Questionnaire : étude de cas

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Questionnaire : étude de cas"

Transcription

1 Questionnaire : étude de cas Merci de bien vouloir nous raconter votre expérience à propos de la SEP et la manière dont elle vous a affecté. En signant ce questionnaire, vous donnez l autorisation à la MSIF d utiliser vos réponses, photos, vidéos dans nos publications et sites web. Signature: (parent ou tuteur si vous avez moins de 16 ans) Nom et prénom:. Date:. 1. Renseignements personnels Nom (ou pseudonyme si vous préférez): Date de naissance: Où vivez-vous? (village/ville/pays): Est-ce une zone rurale ou urbaine? Quelle langue parlez-vous? Comment vous êtes-vous rendu(e) compte que quelque chose n allait pas? Avez-vous cherché de l aide immédiatement? Si tel n est pas le cas, pourquoi? Quand avez-vous été diagnostiqué(e) de la SEP? Avez-vous eu des difficultés à obtenir ce diagnostic? Si oui, pourquoi? De quel genre de SEP souffrez-vous (ex, Récurrente Rémittente, Secondairement Progressive, Primaire Progressive) Pouvez-vous décrire vos symptômes? Quels sont les problèmes principaux liés à vos symptômes (accès aux services, traitements, mobilité, aptitude au travail, problèmes financiers, discriminations, )? Expliquez Etes-vous soumis à un traitement? Si oui, lequel? Médicaments o Avez-vous un accès facile aux traitements? o Avez-vous eu le choix du traitement? Thérapies 1

2 Thérapies (ex, physiothérapie, ergothérapie, logopédie, ) Ces thérapies sont-elles disponibles grâce à vos autorités locales sanitaires ou devez-vous les payer? o Thérapies alternatives ou complémentaires (ex, acupuncture, médicine chinoise, yoga, ) o Est-ce disponible dans votre pays? Sont-elles gratuites ou pas? Avez-vous d autres stratégies ou méthodes de gestion de votre maladie, (par ex repos à certains moments, délégation de responsabilités, de tâches, )? Recherchez-vous plutôt des situations sans stress, des aides à la marche etc. Dans quelle mesure, ces traitements sont-ils efficaces? Avec qui vivez-vous? Quelle efficacité ont les traitements que vous utilisez? 3. Situation familiale Comment vivez-vous avec la maladie? Est-ce que la SEP a une incidence sur votre famille, et/ou conjoint? Si oui, pouvez-vous expliquer? Avez-vous besoin d aide à domicile et de soins? Si oui, pour quelles tâches et qui les assument? Si vous disposez d une aide familiale rémunérée, est-ce que le gouvernement vous accorde une subvention? Si oui, est-ce que cette aide a été facile à obtenir? Avez-vous effectué des modifications de votre habitation en fonction de votre maladie (aides à la mobilité ou des modifications des tâches quotidiennes par ex qui cuisine?)? Qui vous a aidé à obtenir ces modifications? Gouvernement, organisations caritatives ou vous-même? 4. Emploi/études: Veuillez décrire brièvement votre travail ou les études que vous poursuivez? Travaillez-vous encore ou êtes-vous étudiant? 2

3 Avez-vous besoin d assistance ou de modifications pour votre poste de travail ou sur votre lieu d étude? Si oui lesquelles? Est-ce que votre employeur, votre école, vous a aidé dans les modifications nécessaires? Si oui, comment? Qui a fourni les modifications? Gouvernement, organisations caritatives ou vous-même? Est-ce que cela a une incidence sur votre capacité à rester au travail? 5. Incidence sur d autres aspects de votre vie : Les symptômes de votre maladie ont ils eu une incidence sur d autres aspects de votre vie? Vie sociale Loisirs Relations Santé mentale Si oui, pouvez-vous expliquer? 6. Contact avec une organisation/ association SEP Etes-vous en contact ou membre d une association liée à la SEP? Si oui, quels programmes ou activités suivez-vous? En avez-vous retiré un bénéfice personnel? Dans quelle mesure pensez-vous que votre affiliation à une telle association peut changer votre vie? Quels en ont été les bénéfices pour votre famille? 7. Situation du pays Quels sont, d après vous, les principaux problèmes pour les PASEP dans votre région (ex, accès aux traitements, assistance financière, aide à l emploi, discrimination )? Dans votre pays, y a-t-il un système de remboursement de soins qui prend en charge les traitements liés à la SEP? 3

