive. Le temps de ltence entre le dignostic du crcinome primitif et l tteinte du gloe oculire dépend du type de tumeur. Hituellement, les tumeurs primitives qui tendent à produire des métstses rpidement u gloe oculire sont les tumeurs u poumon, u rein et à l prostte, lors que le cncer du sein et le mélnome cutné métstsent plus trdivement 1. Dns leurs séries intitulées Metsttic Tumours to the Eye nd Orit, Freedmn et Folk ont constté que le lps de temps médin entre le dignostic de l tumeur primitive et le développement de métstses choroïdiennes étit d environ trois ns vec le cncer du sein et de un n vec le cncer du poumon 10. L durée de survie médine vrie églement selon le type d ffection primitive dignostiquée. Pr exemple, l durée de survie médine dns les cs de métstses intr-oculires d un cncer du poumon est de 6 mois, comprtivement à 22 mois dns les cs de cncer du sein 10. Dns une revue plus récente, Shields et ses collorteurs ont déterminé que l durée moyenne de survie à l suite d un cncer du sein vec métstses à l uvée étit de 21 mois, vec un tux de survie glol de 24 % à 5 ns 4. L durée médine de survie des ptientes présentnt un cncer du sein qui étient plus âgées ou qui vient des métstses de l orite tendit à être plus longue que celle des ptientes plus jeunes 10. De fçon similire ux tendnces oservées dns le cs des métstses choroïdiennes, les durées de survie médines dns les cs de métstses à l iris étient de 13 mois en présence de cncer du sein et de 4 mois en présence de cncer du poumon 7. Les métstses oculires de tumeurs crcinoïdes serient ssociées à des durées de survie plus longues, vec une survie moyenne de 34 mois selon une revue récente 5. Le tritement Les possiilités de tritement des métstses oculires dépendent de l snté générle du ptient, de l nture de l tteinte oculire, et de l tumeur primitive sous-jcente. De plus, tout tritement devr fire l ojet de discussions vec l oncologue médicl et le rdio-oncologue tritnts. Il est certin que les ptients qui présentent des métstses oculires qui mencent leur vision et/ou des tumeurs qui ugmentent rpidement de volume, pourrient énéficier d une rdiothérpie externe pour méliorer leur vision et leur qulité de vie. L dose de rdition peut vrier entre 20 Gy sur une semine à une dose de 40 Gy frctionnée sur 4 semines, et on l dministre hituellement pr une pproche oritle ltérle 2. L durée de survie des ptients n est hituellement ps ssez longue pour que le ptient éprouve des effets secondires oculires, tels qu une rétinopthie rdio-induite ou des ctrctes rdioinduites. En générl, de 80 % à 90 % des ptients répondent fvorlement à l rdiothérpie, et l tumeur s pltit en un à deux mois, lors qu il fut légèrement plus de temps pour que le fluide sousrétinien se résore 1. Les utres méthodes de rdiothérpie comprennent l rchythérpie pr plques d iode-125 (I-125), de même que l rdiothérpie stéréotctique 2. L chimiothérpie est une utre pproche thérpeutique qui est efficce chez les ptients qui présentent de petites lésions peu ctives et, en prticulier, chez les ptients qui ont une mldie métsttique dns des endroits utres que l œil 2. Chez les ptients dont l mldie évolue en dépit de l chimiothérpie, l rdiothérpie externe serit recommndée pour le tritement de l métstse intr-oculire. On choisir l oservtion dns le cs des ptients qui présentent des lésions inctives cliniquement, symptomtiques ou de petite tille qui ne mencent ps l vision 2. L énuclétion peut être indiquée chez les ptients dont l œil est rendu veugle et douloureux ou dns les rres cs où l on ne peut éliminer de fçon conclunte l possiilité que l lésion soit un mélnome uvél primitif de grnde tille. Ophtlmologie Conférences scientifiques

6 Conclusions Il est importnt que l ophtlmologiste générliste comprenne ien l mldie métsttique intr-oculire, étnt donné qu il s git de l ffection mligne que l on trouve le plus fréquemment dns l œil. Les crcinomes, le plus souvent ceux du sein ou du poumon, produisent fréquemment des metstses à l œil. Cependnt, comme le ptient n ps toujours des ntécédents de crcinome primitif, l ophtlmologiste doit donc grder un niveu élevé de suspicion clinique. Les cs suspects devrient fire l ojet d un exmen clinique complet, d une ngiogrphie fluorescéine, d une échogrphie, insi que d un iln systémique, pour étlir l distinction entre des lésions semlles. Le tritement le plus pproprié pour le ptient dépend de l consulttion vec l oncologue médicl et le rdio-oncologue, insi que de l