VOS ENFANTS / PERSONNES A CHARGE Nom / Prénom Date et lieu de naissance A charge Remarques (lien de parenté, donations, ).. /.. /...

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1 ===AVERTISSEMENT=== Vous avez émis le souhait d obtenir une réponse d un professionnel contrôlé exerçant une activité réglementée. Conformément aux principes de la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés nous vous rappelons que la présente collecte d information ainsi que leur exploitation sont effectuées dans votre intérêt et ont pour finalité de permettre au professionnel de fournir un conseil adapté à votre problématique La qualité de son travail dépendra étroitement de la véracité, de l exactitude et de l exhaustivité de vos réponses à ce questionnaire. Si vous ne souhaitez pas répondre à certaines questions, vous devez savoir que la mission ne pourra pas être dite personnalisée et que les process CIF agréés et contrôlés ne s appliquent plus. Votre conseiller ne pourra vous fournir qu une prestation d information ou de recherche, une mission relevant d un autre métier réglementé ou de la sphère non financière. Votre conseiller s est engagé au respect de règles de bonne conduite incluant le secret professionnel et la protection de vos données personnelles. Vous disposerez toujours d un droit d accès, d opposition, de rectification des informations personnelles détenues par votre conseiller sauf pour celles nécessaires à l exercice de sa profession, ou imposées par la loi. Il peut être exercé auprès de Monsieur le responsable du traitement des informations collectées au siège social de la société. Vous reconnaissez avoir connaissance des tarifs de votre conseiller, de ses méthodes de travail et avoir en votre possession sa fiche d information légale ANACOFI-CIF. ===CONFIDENTIEL=== FICHE CONNAISSANCE CLIENT PERSONNE PHYSIQUE / PARTICULIER NF :.. Création MAJ Joindre au minimum : Document d identité en cours de validité : CNI PASSEPORT Mr : N. EXPIRE :... / Mme : N. EXPIRE :... Justificatif de domicile : Facture EDF/GDF Facture opérateur télécom TF Autre Documents d analyse complémentaires (et toute autre pièce que vous estimez pertinente à l étude de votre situation) : X RIB (obligatoire si primes périodiques ou rachats programmés) Avis d imposition Déclaration ISF Tableaux d amortissement Revenus fonciers (2044) SCI (2072) Relevés portefeuille et/ou assurance vie ELEMENTS GENERAUX VOUS (Sit. Fam. :.) Nom ; Prénom Date et lieu de naissance.. /.. /... à (code postal / ville / pays) Profession Adresse Numéro de téléphone Adresse Mail PPE : OUI NON Nom ; Prénom (Conjoint) VOTRE CONJOINT / CONCUBIN (Sit. Fam. :.) Date et lieu de naissance.. /.. /... à (code postal / ville / pays) Profession PPE : OUI NON Forme légale de l union / régime / DDV Depuis quand / Lieu VOS ENFANTS / PERSONNES A CHARGE Nom / Prénom Date et lieu de naissance A charge Remarques (lien de parenté, donations, ).. /.. /... à 1

2 CONNAISSANCES FINANCIERES Vous et votre conjoint (concubin) Mauvaise Moyenne Bonne CONNAISSANCES JURIDIQUES Vous Mauvaise Moyenne Bonne Votre conjoint (concubin) Mauvaise Moyenne Bonne AVERSION AU RISQUE Vous Faible Moyen Elevé Votre conjoint (concubin) Faible Moyen Elevé NON PROFESSIONNEL NON PROFESSIONNEL CLASSIFICATION DU CLIENT Vous Votre conjoint (concubin) PROFESSIONNEL PROFESSIONNEL OBJECTIFS DU CLIENT : Objectifs déclarés dans leur ordre de priorité : Terme en années : REVENUS MONSIEUR MONTANT NATURE HORS FRANCE REMARQUES NOTES : MADAME NOTES : ENFANTS NOTES : CAPITAL DISPONIBLE EPARGNE PERIODICITE QUOTE PART PATRIMOINE REMARQUES 2

3 EVOLUTIONS PREVISIBLES IMPOSITION Année dernière IR FOYER Année jugée moyenne par le client Evolutions prévisibles Année dernière ISF Année jugée moyenne par le client Evolutions prévisibles BIEN IMPOTS FONCIERS NATURE AUTRES IMPOTS ACQUITTES REMARQUES / CRITERES / SOLUTION IDEALE DATE : Signature du client : Signature du conjoint (concubin) : 3

