PROCEDURE DE SOUSCRIPTION PATRIMOINE OPPORTUNITES

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1 PROCEDURE DE SOUSCRIPTION PATRIMOINE OPPORTUNITES Pour souscrire au contrat d assurance vie Patrimoine Opportunités, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription dans les cases indiquées pour le souscripteur Complétez et signez la synthèse patrimoniale personne physique Complétez et signez le questionnaire FATCA Indiquez sur le bulletin de souscription les frais convenus avec votre conseiller (à côté du montant investi) Pensez à bien choisir la clause bénéficiaire et précisez toutes les informations concernant les supports choisis et les options de gestion choisies Liste des documents à envoyer Le bulletin de souscription dûment rempli et signé La synthèse patrimoniale personne physique dûment complétée et signée Le questionnaire FATCA dûment complété et signé Le bulletin de versement EURODYNAMIC complété et signé si vous souhaitez investir sur le fonds en euros dynamique Un chèque correspondant au montant du versement initial à l ordre de «SPIRICA» augmenté des frais d adhésion s élevant à 50 (uniquement pour le 1 er versement) Un RIB et l autorisation de prélèvement complétée et signée pour la mise en place des versements programmés Une pièce d identité en cours de validité (recto / verso) Un justificatif de domicile de moins de 3 mois Le rapport confidentiel lutte anti-blanchiment si le versement est égal ou supérieur à N oubliez pas de prendre connaissance des dispositions générales du contrat et de la liste des fonds en unités de compte. ENVOYEZ CES DOCUMENTS A K&P FINANCE 8 Rue de l Arcade Paris K&P FINANCE est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions et vous fournir toute information sur rendez vous ou par téléphone au K&P EPARGNE SAS au capital de RCS Paris Conseil en Investissements Financiers n E Courtier d assurances enregistré à l ORIAS n kp-finance.com

2 BULLETIN D ADHÉSION _ Avril 2015 PATRIMOINE OPPORTUNITÉS

3 A joindre à toute demande d adhésion La fiche de connaissance client. Les copies recto/verso de pièces d identité en cours de validité (CNI ou passeport). Un chèque tiré sur le compte de l adhérent à l ordre de Spirica (attention : les versements en espèces sont interdits). En cas d adhésions démembrées : l acte justifiant le démembrement ainsi que le formulaire. En cas de co-adhésion : une copie de l acte de mariage. En cas d adhésion de mineur ou de majeur protégé : la copie du livret de famille signée par chacun des époux, la copie des CNI des parents ou du tuteur/curateur, l ordonnance du juge des tutelles le nommant, l ordonnance autorisant le placement des fonds. RIB/IBAN/RIP/RICE. L annexe options de gestion (obligatoire en cas de mise en place d une option). Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (obligatoire dans le cas d une vente à distance). En cas de noms différents, de co-adhésion avec dénouement au premier décès : copie du livret de famille signée par chacun des époux. Formulaire FATCA. A joindre pour les clients âgés de 85 à 90 ans Une attestation d absence de maladie grave. Une attestation dans laquelle l adhérent déclare que la part assurance vie dans son patrimoine représente au plus 40 % du patrimoine net. Une lettre par laquelle l adhérent déclare ne pas faire l objet d un régime de protection (curatelle, tutelle). De plus : La clause bénéficiaire doit être adaptée aux besoins de l adhérent et à l environnement familial. A joindre pour la mise en place de versements libres programmés Mandat de prélèvement Créancier : Identifiant créancier SEPA - FR27ZZZ Spirica 50,56 rue de la procession Paris Cedex 15 Les informations recueillies font l objet de la part de la Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès de rectification, d opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à informatique-libertes@spirica.fr, accompagné d une copie d un titre d identité. Débiteur : Nom Prénom Adresse CP Fait à : Ville Paiement Récurrent Numéro d Identification International du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SPIRICA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SPIRICA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Le Signature