4 Quelles sont les ressources destinées aux personnes souffrant de la maladie? Avez-vous accès à : - Neurologue - Médecin généraliste - Infirmière spécialisée SEP - Physiothérapeute, ergothérapeute, logopède - Accompagnement psychologie pour vous/votre famille/votre conjoint - Un centre spécialisé SEP - Une Clinique spécialisée SEP Disposez-vous d une aide gouvernementale en cas d incapacité de travail? Bénéficiez-vous d une assistance provenant d œuvres caritatives ou autres? Quels seraient vos conseils à d autres PASEP? Que pourriez-vous recommander à votre gouvernement / vos autorités locales? 8. Y a-t-il autre chose dont vous voudriez nous faire part à propos de votre expérience SEP? Si oui, n hésitez pas 9. Photographies/vidéos: Merci de nous faire parvenir des images de haute résolution : 2 portraits Deux photos et/ou une vidéo de votre environnement quotidien (ex, famille, conjoint, amis, collègues, ) si c est le cas, 2 photos ou vidéos où vous êtes l objet de soins et d attentions de la part de l association régionale ou nationale 10. Association SEP (à remplir par un membre de l association SEP) Quand a-t-elle commencé son activité et pourquoi? Dans quelle région est-elle active? Quels sont les problèmes majeurs que rencontrent les PASEP dans votre pays? 4

5 Existe-t-il un système sanitaire qui prenne en charge les PASEP? Si tel est le cas, quelles sont les ressources médicales fournies grâce à ce système? S il n y a pas de système sanitaire, quelles sont les ressources disponibles et comment y a t--on accès? Combien de personnes atteignez-vous par le biais de vos programmes/services? Quelle influence a votre association sur la communauté? Comment la fédération internationale aide-t-elle votre association? Quels sont les 5 programmes prioritaires de votre association? Quelles sont les priorités de votre association en relation avec cette étude? Quels intérêts pourriez-vous retirer de cette étude? Veuillez nous donner trois succès parmi les programmes actuels. Votre pays a-t-il signé la convention des Nations-Unies sur les droits de la personne handicapée? Quelles sont les politiques et lois nationales d application afin d assister les personnes atteintes d un handicap? Veuillez décrire les principaux obstacles auxquels fait face votre pays en terme de système de santé et veuillez nous en fournir les statistiques. 5

Enquête sur les attentes et besoins des personnes en situation de handicap vis-à-vis des Services d Aide à la Personne

Enquête sur les attentes et besoins des personnes en situation de handicap vis-à-vis des Services d Aide à la Personne Ce questionnaire est aussi disponible en ligne sur le site : www.handirhoneservices.org Ou par flash code : Vous pouvez être aidé au remplissage par téléphone au : 06 52 16 34 84 Enquête sur les attentes

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DE SONDAGE. Le droit et les personnes âgées

QUESTIONNAIRE DE SONDAGE. Le droit et les personnes âgées QUESTIONNAIRE DE SONDAGE Le droit et les personnes âgées À PROPOS DU SONDAGE La Commission du droit de l Ontario (CDO) et son projet sur le droit touchant les personnes âgées La CDO, un organisme public

Plus en détail

GMR - Inventaire des forces et des connaissances 1

GMR - Inventaire des forces et des connaissances 1 GMR - Inventaire des forces et des connaissances 1 Bénéficiaire : Date entretien : Conseiller GMR : Talents, aptitudes et habilités La routine quotidienne Où vivez-vous? Vivez-vous avec des colocataires,

Plus en détail

Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée :

Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée : Nom : Date : QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE (3) DE MAYERS Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée : 1. PRENDRE SOIN

Plus en détail

D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien

D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien www.drsaintlaurent.com RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS SUR LE CLIENT Veuillez répondre de façon détaillée aux questions suivantes. N hésitez pas à m informer

Plus en détail

ASSOCIATION CANADIENNE DES GOLFEURS AMPUTÉS (ACGA) BOURSE DE DÉBUT D ÉTUDES Date limite : le 31 août 2015

ASSOCIATION CANADIENNE DES GOLFEURS AMPUTÉS (ACGA) BOURSE DE DÉBUT D ÉTUDES Date limite : le 31 août 2015 ASSOCIATION CANADIENNE DES GOLFEURS AMPUTÉS (ACGA) BOURSE DE DÉBUT D ÉTUDES Date limite : le 31 août 2015 Montant : Admissibilité : Cinq bourses d études de 1,000 $ payable annuellement pour candidats

Plus en détail

Enquête sur les cliniques médicales privées au Québec

Enquête sur les cliniques médicales privées au Québec Enquête sur les cliniques médicales privées au Québec Annexe technique à la Note Économique «La médecine privée au Québec» publiée par l Institut économique de Montréal le 5 décembre 2013 Dans le cadre

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à Oup s Café. Ce dossier a pour objet de nous permettre d appréhender au mieux votre profil, vos attentes et vos motivations

Plus en détail

Programme d Education personnalisé (IEP)

Programme d Education personnalisé (IEP) Nom du secteur scolaire : Adresse : Personne à contacter/ No. de téléphone : Programme d Education personnalisé (IEP) Date IEP : du au Nom de l élève : DDN : No. : Classe/Niveau : Préoccupations du parent

Plus en détail

Votre avis est essentiel!

