Évaluation préconception chez la patiente avec diabète pré gestationnel

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1 Évaluation préconception chez la patiente avec diabète pré gestationnel Dr Michèle Mahone Médecine interne et médecine obstétricale CHUM 10 octobre 2014.

2 Conflit d intérêt Aucun 2

3 Objectifs 1. Offrir à ses patientes diabétiques un «counselling» sur les risques de complications maternelles et fœtales durant la grossesse. 2. Évaluer les risques de complications selon le taux de glycémie et l HbA1c. 3. Évaluer les comorbidités associées au diabète et leur impact sur la grossesse 3

4 Cas Cas 1 Mme DB1 vient vous voir car elle veut devenir enceinte. Elle a 30 ans, G0 et elle est diabétique de type 1 depuis 15 ans. Elle prend de l insuline et du ramipril pour une légère micro albuminurie HBA1c 7.6% 4 Cas 2 Mme DB2 35 ans G3P1A2 Elle veut devenir enceinte Elle est diabétique depuis 3 ans. Elle a fait un DG. Elle prend du metformin, glyburide et de l atorvastatine HBA1c 7.3%

5 Introduction - DB Épidémie de diabète type 2 (DB2) Prévalence 6.8 % au Canada Prévalence augmenté de 30% Prévalence plus importante chez les patients moins âgés Historiquement le diabète type 1 (DB1) était plus prévalent durant la grossesse Diabète gestationnel (87%) Diabète type 1 (0.5-1%) Diabète type 2 (3-10%) Plus âgées Obésité Ethnicité Incidence augmente Lawrence et al Langer Diabetes in Canada

6 Les risques sont-ils les mêmes selon le type de diabète 6

7 DB Type 1 versus DB type 2 DB Type 1 DB type 2 Durée du DB plus long HBA1c plus élevée au moment de la conception Plus de complications microvasculaires Balsell et al, JCNM 2009 Hewapathirana and Murphy Curr Diab Rep 2014 Murphey et al Diabetes Med 2011 Plus âgée Plus d obésité Multipare Prise de médicaments potentiellement tératogène Moins de contraception Moins d évaluation en préconception Moins de prise d acide folique 7

8 DB Type 1 versus DB type 2 Chez le type 2 Mortalité périnatale est plus élevée 1.5 ( ) Moins acidocétose Moins de césarienne Tendance à moins de coma hypoglycémique = malformations congénitales = mortalité intra utérine (MIU) = mortalité néonatale 8

9 Résumés des complications foetales 9 DB Perte fœtales < semaines* % Population obstétrique générale 13.2% Malformations % 1.9% congénitales 2 Mortalité 3.2% 0.9% périnatales 3 Prématurité 4, % 5.1% Macrosomie 4, % 4.4% Petit âge pour l âge gestationel 4 Admission néonatal % 30-43% 1.McGrogan et al. Diabetic Medicine Bell et al Diabetolegia Macintosh et al.bmj Murphy et al Diabetic Medicine Persson e

10 Complications fœtales associées au diabètes prégestationnel Anomalies métaboliques: Hypoglycémie (8-40%) Hypocalcémie, hyperbilirubinemie (18%) Polycythémie Cardiomyopathie hypertrophique Polyhydramnios En T3 et péripartum Risque de développer le diabète plus tard Tyrala

11 Le risque de développer des malformations congénitales est associé avec un mauvais contrôle glycémique durant la période de conception. Existe-t-il un seuil de glycémie optimal pour réduire le risque? 11

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14 Facteurs prédisposant aux malformations HbA1c > % en péri-conception Obésité Présence de néphropathie Bell et al Diabetologia

15 Complications maternelles N DB DB1 DB DB13 Préeclampsie 11.4% 8.7% 12.1 % HTA gestationnelle % 13.3% Césarienne 42% (24%) 21.6% 28.4% Population générale 3 1.2M 15% 2.8% % 12% Groen et al Obstetrics & Gyn Sato et al. Endocrine J Persson et al. 2009