4 Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C 7ème étage Paris SA au capital social de Euros Entreprise régie par le Code des Assurances n RCS Paris rue de la Procession PARIS Contrat groupe d assurance sur la vie, à adhésion facultative, de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte identité de l adhérent/assuré patrimoine opportunités Bulletin d adhésion adhérent / ASSURé CO-adhérent / CO-ASSURé (Nu-propriétaire dans le cadre d une adhésion en démembrement) (Usufruitier (uniquement co-adhérent) dans le cadre d une adhésion en démembrement) Madame Monsieur Mademoiselle Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Nom : Prénom(s) : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : Adresse : Code postal : Ville : Code postal : Ville : durée Durée viagère Durée déterminée fixée à ans (minimum 8 ans) DEMANDE D ADHéSION Je demande à adhérer : à l association Le Collège du Patrimoine moyennant un droit d admission de 50 euros au contrat Patrimoine Opportunités Modalités de versement Versement initial : euros (1) (minimum euros, frais d entrée de 5% compris) Droits d admission : + 50 euros pour Le Collège du Patrimoine (100 euros pour une co-adhésion) Soit un total de : euros Par chèque émanant d un établissement français n de la banque, libellé à l ordre de Spirica. (Pour un chèque de banque ou de notaire, joindre l avis d opéré ou le bordereau d accompagnement) Le titulaire du compte, est-il l adhérent? Lien entre le titulaire du compte et l adhérent : Motif d intervention du tiers titulaire du compte : Pièce d identité présentée par le titulaire du compte : Oui Non - Si vous avez répondu «Non», merci de compléter les lignes ci-dessous. CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour (1) Ce montant correspond au total des versements bruts, effectués sur le contrat les huit premières années (connu à la signature du bulletin d adhésion). Je pourrai à tout moment effectuer des versements libres complémentaires selon les dispositions contractuelles. Je souhaite en outre effectuer des versements libres programmés d un montant de euros (minimum 150 euros, frais sur versement de 5 % compris) par : Mois Trimestre, soit un montant annualisé de : euros. (pour les versements programmés joindre obligatoirement un RIB/IBAN ainsi que le mandat de prélèvement ci-joint dûment signé). répartition de l epargne disponible Les versements seront répartis de la façon suivante (minimum 500 euros par support pour le versement initial et 75 euros par support pour les versements libres programmés) : Support Libellé Code ISIN Conformément aux Conditions Générales, pendant le délai de renonciation, la part de votre versement initial adossée à des unités de compte est investie sur le support Fonds en Euros. Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe Financière des Conditions Générales. total Versement initial en % ou en montant Versements libres programmés en % ou en montant page 1/3 - BA /04/ DC01822 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : DISTRIBUTEUR COPIE 2 : CONSEILLER COPIE 3 : CLIENT

5 Signature de prise de connaissance des supports Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports sélectionnés (Annexe financière des Conditions Générales, prospectus et notices d information des supports). Les documents d information financière au titre de l ensemble des unités de compte (prospectus simplifiés ou document d information clé pour l investisseur) sont disponibles sur simple demande auprès de mon Conseiller, sur le site internet des sociétés de gestion ou via le site internet Je déclare avoir été informé(e) que je prends à ma charge les variations de cours des supports que j ai souscrits. Signature de l Adhérent/Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-adhérent/Co-assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature de l Adhésion) valeurs de rachat sur les fonds en euros (uniquement en cas d investissement sur l un des fonds en euros) Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à l adhésion. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Année Montant cumulé des versements bruts (1) a Montant cumulé des versements bruts sur les fonds en euros (2) Valeur de rachat minimale personnalisée sur les fonds en euros (3) a a (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page 1 de votre bulletin d adhésion. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté aux fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur les fonds en euros) (3) Indiquer le montant net investi sur les fonds en euros (montant indiqué en (2) x (1-taux de frais sur versement)) Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article 16 «Cumul des versements et valeurs de rachat sur les huit premières années». options de gestion J opte pour la ou les option(s) de gestion suivante(s) et détaille les modalités de mise en place sur l annexe «Options de gestion» du bulletin d adhésion jointe : Investissement progressif Sécurisation des plus-values Rééquilibrage automatique Stop loss absolu Stop loss relatif Les conditions d accès à ces options sont définies aux Conditions Générales. garantie de prevoyance optionnelle en cas de décès Sauf refus expressément notifié et à condition que l (les)assuré(s) soi(en)t âgé(s) de plus de 12 ans et de moins de 75 ans, la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales est automatiquement retenue à l adhésion. Je reconnais avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales, ainsi que de son mode de tarification. J opte pour la garantie décès plancher indexée. Je renonce irrévocablement à souscrire à la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales. dénouement (sans objet en cas de démembrement) Pour une adhésion conjointe, les deux adhérents sont co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : au premier décès (uniquement si les époux sont mariés sous le régime de la communauté). au dernier décès (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant ou de clause de préciput désignant le contrat d assurance vie). désignation du(des) bénéficiaire(s) Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré au terme de l adhésion : L Assuré Bénéficiaire en cas de décès de l Assuré : Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Selon clause bénéficiaire testamentaire déposée chez Maître Notaire à,code Postal, à défaut les héritiers de l Assuré. Autre clause (Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier d adhésion), à défaut les héritiers de l Assuré. page 2/3 - BA /04/ DC01822 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : DISTRIBUTEUR COPIE 2 : CONSEILLER COPIE 3 : CLIENT