Votre avis est essentiel! M E S U R E D E L A S AT I S F AC T I O N D E S U S AG E R S D E L A M D P H - Maisons Départementales des Personnes Handicapées - Votre avis est essentiel! La MDPH a un réel besoin de retours sur son

Plus en détail

Pour retourner un exemplaire papier du questionnaire de sondage. Par la poste : Par télécopie : 416 922-7538 Tricia Kindree

Pour retourner un exemplaire papier du questionnaire de sondage. Par la poste : Par télécopie : 416 922-7538 Tricia Kindree À l écoute des personnes touchées par la SP Sondage à l intention des proches d une personne qui est atteinte de SP ou qui a reçu un diagnostic de SCI et des aidants non rémunérés d une personne qui est

Plus en détail

Demande de financement - Fonds de Bell La Patrie gravée sur le cœur

Demande de financement - Fonds de Bell La Patrie gravée sur le cœur Demande de financement - Fonds de Bell La Patrie gravée sur le cœur La Patrie gravée sur le cœur est un organisme caritatif qui rend hommage aux sacrifices des membres des Forces armées canadiennes, des

Plus en détail

NOM :... PRENOM :... Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../.../... Nationalité :..

NOM :... PRENOM :... Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../.../... Nationalité :.. ANNEXE 4 RAPPORT DÉTAILLÉ PRÉSENTÉ PAR L ÉTUDIANT À L ÉTABLISSEMENT 2009-2010 Stage en entreprise Erasmus Remarque à l attention de l étudiant : le présent rapport destiné à relater votre expérience fournira

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Organisation des Suisses de l étranger Résultat du sondage en ligne Mars 2015

Organisation des Suisses de l étranger Résultat du sondage en ligne Mars 2015 Organisation des Suisses de l étranger Résultat du sondage en ligne Mars 2015 1 Résultat du questionnaire Un questinnaire en ligne a été réalisé par l Organiation des Suisses de l étranger (OSE) du 5 au

Plus en détail

L ENTRETIEN DE RECRUTEMENT :

L ENTRETIEN DE RECRUTEMENT : L ENTRETIEN DE RECRUTEMENT : EXEMPLES DE QUESTIONS CLASSIQUES Voici une liste de questions à lire absolument pour vous préparer à votre entretien de recrutement. Avant d aborder la partie questions, le

Plus en détail

ENQUETE PATIENT. Code Hôpital : N Patient. Infarctus du myocarde

ENQUETE PATIENT. Code Hôpital : N Patient. Infarctus du myocarde Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe ENQUETE PATIENT Code Hôpital : N Patient Motif d admission Infarctus du myocarde AVC Fracture du fémur Accouchement Patient 1 Deepening our

Plus en détail

Dossier de Candidature «FRANCHISE»

Dossier de Candidature «FRANCHISE» Dossier de Candidature «FRANCHISE» PHOTO I. ETAT CIVIL Nom Prénom(s) Date de naissance Lieu Adresse Code postal Ville N Tel N Portable N Fax Adresse email Situation familiale : Célibataire Marié(e) Veuf(ve)

Plus en détail

Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH. Questionnaire test

Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH. Questionnaire test Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH Questionnaire test COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? Objectif et finalité de la démarche Ce questionnaire s adresse à tous les usagers de la Maison départementale

Plus en détail

QUESTIONNAIRE : L ACCES AUX SOINS

QUESTIONNAIRE : L ACCES AUX SOINS QUESTIONNAIRE : L ACCES AUX SOINS Sexe : Age : 1. Soins de ville : Consultez-vous un médecin généraliste : Jamais Pour des vaccinations ou certificats médicaux Pour des visites de prévention Uniquement

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE Zone réservée à Clikeco Dossier reçu le : / / 20 CONFIDENTIEL Département(s) : NOM : DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE Copyright Clikeco Groupe Waste Logistic, tous droits de reproduction reserves pour

Plus en détail

Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016

Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016 Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016 Nom de l étudiant : Dossier à retourner complété au plus tard le 2 février 2015 TOUTES LES DEMANDES POUR LE DIPLÔME

Plus en détail

Merci de remplir ce questionnaire sur le programme-cadre d éducation physique et santé de l Ontario.

Merci de remplir ce questionnaire sur le programme-cadre d éducation physique et santé de l Ontario. À TITRE D INFORMATION : Le présent document vous est fourni à seul titre d information. Un lien URL unique utilisable une seule fois sera fourni aux directions des écoles élémentaires financées par les

Plus en détail

Bienvenue. Critères d éligibilité. Contact Information

Bienvenue. Critères d éligibilité. Contact Information Bienvenue La Fondation de bienfaisance Placements Mackenzie (la Fondation) est un organisme sans but lucratif dirigé par les employés. Nous avons pour mission d investir dans des organismes et programmes

Plus en détail

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale.