16 Complications maternelles Détérioration des complications du diabète: Rétinopathie Néphropathie Infection Bactériémie asymptomatique (3-5X) Hypoglycémie en T1 Hyperglycémie sévère Maladie cardiovasculaire Vestgaard et al, 2010 Rasmussen et al Jensen et al Reece et al ACD

17 Rétinopathie diabétique Facteurs qui influencent la progression de la rétinopathie Mauvais contrôle glycémique Diminution rapide de l HbA1c en T1 HTA Présence de néphropathie Préeclampsie 17 Vestgaard et al, 2010 Rasmussen et al 2010.

18 Néphropathie diabétique Le TFG augmente dans la grossesse normale Créatinine diminue L excrétion des protéine augmente légèrement La grossesse ne semble pas aggraver la progression de la maladie rénale, sauf si atteinte sévère créatinine >177 ummol/l Protéinurie > 3g/24 hr HTA sévère La microalbuminurie et/ou l atteinte rénale sont associées à l augmentation des complications maternelles et foetales 18 Jensen et al Reece et al ACD Mathiesen et al 2012.

19 Néphropathie diabétique Kitzmiller 1981 (11) Grenfell 1986 (13) Reece 1988 (9) Comb s 1993 (25) Kimmerle 1995 (19) Gordon 1996 (14) Midovnik 1996 (26) Reece 1997 (27) Total HTA Césarienne Rétino. Pro Préeclamps ie RCIU Prématurité Mortalité Pér Reese et al

20 Peut-on prévenir ou réduire les complications Avoir un bon contrôle glycémique HbA1c < 7% ASA Contrôle de la TA IECA pour 6 mois avant la grossesse pour diminuer la microalb Contrôle agressif de la TA durant la grossesse Visez TA < 135/85 Avoir une évaluation en pré-conception Mathiesen et al Clin J Am Soc Nephr 2012 Nielsen et al Diabetes Care Bar et al. J Pediatr Endocrinol Meta ADA

21 L évaluation pré-conception Diminue le taux de HbAIc Diminue le risque de malformations congénitales Permet de faire le dépistage des atteintes des organes cibles: Rétinopathie 21 Néphropathie MCAS Permet de dépister autres comorbidités associés au DB HTA Obésité Tabagisme

22 L évaluation pré-conception 4-40% des femmes sont évaluées avant leurs grossesses 37% prise d acide folique 28% HbA1c adéquate Facteurs prédisposant Niveau socio-économique bas Tabac âge maternel < 35 ans Type 2 Multipare Pourquoi elles n y vont pas? Ne savent pas 60% Grossesse non planifiée 60% Ne veulent pas 10% Pas le temps 10% Connaissances adéquates 6% 22 Hongdong et al, Aust NZ J Obs &Gyn 2012 Glinianaia et al. Diabetic Medecine 2014

23 Bilan préconception Fonction rénale et recherche de micro albuminurie HbA1c TSH ECG Évaluation en ophtalmologie Discuter de contraception 23

24 Évaluation pré-conception Visez HbA1c < 7.0 pour diminuer les risques: Possiblement < 6.0% (ADA) Avortement spontané Malformations congénitales Préeclampsie Progression de la rétinopathie En préconception Glycémie ajeun entre mmol/l PC 2hrs < 8.3 mmol/l ( ) Prise d acide folique 5mg Évaluation de la médication 24

25 Évaluation des médicaments IECA et BRA Données en T1 rassurantes Risque relié aux comorbidités maternelles tel que le DB et HTA Méta-analyse de Mother Risk = pas d augmentation des malformations Statines Données animales tératogènes Études populationnelles,1 cohorte, séries de cas et revue sytématique = 155 grossesses Pas d évidence de malformations 25 Buhimschi and Weiner Ofori et al Winterfield et al BJOG Godfrey et al Morton Diabetic medicine 2013 Walfisch et al J Obst Gynecol 2011.