6 Signature du bulletin d adhésion Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat Patrimoine Opportunités référencées CG /04/ DC01822 et de ses Annexes, et notamment de mon droit à renonciation. Je reconnais être parfaitement informé(e) du fait que la fiscalité applicable au contrat d assurance Patrimoine Opportunités, ainsi que les avantages qui en résultent, sont susceptibles de varier dans le temps. Je peux renoncer à l adhésion au contrat d assurance vie pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, date à laquelle j ai été informé(e) de l adhésion à mon contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Spirica rue de la procession, Paris Cedex 15. Elle peut être faite selon le modèle présenté en Annexe III des Conditions Générales. Signature de l Adhérent/Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-adhérent/Co-assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature du bulletin d adhésion) *En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du(des) Bénéficiaire(s), rachats, arbitrages, ) liées à cette adhésion est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre certificat d adhésion au présent contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du bulletin d adhésion. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Spirica par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies font l objet de la part de la Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès de rectification, d opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à informatique-libertes@spirica.fr, accompagné d une copie d un titre d identité. Le contrat Patrimoine Opportunités est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des Assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des Assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des Assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout Paris. Référence Distributeur Partenaire Non Oui - Nom, prénom CADRE RESERVE A LA SOCIETE Nom, prénom Signature pièces jointes Chèque libellé à l ordre de Spirica Fiche de connaissance client Justificatif de domicile de moins de 3 mois (obligatoire dans le cas d une vente à distance) Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité RIB/IBAN/RIP/RICE (obligatoire dans le cas d une vente à distance et si mise en place de versements libres programmés ) Mandat de prélèvement (obligatoire si mise en place de versements libres programmés) - voir sur le rabat du présent bulletin d adhésion Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents, de co-adhésion avec dénouement au premier décès, ainsi que pour les Soucripteurs mineurs) La convention de démembrement (obligatoire dans le cas d une adhésion démembrée) L annexe Options de gestion (obligatoire en cas de mise en place d une option) Questionnaire FATCA page 3/3 - BA /04/ DC01822 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : DISTRIBUTEUR COPIE 2 : CONSEILLER COPIE 3 : CLIENT

7 SPIRICA SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris Siège social : 50-56, rue de la Procession PARIS Cedex 15 LE COLLÈGE DU PATRIMOINE Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bât C - 7 ème étage PARIS PRIMONIAL Société par Actions Simplifiée au capital de euros RCS Paris. Société de conseil en gestion de patrimoine. Conseiller en Investissements Financiers adhérent à l ANACOFI-CIF, Courtier en assurance, Mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement inscrit à l'orias sous le n Transaction sur immeubles et fonds de commerces, carte professionnelle n T11651 délivrée par la Préfecture de Police de Paris conférant le statut d Agent Immobilier ; garantie par Zurich Insurance PLC, 112 avenue de Wagram Paris. Réf. : Primonial Assurance - BS Patrimoine Opportunités - BS /04/ DC Siège social : avenue de Suffren Paris Téléphone : Télécopie : Adresse postale : 19 avenue de Suffren CS Paris Cedex 07