4 PATRIMOINE EPARGNE Désignation / organisme *Détenteur Valeur actuelle Alimentation Bénéficiaire Depuis quand Objectif Compte courant Compte s/ livret PEL PEA PEA Portefeuille Assurance vie Assurance vie Prévoyance décès IMMOBILIER Désignation *Détenteur Date acquisition Forme Valeur acquisition Valeur actuelle Crédit Loyer PASSIF Objet *Détenteur Capital emprunté Capital restant dû Date Durée Taux Type de prêt *Le détenteur peut être Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communauté Ne pas compléter / à usage exclusif de la société Cohérence des informations Complétude des informations Scoring LAB Avertissement client 4

5 Le client Nom Prénom : Nom prénom : Adresse : Etes-vous une «US Person» (*) au sens de la réglementation fiscale américaine? Le Souscripteur Non Oui Autre Souscripteur Non Oui Pour chaque «US Person», vous devez nous communiquer le numéro d identification fiscale (TIN :...) et un formulaire W9 complété et signé par chacune ( Et si vous êtes une personne morale, êtes-vous une entité passive, détenue à plus de 25 % par un actionnaire «US Person» (*), au sens de la réglementation FATCA? Non Oui Si oui, pour chacun de ces actionnaires, vous devez nous communiquer son numéro d identification fiscale (TIN:...) et nous retourner un formulaire W9 complété et signé par ses soins ( (*) Vous êtes une «US Person» si vous répondez, à au moins un des critères suivants : a) Vous possédez la nationalité américaine (même en cas de multinationalité); b) Vous possédez une carte verte en cours de validité («Green Card»); c) Vous passez ou passerez sur le sol américain, plus de 31 jours de l année en cours, et avez ou aurez passé plus de 183 jours sur les trois dernières années (en comptant les jours de présence de l année en cours, 1/3 des jours de présence de l année précédente et 1/6 des jours de présence de l année n-2); d)vous répondez à un éventuel autre critère faisant de vous un contribuable américain (voir sur e) Vous êtes une «US Person» déterminée (personne morale). DATE : Signature du client : Signature du conjoint (concubin) : 5

6 QUESTIONNAIRE PROFIL DE RISQUES CLIENT CONJOINT (Concubin) Nom : Nom : Prénom : Prénom : MONTANT DE L INVESTISSEMENT ENVISAGE : CAPITAL EPARGNE MENSUELLE 1. CONNAISSANCE ET EXPERIENCE DES PRODUITS FINANCIERS EN GENERAL Question 1 : A quel type de crédit avez-vous déjà eu recours? Crédit à la consommation Crédit affecté court/moyen terme Prêt immobilier Aucun Question 2 : Avez-vous déjà investi dans les actions ou dans les supports investis en actions? Oui, j étais satisfait Oui, je n étais pas satisfait et je suis prêt à investir à nouveau Oui et je ne souhaite plus investir sur ce type d actifs Non mais c est ce que j envisage désormais Non et je ne l envisage pas Question 3 : Plus précisément, avez-vous déjà investi dans les produits suivants? Actions en direct (titres vifs) oui non OPCVM (SICAV ou FCP) oui non Titres non cotés (FCPI, FIP, Holding, etc.) oui non Autres (options, gestion alternative ) oui non Question 4 : Avez-vous déjà subi une baisse de valeur de vos placements financiers sur une année? Non Oui, une baisse de valeur inférieure à 10 % Oui, une baisse comprise entre 10 % et 20 % Oui, une baisse comprise entre 20 % et 30 % Oui, une baisse supérieure à 30 % Question 5 : Jusqu à présent, pour réaliser vos opérations financières, vous avez l habitude de : Réaliser et suivre seul vos opérations financières Réaliser vos opérations financières avec l aide d un conseiller professionnel Confier un mandat de gestion à un professionnel Question 6 : Quel est votre niveau d'expertise concernant les produits financiers? Je suis néophyte ; je ne connais pas ces domaines Je suis moyennement expérimenté ; j'ai quelques connaissances dans ces domaines Je suis expérimenté ; j'ai de bonnes connaissances dans ces domaines 2. HORIZON ET OBJECTIFS DE L INVESTISSEMENT Question 7 : Quel est votre objectif? 6