26 Hypoglycémiants oraux - Recommandations Les femmes avec DB2 qui prévoient une grossesse devraient: A. Cesser les agents oraux pour l insuline Avant la grossesse (Grade D, consensus) Sauf si SOPK, le metformin est sécuritaire pour le déclenchement de l ovulation (Grade D, consensus) B. Recevoir une insulinothérapie intensive pour atteindre les objectifs glycémiques (Grade A). Insuline lispro et aspart (Grade C) Détémir ou glargine peuvent être utilisés (Grade C) ACD

27 Retour sur les cas Type 1 Risque de malformation 1/20 Visez HBA1c < 7.0 Attendre 6 mois avec Tx IECA stable avec miroalbuminurie le plus faible possible Évaluation en ophtalmologie Acide folique 5 mg Cesser IECA lors du test + Discuter de contraception Type 2 Risque de malformation 1/26 Visez HBA1c < Intensifier HGO et ajout insuline Vérifier microalbuminurie Évaluation en ophtalmologie Acide folique 5 mg Cesser statine Référer en nutrition Discuter de contraception

28 Message Clé Le diabète prégestationnel type 1 comme le type 2 comporte des risques important pour le fœtus et la mère. L évaluation pré-conception permet de mieux stratifier les risques et dépister l atteinte des organes cibles. L évaluation pré-conception permet d intervenir pour optimiser le traitement 28

29 Questions? MERCI 29

30 Références DB Lawrence JM, Chen W, Contreras R, Sacks DA. Trends in the prevalence of pre-existing diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women Diabetes Care 2008; 31(5): Langer O. Type 2 diabetes in pregnancy: exposing deceptive appearances. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(3): Diabetes in Canada Balsells M, Garcia-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(11): Hewapathirana and Murphy Curr Diab Rep 2014 Murphey et al Diabetic Med 2011 McGrogan et al. Diabetic Medicine Bell et al Diabetolegia 2012 Macintosh et al. BMJ 2006 Tyrala E. The infant of the diabetic mother. Obstet Gynecol Clin North Am. 1996;23(1): Groen et al Obstetrics & Gyn 2013 Sato et al. Endocrine J 2014 Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric an Perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies. Diabetes Care 2009;32(11): Thompson D, Berger H, Feig DS et al. Diabète et grossesse. Can J Diabetes S

31 Références DB Vestgaard M, Ringholm CS, Laugensen KL, Ramussen KL, Damm P, Mathiesen ER. Pregnancy-induced sight-threatening diabetic retinopathy in women with type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2010;27: Rasmussen KL, Laugesen CS, Ringholm L, Vestgaard M, Damm P, Mathiesen ER. Progression of diabetic retinopathy during pregnancy in women with type 2 diabetes. Diabetologia 2010;53: Reece EA, Leguizamon G, Homko C. Stringent controls in diabetic nephropathy associated with optimization of pregnancy outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 1998;7: Jensen DM, Beck-Nielsen HB, Damm P et al. Microalbuminaria, preeclampsia, and preterm delivery in pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33(1):90-94 Mathiesen et al Clin J Am Soc Nephr 2012 Nielsen et al Diabetes Care Glinianaia et al. Diabetic Medecine 2014 Hongdong et al, Aust NZ J Obs &Gyn 2012 Ofori B, Rey E, Bérard. Risk of congenital anomalies in pregnant users of statin drugs. Br J Clin Pharmacol 2007;64(4): Mahmud M, Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womenn s Health 2010;10(5): Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol Jan;113(1): Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, Neale D, Wilson L, Bass E. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes. Obstet Gynecol (1): Winterfield et al BJOG Godfrey et al Morton Diabetic medicine 2013 Walfisch et al J Obst Gynecol 2011.