8 2 "%2-=-E+- FF792>1(H%1B1C%1C,++D!!""2 ++ C(7(% "22"74 DCCEEF!,+1,F2"C,+-, BULLETIN DE VERSEMENT ET/OU D ARBITRAGE EURODYNAMIC Avenant aux Conditions Générales valant Notice d Information 2>%/ >% :2>% 6 %2:2>%/ /2%782%&2229.2:"; 277 %7"&%2<%%9"2:&22>%"% %&%"7=> 6.!" # $ /. %# &' ()*))+,)) (uniquement en cas d investissement sur l un des fonds en euros) #$ # /. 92">"12":2&"9?%8 :2>%;%9"&"";!"## $# #-$22923%-292:2>%; #$2329&&"%&2#9%#-$9&2$; #$239&2#23%#$#-2&9$$; )1. & 1%1 $ / /> 1. > /0 /? 11.. %@ : ;;00;@ #21 3$ 1 41 /0 57%9!#$ 6A 7#-,++@$ ;;00000@0;;000;A ;0000;000000@0;;000;A ;0000;000000@00;;000;A 22 ">3"7"1= %"98:22!% "72B ; ;;! 2>%#$ %& '()*!+,+---.

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10 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Questionnaire FATCA - Complément à la Fiche de connaissance client Personne Physique Cette fiche de renseignements complémentaires est à retourner à SPIRICA. Elle doit être signée par le souscripteur et remplie systématiquement pour tout versement initial ou changement de situation. Information sur FATCA La réglementation FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) est une loi américaine qui vise à améliorer le respect des obligations fiscales internationales et à obtenir des renseignements sur les actifs détenus à l étranger par les ressortissants fiscaux américains. Elle impose aux établissements financiers (banques, assureurs, ) de demander à leurs clients s ils sont ou non citoyens ou résidents fiscaux américains. Le traité signé entre la France et les Etats-Unisociétés d Amérique le 14 novembre 2013 met en œuvre cette loi pour les françaises. Auto-certification sur le statut de personne américaine («US PERSON») Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen des Etats-Unis d Amérique. NON OUI Je suis résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. * NON OUI Si j ai répondu OUI à l une de ces deux questions, je communique mon numéro d immatriculation fiscal américain (TIN):... * Précisions en page suivante. Pièces complémentaires 1) Si vous avez répondu OUI à l une des questions, vous devez transmettre à SPIRICA un formulaire W9 de l administration fiscale américaine complété et signé. 2) Si vous présentez l un des critères suivants : - Lieu de naissance aux Etats-Unis, - Adresse de résidence ou postale aux Etats-Unis, et que vous déclarez que vous n êtes ni citoyen américain ni résident des Etats-Unis pour des raisons fiscales, vous devez faire parvenir à SPIRICA l ensemble des pièces suivantes : - Un formulaire W8-BEN de l administration fiscale américaine complété et signé, - Un passeport non américain ou une carte nationale d identité, - (et uniquement si votre lieu de naissance est aux Etats-Unis) une copie du certificat individuel de perte de nationalité américaine. Signature Je certifie que les éléments indiqués dans ce questionnaire sont conformes à ma situation vis-à-vis de ma citoyenneté et/ou résidence fiscale américaine. Je m engage à informer SPIRICA en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. Je déclare être pleinement informé(e) que les entreprises d assurance sont tenues de transmettre à l administration fiscale des informations relatives aux personnes américaines («US PERSON»). Les informations recueillies dans le cadre de votre contrat sont destinées à Spirica et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Spirica et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de Spirica à l adresse suivante : Spirica rue de la Procession, Paris cedex 15. Fait à :... Le :... Signature :

11 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Informations sur la notion de résident fiscal des Etats-Unis d Amérique Est résident fiscal des Etats-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères ci-dessous : - Avoir séjourné plus de 183 jours au total aux Etats-Unis d Amérique sur l année en cours et les deux années précédentes (pour le calcul, les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l année N-1 pour un tiers et les jours de l année N-2 pour un sixième), - Avoir déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain, - Etre titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card). Sont exclus de ces définitions : - Les diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs, - Les personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent. Vous pouvez obtenir des précisions sur les critères res de détermination du statut de résident discal des Etats-Unis d Amérique sur le site de l IRS :