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale. TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale. District Sanitaire de : Boboye Commune de : Falmey Département de : Falmey (nouveau département, se

Plus en détail

Si vous résidez chez vos parents pendant vos études, cochez cette case et passez à la section suivante :

Si vous résidez chez vos parents pendant vos études, cochez cette case et passez à la section suivante : 1. Renseignements généraux Section 1.1 Identité du candidat Nom de famille: Prénom : Code permanent du ministère de l Éducation : Date de naissance : Sexe : F M Numéro d assurance sociale : Section 1.2

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE au MASTER Management de la Sécurité Alimentaire des Villes (MSAV)

DOSSIER DE CANDIDATURE au MASTER Management de la Sécurité Alimentaire des Villes (MSAV) DOSSIER DE CANDIDATURE au MASTER Management de la Sécurité Alimentaire des Villes (MSAV) Pour être complet, le dossier doit impérativement comporter : Photocopie des diplômes obtenus dans l enseignement

Plus en détail

Demande d évaluation de l expérience de travail connexe aux fins de détermination du salaire

Demande d évaluation de l expérience de travail connexe aux fins de détermination du salaire Demande d évaluation de l expérience de travail connexe aux fins de détermination du salaire Veillez à ce que votre formulaire de demande rempli et les documents pertinents soient envoyés au : Bureau du

Plus en détail

Questionnaire de satisfaction

Questionnaire de satisfaction Questionnaire de satisfaction EVA-QS-FT-01 Notre établissement s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Dans ce cadre, un recueil de votre satisfaction est effectué par le biais

Plus en détail

FORMULAIRE D ADOPTION

FORMULAIRE D ADOPTION FORMULAIRE D ADOPTION Ce formulaire complété doit être retourné accompagné d un chèque, d un montant de 25.00 euros payable à l ordre de L Association au Manège Enchanté des Perroquets, pour que votre

Plus en détail

Comment vivaient les travailleurs chinois du chemin de fer durant la période de construction du chemin de fer et après?

Comment vivaient les travailleurs chinois du chemin de fer durant la période de construction du chemin de fer et après? Unité 3 Étudier l histoire canadienne chinoise Introduction: Dans cette unité, les élèves sont amenés à mieux comprendre les expériences des Chinois qui sont venus au Canada durant les années 880 pour

Plus en détail

Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI

Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI 1. Renseignements personnels 1.1 Indications personnelles Nom indiquer aussi le nom de célibataire Prénoms tous les prénoms, prière d

Plus en détail

Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire

Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire 1) Pour accéder aux options de sauvegarde et d envoi du questionnaire, veuillez cliquer sur le bouton représenté ci-après, situé en dernière

Plus en détail

Défis de la politique de la formation

Défis de la politique de la formation 1 Défis de la politique de la formation D après vous, les principaux défis de la politique de la formation sont-ils présentés? 1 1 1 Avez-vous des remarques à formuler concernant certains des défis de

Plus en détail

GUIDE POUR LA PRODUCTION DE VOS PRÊTS ET BOURSES

GUIDE POUR LA PRODUCTION DE VOS PRÊTS ET BOURSES GUIDE POUR LA PRODUCTION DE VOS PRÊTS ET BOURSES www.mesrs.gouv.qc.ca/aide-financiere-aux-etudes Vous êtes l étudiant qui dépose une nouvelle demande, ou vous poursuivez vos études. SECTION LA DEMANDE

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION. Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance :

FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION. Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : SIVOM DE LA COMMUNAUTE DU BETHUNOIS RESIDENCE GUYNEMER 64 Georges Guynemer - 62400 BETHUNE : 03.21.68.34.90 : 03.21.68.58.38 guynemer@sivom-bethunois.fr FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D

Plus en détail

PROGRAMME DU CIO DE SUIVI DE CARRIÈRE DES ATHLÈTES Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org

PROGRAMME DU CIO DE SUIVI DE CARRIÈRE DES ATHLÈTES Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org Veuillez répondre aux questions de manière spontanée. Vos réponses nous permettront d établir les meilleures pratiques pour

Plus en détail

QUESTIONNAIRE FINANCIER Liste de contrôle et page de signature

QUESTIONNAIRE FINANCIER Liste de contrôle et page de signature QUESTIONNAIRE FINANCIER Liste de contrôle et page de signature NED demande de remplir un certain nombre de documents à joindre à ce questionnaire Complétez cette page en s'assurant que toutes les informations

Plus en détail

ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)

ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP) 7, rue Robert-Rumilly Québec, G1K 2K5 ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR

Plus en détail

Les élèves allemand-e-s seront en Suisse en janvier et février 2016. Collez ici une belle photo portrait de vous NOM :... PRENOM :...