7 Valoriser votre capital Transmettre votre capital en cas de décès Disposer de revenus complémentaires à moyen ou long terme (retraite ) Disposer de revenus complémentaires immédiats Epargner pour vous constituer un capital retraite Utiliser un contrat comme instrument de garantie Constituer un capital pour les études de mon(mes) enfant(s) Autre :. Question 8 : Quel pourcentage de votre actif total cet investissement représente-t-il? (en excluant votre résidence principale) Moins de 25% Entre 25% et 50% Entre 50 et 75% Plus de 75% Question 9 : La durée envisagée de l investissement? Moins de 2 ans Entre 2 et 5 ans Entre 5 et 8 ans + de 8 ans Question 10 : Le critère de liquidité est-il important dans le cadre de ce placement? Oui, je dois pouvoir disposer de mon argent à tout moment Non, j'ai d'autres économies disponibles rapidement Question 11 : Vous investissez , êtes-vous prêt à accepter que votre investissement puisse chuter ou progresser sur une année de : Je n accepte aucune perte ou ou ou Un écart supérieur à et Question 12 : La valeur de votre investissement baisse de 20 %, comment réagissez-vous? Ça suffit, je désinvestis Tant que je n'ai pas vendu, je n'ai rien perdu donc je patiente Cela va remonter, je réinvestis Question 13 : Quelle performance attendez-vous de ce placement? Une probabilité de rendement faible, sans risque de perte en capital (1) Une probabilité de rendement modéré, avec peu de risques de pertes en capital (2) Une probabilité de rendement moyen, avec des risques moyens de pertes en capital (3) Une probabilité de rendement élevé, avec des risques élevés de pertes en capital (4)(5) Stratégie d investissement choisie : Sécuritaire (1) Prudente (2) Équilibrée (3) Dynamique (4) Offensive (5) Risque maximum toléré par profil : (1) Sécuritaire : 0% (2) Prudent : 30% (3) Equilibré : 50% (4) Dynamique : 70% (5) Offensif : 100% Fait à..le Signature du client : Signature du conjoint (concubin) : 7

8 Profil de Risques FCPI L investissement dans un FCPI est un placement à risques, orienté vers des investisseurs particuliers. Les sommes versées sont bloquées de 7 à 10 ans, et aucune distribution n aura lieu pendant une période de 5 ans minimum suivant la souscription. Sauf événements particuliers, les rachats sont bloqués pendant la durée de vie du fonds. Il existe pour l investisseur un ensemble de risques décrits ci-dessous : Risque de perte en capital Le fonds n offre pas de garantie en capital, en conséquence le capital investi peut ne pas être intégralement restitué. - Risque de perte des investissements en obligations convertibles : Le fonds n offrant pas de garantie en capital, il en est de même pour les montants investis en obligations convertibles en actions pour lesquels il existe également un risque de perte de capital investi. Risque de liquidité Les titres non cotés ne bénéficient pas d une liquidité immédiate, les investissements réalisés par le Fonds étant susceptibles de rester immobilisés durant plusieurs années. Des conditions de marché défavorables peuvent limiter ou empêcher la cession des titres admis sur un marché français ou étranger. Par ailleurs, le Fonds étant souscrit par un nombre restreint d investisseurs, la liquidité des Parts peut s avérer très réduite au cours de la durée de vie du Fonds. Risque actions Actions non cotées sur les marchés réglementés ou cotées à l Alternext, Les PME dans lesquelles le Fonds investit peuvent être confrontées à des difficultés économiques, de gestion etc., et se traduire par la diminution de la valeur du montant investi par le Fonds, voire la perte totale de l investissement réalisé. Risque lié au niveau de frais élevés Le niveau des frais auxquels est exposé ce Fonds suppose une performance élevée, et peut donc avoir une incidence défavorable sur la rentabilité de l investissement. La performance, fonction de la composition de l actif du Fonds, peut ne pas être conforme aux objectifs de l investisseur. Risque de change Il s agit du risque de baisse des devises d investissement du Fonds par rapport à l euro. En cas de baisse d une devise par rapport à l euro, la valeur liquidative des parts du Fonds peut baisser. Risque lié à l évaluation des titres non cotés Compte tenu de la difficulté à estimer la valeur des titres non cotés d une part, et du cours à un instant donné des titres admis sur un marché français ou étranger d autre part, la valeur liquidative du Fonds est susceptible de ne pas refléter la valeur exacte des actifs du Fonds. 8