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13 RAPPORT CONFIDENTIEL LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Formulaire à compléter dans les cas suivants accompagné d un justificatif pour les * (liste indicative au dos) Pour les souscriptions / investissements / remboursement d avance - Versement d un montant égal ou supérieur à 150 K en 1 fois ou sur 12 mois (60K pour les SCPI Pierre Plus) * - Versement d un montant égal ou supérieur à 30 K si le client est sans revenu d activité (hors retraité) * - dès le 1 er euro pour un remboursement d avance (justificatif à partir de euros) *, - dès le 1 er euro pour tout paiement par virement, ou opération financée à crédit *, - dès le 1 er euro pour une opération en provenance ou financée depuis l étranger *, - dès le 1 er euro pour tout paiement par un tiers (y compris chèque de banque ou de compagnie d assurance) *, - dès le 1 er euro pour toute souscription par une société civile ou de portefeuille *, - dès le 1 er euro pour toute opération atypique ou présentant un caractère inhabituel, - dès le 1 er euro pour toute opération réalisée par un non-résident * - au 1 er euro pour toute opération que vous souhaitez porter à notre connaissance n'entrant pas dans les cas précités et présentant un caractère inhabituel ou atypique (opération spécifique, sans justification économique, forte activité.) En cas de retraits / rachats / avances - renonciation - dès le 1 er euro pour toute opération à destination de l étranger - Retrait ou rachat supérieur ou égal à euros, - avance supérieure ou égale à euros - virement ou chèque en faveur de tiers supérieur ou égal à rachat supérieur ou égal à euros (joindre un justificatif probant: détails au verso) SOUSCRIPTEUR(S) Nom(s) : Prénom(s) : Du représentant si personne morale et raison sociale : Pour toute souscription, joindre une photocopie de la Carte Nationale d Identité en cours de validité DESCRIPTION DE L OPERATION MONTANT DE OU DES OPERATIONS : Si plusieurs opérations, indiquer le nombre, les montants et les produits / comptes concernés : En cas de paiement par un tiers ou à destination d un tiers, quel est le lien avec le souscripteur? : En cas de rachat, quelle est la destination des fonds : Achat d actifs mobiliers (types - établissement) : Achat d actifs immobiliers lesquels? : Autre (justifications) : Autres cas : notez les éléments complémentaires importants : Nom du conseiller : Signature du conseiller : Fait à : le

14 LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS DE LA PROVENANCE DES FONDS Provenance des fonds Donation Epargne/Placements Héritage Prime exceptionnelle Distribution de dividendes Vente d un bien immobilier Vente de société Vente de société cotée Gains aux jeux Autres cas Justificatif à joindre - Acte de donation - Déclaration 2735 de don manuel - Imprimé Cerfa 11278*04 - Relevé de portefeuille - Relevé de situation du contrat - Quittance de règlement du contrat - Ordre de mouvements d actions - Acte notarié de la succession - Attestation du notaire - Fiche de paie - Lettre de licenciement - Solde de tout compte - Levée d option - Copie du procès-verbal de l AG ou à défaut l attestation de l expert-comptable - Acte de vente - Attestation du notaire - Acte de vente - Copie des annonces légales - Attestation du notaire ou à défaut les comptes sociaux N-1 - Avis de l AMF - Acte de vente - Copie des annonces légales - Attestation du notaire ou à défaut les comptes sociaux N-1 Copie du chèque de la Française des Jeux ou du PMU Toute pièce probante (émanant d une administration ou d un établissement financier) permettant de justifier de l origine des fonds Information devant apparaître sur le justificatif Nom du donateur, lien avec le souscripteur, date de la donation, montant (correspondant au montant à justifier) Date de placement, durée de détention, n du compte ou du contrat, nom de l établissement conservateur, montant (correspondant au montant à justifier) Date du décès, nom de la personne décédée, lieu du décès, nom du bénéficiaire, montant de l héritage (correspondant au montant à justifier) Date de versement de la prime Nom du bénéficiaire, la date, le montant (correspondant au montant à justifier) Date de la vente, objet de la vente, prix de la vente, origine des fonds ayant financé le bien Nature et date de la vente, date d acquisition, nom et n Siret de la société vendue Nature et date de la vente, date d acquisition, nom et n Siret de la société vendue Destination des fonds : quelques exemples Achat de biens immobiliers Travaux Promesse d achat, attestation du notaire, si VEFA ( appel de fonds) Devis, facture Besoin de Trésorerie (Personne Morale) Attestation du DAF ou expert-comptable + bilan n-1 Distribution de dividendes (Personne Morale) Copie du procès-verbal de l AG ou à défaut l attestation de l expert-comptable