Les élèves allemand-e-s seront en Suisse en janvier et février 2016. Collez ici une belle photo portrait de vous NOM :... PRENOM :... A U X C A N D I D A T - E - S A U N E C H A N G E A V E C L 'A L L E M A G N E ( 2 X 8 S E M A I N E S ) ECHANGE DE LONGUE DUREE (du 29.08.2015 au 25.10.2015) Rhénanie du Nord - Westphalie Questionnaire

Plus en détail

Avant de remplir ce dossier, lire attentivement les informations pratiques en annexe. Cocher le (ou les) MBA choisi(s)

Avant de remplir ce dossier, lire attentivement les informations pratiques en annexe. Cocher le (ou les) MBA choisi(s) photo (à coller) MBA SPÉCIALISÉS dossier de candidature 2015 Avant de remplir ce dossier, lire attentivement les informations pratiques en annexe. Cocher le (ou les) MBA choisi(s) Spécialités (*) MBA Gestion

Plus en détail

Questionnaire destiné aux parents Médiation

Questionnaire destiné aux parents Médiation Questionnaire destiné aux parents Médiation Si vous êtes intéressé/e par une médiation ou si vous souhaitez en savoir plus sur ce que peut vous apporter une médiation, les informations suivantes vous concernant

Plus en détail

VILLAGE DE CABANE PERCHEE www-cabanes-ardeche.com

VILLAGE DE CABANE PERCHEE www-cabanes-ardeche.com 1 VILLAGE DE CABANE PERCHEE www-cabanes-ardeche.com DOSSIER DE CANDIDATURE LICENCE DE MARQUE LES CABANES DE LABROUSSE REILLER 07440 BOFFRES RCS ANNONAY : 512 361 973 - Code APE : 9329 Z Copyright LES CABANES

Plus en détail

ENTREVUE ÉCRITE. Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante

ENTREVUE ÉCRITE. Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR LEQUEL VOUS FAITES UNE DEMANDE D ADMISSION

Plus en détail

À l écoute des personnes touchées par la SP. Sondage à l intention des personnes en attente d un diagnostic probable de SP

À l écoute des personnes touchées par la SP. Sondage à l intention des personnes en attente d un diagnostic probable de SP À l écoute des personnes touchées par la SP Sondage à l intention des personnes en attente d un diagnostic probable de SP Notre mission : «Être un chef de file dans la recherche sur le remède de la sclérose

Plus en détail

Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques. Questionnaire patients

Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques. Questionnaire patients Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques Questionnaire patients Visite 11 Chère Madame, Cher Monsieur, Nous vous souhaitons la bienvenue pour cette première consultation

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 / 2015

DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 / 2015 DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 / 2015 Mastère en Sciences (MSc) - Management pour Scientifiques A REMETTRE AVANT LE 30 juin 2014 Photo obligatoire Dossier N Réservé à l administration Candidature pour : RABAT

Plus en détail

ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)

ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP) 7, rue Robert-Rumilly Québec, G1K 2K5 ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR

Plus en détail

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non Questionnaire de candidature Femme de ménage Date A. Informations personnelles Nom et prénom Rue NPA, localité Canton Téléphone privé Portable Adresse e-mail Date de naissance Nationalité Permis de séjour

Plus en détail

À REMPLIR PAR LE CLIENT

À REMPLIR PAR LE CLIENT N o dossier : (À l usage du Programme Déficience physique seulement) À REMPLIR PAR LE CLIENT PROGRAMME DEFICIENCE PHYSIQUE Programme d évaluation et de réadaptation en conduite automobile - PERCA INFORMATIONS

Plus en détail

Programme Ultra Anti-Mauvaise Haleine En Etapes

Programme Ultra Anti-Mauvaise Haleine En Etapes Programme Ultra Anti-Mauvaise Haleine En Etapes Cahier De Travail Etape 1 INTRODUCTION Le Route en Etapes Vers Une Haleine Fraîche, Saine Et Naturelle Ce cahier de travail appartient à: Date de début du

Plus en détail

A la suite de votre appel dans notre établissement, vous trouverez ci- joint notre dossier de pré-admission

A la suite de votre appel dans notre établissement, vous trouverez ci- joint notre dossier de pré-admission A la suite de votre appel dans notre établissement, vous trouverez ci- joint notre dossier de pré-admission Afin que nous puissions étudier votre demande, veuillez nous renvoyer : Notre document intitulé

Plus en détail

Bienvenue au service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud

Bienvenue au service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud Bienvenue au service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud Le service déficience auditive La mission du service est de permettre aux patients d améliorer leur autonomie et leur indépendance dans

Plus en détail

CQP Animateur (trice) d équipe de production des industries chimiques : Niveau III*

CQP Animateur (trice) d équipe de production des industries chimiques : Niveau III* CQP Animateur (trice) d équipe de production des industries chimiques : Niveau III* Dossier VAE Candidat Nom :... Prénom :... Signature : *LE NIVEAU AUQUEL IL EST FAIT REFERENCE EST CELUI DE LA NOMENCLATURE