compréhension de l étt visuel et générl du ptient. L mjorité des ptients présentnt des lésions mençnt leur vision répondent fvorlement à l rdiothérpie externe. Bien que l mldie métsttique intr-oculire soit ssociée à un muvis pronostic sur le pln de l survie des ptients, une évlution effectuée en temps utile, un dignostic précis et un tritement mis en plce rpidement peuvent ider à méliorer l qulité de vie de ces ptients. Le D r Somni est chrgé d enseignement de clinique u Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision, à l Université de Toronto. Il fit prtie du personnel du Princess Mrgret Hospitl, University Helth Network, Toronto. Remerciements : L uteur souhite remercier E. Rnd Simpson, qui révisé le mnuscript du présent rticle, les docteurs Hugh D. McGown et Alln Connor, pour les photogrphies cliniques, et le D r Chrles J. Pvlin, pour l iomicroscopie ultrsonique. L prise en chrge clinique été fournie pr Lee Penney, coordonnteur de l oncologie oculire, et pr le personnel de soutien de l clinique d oncologie oculire. Références 1. Volpe NJ, Alert DM. Metstses to the uve. In: Alert DM, Jkoiec FA. Principles nd Prctice of Ophthlmology. Phildelphi: WB Sunders Co.; Shields JA. Metsttic tumors to the uve. Int Ophthlmol Clin 1993; 33(3): Shields CL, Shields JA, Gross NE, et l. Survey of 520 eyes with uvel metstses. Ophthlmol 1997;104: Demirci H, Shields CL, Cho AN, Shields JA. Uvel metstsis from rest cncer in 264 ptients. Am J Ophthlmol 2003;136: Hrour JW, De Potter P, Shields CL, Shields JA. Uvel metstses from crcinoid. Ophthlmol 1994;101(6): Truong SN, Fern CM, Cost DL, Spide RF. Metsttic rest crcinom to the retin: opticl coherence tomogrphy findings. Retin 2002;22(6): Shields JA, Shields CL, Kirtli H, De Potter P. Metsttic tumors to the iris in 40 ptients. Am J Ophthlmol 1995; 119: L version frnçise été révisée pr le professeur Pierre Lchpelle, Montrél. 8. Shields JA, Shields CL, Brown GC, Egle RC. Mushroom-shped choroidl metstsis simulting choroidl melnom. Retin 2002;22(6): Shields JA, Shields CL. Dignostic pproches to introculr tumors. In: Shields JA, Shields CL. Introculr Tumors: A Text nd Atls. Phildelphi: WB Sunders Co.; 1992: Freedmn MI, Folk JC. Metsttic tumours to the eye nd orit: ptient survivl nd clinicl chrcteristics. Arch Ophthlmol 1987;105: Réunion scientifique à venir 25 février u 3 mrs nd North Americn Neuro-Ophthlmology Society (NANOS) Annul Meeting Tucson, Arizon Renseigements : Courriel : ekunsey@nnoswe.org Site we : meetings/nnos2006/ Université de Toronto Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision Prochins événements 12 jnvier 2006 CPI D r Ronld Csey, Edmonton, Alert Optic Nerve Hed nd Retinl Fire Lyer Anlysis: A Digitl Revolution 19 jnvier 2006 CPI D r Jeff Hurwitz, Chir, U of T Ophthlmology, Toronto Wht to do with the tering ptient when the lcriml system is ptent 28 jnvier Toronto Ctrct Course Jn Spencer (416) février 2006 CPI D r Pul Hrsymowycz, Montrél, Quéec Angle Closure Glucom: dignosis nd tretment Note : Les conférences des professeurs invités (CPI) de cette nnée (septemre 2005 à mi 2006) seront tenues à : The Hospitl for Sick Children 555 University Avenue, Toronto Amphithétre principl Les vis de chngement d dresse et les demndes d onnement pour Ophtlmologie Conférences Scientifiques doivent être envoyés pr l poste à l dresse C.P. 310, Succursle H, Montrél (Quéec) H3G 2K8 ou pr fx u (514) ou pr courrier électronique à l dresse info@snellmedicl.com. Veuillez vous référer u ulletin Ophtlmologie Conférences Scientifiques dns votre correspondence. Les envois non distriules doivent être envoyés à l dresse ci-dessus. Poste-pulictions # L élortion de cette puliction énéficié d une suvention à l éduction de Novrtis Ophthlmics 2005 Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision, Fculté de médecine, Université de Toronto, seul responsle du contenu de cette puliction. Édition : SNELL Communiction Médicle Inc. vec l collortion du Déprtement d ophtlmologie et des sciences de l vision, Fculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtlmologie Conférences scientifiques est une mrque de commerce de SNELL Communiction Médicle Inc. Tous droits réservés. L dministrtion d un tritement thérpeutique décrit ou mentionné dns Ophtlmologie Conférences scientifiques doit toujours être conforme ux renseignements d ordonnnce pprouvés u Cnd. SNELL Communiction Médicle se conscre à l vncement de l éduction médicle continue de niveu supérieur. SNELL F