Plus en détail

Dossier de Candidature

Dossier de Candidature Dossier de Candidature Nous sommes heureux de l intérêt que vous portez au programme des «Jeunes Ambassadeurs». Merci de bien vouloir remplir le questionnaire ci-dessous et de le retourner avec la documentation

Plus en détail

Questionnaire pour tout le monde

Questionnaire pour tout le monde Bonjour, QUESTIONNAIRE SPORT et HANDICAP Je m'appelle Jonathan, j'habite près de Rennes et je suis ortho-prothésiste et actuellement étudiant à LYON en Master 1 Handicap et Autonomie. Je réalise un stage

Plus en détail

Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique

Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique A l attention des organismes agréés au titre de l engagement de Service Civique ayant recruté des volontaires avant

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC Fonds d amorçage Ce questionnaire est destiné aux sociétés commerciales ou aux personnes souhaitant développer leur projet au travers d une société commerciale. Dans le

Plus en détail

BOURSES D ÉTUDES INTERNATIONALES

BOURSES D ÉTUDES INTERNATIONALES BOURSES D ÉTUDES INTERNATIONALES CHOSES À SAVOIR... Les ministères des Jeunes (YPM) ont créé le fonds international de bourses d études afin d aider financièrement les jeunes de l Eglise Méthodiste Unie

Plus en détail

Questionnaire Observatoires Régionaux 2010

Questionnaire Observatoires Régionaux 2010 page 1 sur 8 Questionnaire Observatoires Régionaux 2010 Bilan prévu à l article 12 du Protocole d accord du 30 novembre 2004 Sommaire Préambule Informations générales Relations avec les instances représentatives

Plus en détail

Projet Addictions sans substance. Questionnaire

Projet Addictions sans substance. Questionnaire Projet Addictions sans substance Questionnaire Ce projet a pour objectif d établir un état des lieux de l accueil et de l accompagnement dans les structures du secteur médico-social, des addictions sans

Plus en détail

Question 1 (Relève) Question 2 (Plan d expansion)

Question 1 (Relève) Question 2 (Plan d expansion) Question 1 (Relève) Quel est le pourcentage d employés dans les postes clés qui prendront leur retraite dans les cinq prochaines années? a) Moins de 10 % b) 10 % à 30 % c) 31 % à 50 % d) Plus de 50 % Si

Plus en détail

DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES

DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES N 50895#04 DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES non-salariés agricoles Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande Réf. : 2411-2014 - PAO/CCMSA Vous désirez des informations

Plus en détail

COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE?

COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? Objectif et finalité de la démarche Ce questionnaire s adresse à tous les usagers de la maison départementale des personnes handicapées qui souhaitent exprimer leur opinion

Plus en détail

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION - Attestation de droits à l Assurance Maladie à jour (et non la copie de carte vitale) - Photocopie de la carte de Mutuelle à jour - Photocopie de

Plus en détail

Etre suivie à la maison après la naissance de bébé

Etre suivie à la maison après la naissance de bébé Particuliers Partenaires vous accompagner Etre suivie à la maison après la naissance de bébé n Le service de retour à domicile www.msa.fr Dans quelques semaines, votre bébé va naître. Le service de retour

Plus en détail

QUESTIONNAIRE AVANT ADOPTION

QUESTIONNAIRE AVANT ADOPTION QUESTIONNAIRE AVANT ADOPTION Vous aimez les animaux et vous souhaitez adopter l un de nos pensionnaires alors lisez bien ce qui suit et retourner le formulaire soit par mail à contact@sara.asso.fr, soit

Plus en détail

Questionnaires. Les questions pour les dirigeants d entreprises ou d une équipe sont les suivantes :

Questionnaires. Les questions pour les dirigeants d entreprises ou d une équipe sont les suivantes : Annexe No.2 Questionnaires Premier objectif Les questions pour les dirigeants d entreprises ou d une équipe sont les suivantes : 1. Dans votre entreprise ou dans votre service, pensez-vous que la gestion

Plus en détail

Annexe 4 Autoquestionnaire

Annexe 4 Autoquestionnaire Annexe 4 Autoquestionnaire ENQUETE NATIONALE SANTE ENVIRONNEMENT I II II I.I II I Comment remplir ce questionnaire? Dans une première partie (volet blanc), indiquez la liste de tous les EMPLOIS que vous

Plus en détail

Inscription CAP Petite Enfance

Inscription CAP Petite Enfance Inscription CAP Petite Enfance La préparation au CAP dans notre établissement ne concerne que les personnes titulaires d un CAP ou d un niveau supérieur, dispensées d examen d enseignement général. Le

Plus en détail

Dossier de candidature

Dossier de candidature Dossier de candidature Nom du candidat Coordonnées. Date. Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à Starbucks Coffee France. Le présent dossier vous permet de réunir et présenter les informations

Plus en détail

Demande de prestations

Demande de prestations FORTUNA Lebens-Versicherungs-Aktiengesellschaft Vaduz Städtle 35 / LP-NBC-C Demande de prestations Le certificat médical concernant l incapacité de travail est à remettre à votre médecin tra i- tant en

Plus en détail

REAJI. Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion

REAJI. Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion REAJI Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion Demande d entrée dans le dispositif à adresser à la plateforme REAJI : christine.buisson@valdemarne.fr et blandine.perrier@valdemarne.fr. DEMANDE

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

CONTENU DU RAPPORT DE STAGE

CONTENU DU RAPPORT DE STAGE CONTENU DU RAPPORT DE STAGE 1- Une page de garde 2- Un sommaire 3- Une introduction 4- Une partie 1 concernant la présentation de l'entreprise 5- Une partie 2 concernant une interview d'une personne que

Plus en détail

Demande à titre d étudiant indépendant

Demande à titre d étudiant indépendant Avant de commencer Vous devez être un «participant*» au sens de la Loi sur l assurance-emploi du gouvernement fédéral. Vous devez avoir travaillé avec un conseiller en emploi et un gestionnaire de cas

Plus en détail

Optimisez votre pratique: outils pour concilier travail et vie personnelle

Optimisez votre pratique: outils pour concilier travail et vie personnelle Optimisez votre pratique: outils pour concilier travail et vie personnelle M e Annick Gariépy, Barreau du Québec M e Marie Christine Kirouack, Ad. E., PAMBA Congrès AJBQ 22 mai 2015 L archétype du bon

Plus en détail

Chez soi avant tout : De l hôpital à la maison

Chez soi avant tout : De l hôpital à la maison Chez soi avant tout : De l hôpital à la maison Après un séjour à l hôpital, vous pouvez continuer de vous rétablir dans le confort et la sécurité de votre propre domicile si vous recevez des services améliorés

Plus en détail

Cette prestation est versée aux familles ayant en charge un enfant handicapé.

Cette prestation est versée aux familles ayant en charge un enfant handicapé. SOMMAIRE SOMMAIRE LA MDPH : L Allocation d Education de l Enfant Handicapé (AEEH) : La Prestation de Compensation du Handicap (PCH) : L Allocation Journalière de Présence Parentale (AJPP) : La carte d

Plus en détail

EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE BASE SUR LA CIDPH

EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE BASE SUR LA CIDPH 7. EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE BASE SUR LA CIDPH EN VUE D UN DIAGNOSTIC LOCAL PARTICIPATIF SUR LA SITUATION DES PERSONNES HANDICAPEES Les questions ci-dessous sont basées sur certains articles de la CIDPH

Plus en détail

Gîtes de France des Pyrénées-Orientales 2015. Demande de visite

Gîtes de France des Pyrénées-Orientales 2015. Demande de visite Gîtes de France des Pyrénées-Orientales 2015 Demande de visite Bonjour, Vous avez un projet de création (et/ou de labellisation) d un hébergement de vacances. Notre équipe pour remercie de votre confiance

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur)

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne assurée Employeur Entreprise Case postale N o d'affiliation Rue, n o Personne de contact

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération Peuvent être admises au service Domibus les personnes ne pouvant utiliser les transports en commun

Plus en détail

Programme sur le Leadership des Jeunes avec le Mali

Programme sur le Leadership des Jeunes avec le Mali Programme sur le Leadership des Jeunes avec le Mali L Ambassade des Etats-Unis d Amérique au Mali a le plaisir d annoncer l ouverture de compétition pour la sélection d élèves de l enseignement secondaire

Plus en détail

FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement. PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour vous)

FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement. PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour vous) Version septembre 2015 FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement Ce formulaire de demande d intervention est composé de 2 parties : PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour

Plus en détail

Svp complétez toutes les sections du formulaire et envoyer la copie originel au bureau de Students on Ice.

Svp complétez toutes les sections du formulaire et envoyer la copie originel au bureau de Students on Ice. FORMULAIRE DE DEMANDE-CHAPERON 12 Chemin Fosbery, Québec, Canada, J9B 2G6 Tél: 819-827-3300 Sans frais: 1-866-336-6423 Fax: 819-827-9951 www.studentsonice.com expedition@studentsonice.com Svp complétez

Plus en détail

COUVEUSE DOSSIER DE CANDIDATURE

COUVEUSE DOSSIER DE CANDIDATURE DOSSIER DE CANDIDATURE COUVEUSE 1 ) Identité et situation du porteur de projet (remplir autant de fois cette rubrique que de nombre de places demandées en couveuse) NOM, Prénom : Date de naissance : Téléphone

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LA RENTRÉE DE SEPTEMBRE 2012 MASTER GRANDE ECOLE POUR LES PROFESSIONNELS. Adresse permanente...

DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LA RENTRÉE DE SEPTEMBRE 2012 MASTER GRANDE ECOLE POUR LES PROFESSIONNELS. Adresse permanente... Photo (à coller) DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LA RENTRÉE DE SEPTEMBRE 2012 MASTER GRANDE ECOLE POUR LES PROFESSIONNELS Mme Mlle M. Nom.................................. Prénom................................

Plus en détail

Questionnaire de sondage: de la communication interne dans l organisation

Questionnaire de sondage: de la communication interne dans l organisation Cours 7 Audit : Exemple de questionnaire Questionnaire de sondage: de la communication interne dans 1. Votre organisation s est-elle dotée officiellement d une stratégie, d un programme ou d une politique

Plus en détail

Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes A.R.H.M. DOSSIER D ADMISSION

Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes A.R.H.M. DOSSIER D ADMISSION Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes A.R.H.M. DOSSIER D ADMISSION Pôle Pléiade - Tél. : 04 37 90 11 21 DOSSIER DE DEMANDE D'ADMISSION Pôle Pléiade Structure d'accompagnement

Plus en détail

MINISTERES AMOUR CONCRET et FAIM DANS LE MONDE

MINISTERES AMOUR CONCRET et FAIM DANS LE MONDE MINISTERES AMOUR CONCRET et FAIM DANS LE MONDE PAGE DE GARDE DU FORMULAIRE DE DEMANDE NOM DE LA JURIDICTION : TITRE DU PROGRAMME : CITE/VILLAGE : ETAT/ PROVINCE/PAYS : DIRECTEUR DU PROGRAMME : ADRESSE

Plus en détail

Réserve Communale de Sécurité Civile Questionnaire RCSC - 2012

Réserve Communale de Sécurité Civile Questionnaire RCSC - 2012 Réserve Communale de Sécurité Civile Questionnaire RCSC - 2012 Une enquête de l Institut des Risques Majeurs (IRMa) www.irma-grenoble.com L IRMa souhaite favoriser l émergence des réserves communales de

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT BRUSOC Microcrédit Ce questionnaire est destiné aux personnes souhaitant développer une activité économique sous un statut d indépendant en personne physique à titre principal

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE (Veuillez cocher ci-dessous le programme de votre choix)

DOSSIER DE CANDIDATURE (Veuillez cocher ci-dessous le programme de votre choix) DOSSIER DE CANDIDATURE (Veuillez cocher ci-dessous le programme de votre choix) Photo obligatoire Dossier N Réservé à l administration Bachelor en Management Mastère en Sciences (MSc)- Marketing, Management

Plus en détail

OUTILS D AIDE AU RECRUTEMENT. Définition du profil de poste. A remplir par RH et Manager avant de lancer le recrutement

OUTILS D AIDE AU RECRUTEMENT. Définition du profil de poste. A remplir par RH et Manager avant de lancer le recrutement Définition du profil de poste A remplir par RH et Manager avant de lancer le recrutement NECESSAIRE SOUHAITABLE SERAIT UN PLUS REDHIBITOIRE Formation Expérience Compétences Langues Savoir-être Pré-sélection

Plus en détail

www.addvantages.be CAHIER DES CHARGES FICHE DES SPÉCIFICATIONS POUR LA CRÉATION DE SITE WEB

www.addvantages.be CAHIER DES CHARGES FICHE DES SPÉCIFICATIONS POUR LA CRÉATION DE SITE WEB CAHIER DES CHARGES FICHE DES SPÉCIFICATIONS POUR LA CRÉATION DE SITE WEB Nous avons créé cette fiche de travail afin de bien cerner votre vision du projet et nous permettre d être mieux préparé au briefing.

Plus en détail

Evaluation des ressources humaines de la santé

Evaluation des ressources humaines de la santé Evaluation des ressources humaines de la santé Questionnaires d'enquête REGLEMENTATION DES PROFESSIONS DE LA SANTE INSTITUTIONS DE FORMATION DE LA SANTE ETABLISSEMENTS SANITAIRES PRESTATAIRES DE SOINS

Plus en détail

Questionnaire Observatoires Régionaux 2008

Questionnaire Observatoires Régionaux 2008 page 1 sur 18 Questionnaire Observatoires Régionaux 2008 Bilan prévu à l article 12 du Protocole d accord du 30 novembre 2004 page 2 sur 18 Sommaire Préambule...3 Informations générales...4 Référentiels

Plus en détail

Adjoint administratif (double DEP) Comptabilité (DEP) Coiffure (DEP) Esthétique (DEP) Secrétariat (DEP) Épilation à l électricité (ASP)

Adjoint administratif (double DEP) Comptabilité (DEP) Coiffure (DEP) Esthétique (DEP) Secrétariat (DEP) Épilation à l électricité (ASP) ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR LEQUEL VOUS FAITES UNE DEMANDE D ADMISSION

Plus en détail