Troubles respiratoires du sommeil chez l enfant. Cas cliniques

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1 Troubles respiratoires du sommeil chez l enfant Cas cliniques Guillaume Aubertin Hôpital Armand Trousseau - Paris 21 juin 2012 Inserm Institut national de la santé et de la recherche médicale G. 08/11/00 A terme, eutrophe. APGAR 10/10 Amyotrophie Spinale Antérieure type 2 Diagnostic suspecté devant hypotonie Confirmation génétique EMG 1

2 1 ère consultation : Octobre 2003 (3 ans) Hospitalisation en Février 2002 pour bronchiolite 2 bronchites traînantes en février et mai 2003 Pas de symptomatologie intercritique 9kg400 (-3DS), 87 cm (-2DS) Déformation thoracique Respiration paradoxale Auscultation normale CMD Mars 2004 (3 ans ½) EFR CRF 63% (205ml) RVA 166% (1.633 Kpa/L/s) GDS ph 7.42 PaO2 : 92 mmhg PaCO2 : 33 mmhg (hyperventilation) 2

3 Perdu de vue Suivi ville pneumonie en mars bronchites par an, 15 jours Pas d encombrement chronique Pas de fausses routes Atelectasie LIG depuis 2006 Relaxateur de pression / Kiné / ATB facile / Vaccins 3

4 Oxymétrie Octobre 2008 (8 ans) Saturation moyenne 84% Saturation minimale 61% Saturation < 90% 99% Oxygène nasal Aggravation Majoration des réveils nocturnes Majoration des difficultés respiratoires Apparition de céphalées 4

5 Oxymétrie sous Oxygène Saturation moyenne 81% Saturation minimale 71% Saturation < 90% 96% 5

6 Hospitalisation 19 novembre 2008 PtcCO 2 moyenne 50.5 mmhg PtcCO 2 maximale 55 mmhg Saturation moyenne 88 % Saturation minimale 72% Poids 11kg Taille 116 cm IMC 9.6 kg/m 2 VNI PaO 2 68 mmhg PaCO 2 50 mmhg ph

7 2/12/08 VPAC 11/4 VTcible 180ml Fq 18/min PtcCO 2 moyenne 46.4 mmhg PtcCO 2 maximale 55 mmhg Saturation moyenne 94 % Saturation minimale 88% 26/01/09 VPAC 11/4 VTcible 180ml Fq 18/min PtcCO 2 moyenne 35.2 mmhg PtcCO 2 maximale 38 mmhg Saturation moyenne 98 % Saturation minimale 96% 7

8 06/09/10 VPAC 12/2 VTcible 200ml Fq 20/min PtcCO 2 moyenne 39.1 mmhg PtcCO 2 maximale 39 mmhg Saturation moyenne 97 % Saturation minimale 95% 123 cm 20 kg 8

9 Vos remarques Conclusion Adaptation rapide Reprise de la croissance Amélioration nette de l état général Sous-estimation des symptômes en PNM Implication de chacun Pas de trachéotomie Oxygène = non indication +++ 9

10 Indications VNI dans l hypoventilation alvéolaire Hypercapnie diurne Au décours d une décompensation respiratoire aigue Conférence de Consensus, Chest 1999 VNI en première intention Hospitalisation quelques jours Equipe spécialisée, personnel soignant formé Technique de désencombrement associé Consentement patient, famille Education famille et entourage Choix du matériel et interface Suivi rapproché Recommandations HAS 2006 pour PNM Rôle du prestataire, astreinte 10

11 En pratique Patience - Persévérance Explications - Compréhension de l enfant, des parents Implication de la famille, de l équipe soignante Trouver Le bon matériel La bonne interface (masque nasal-facial, embouts) Débuter progressivement (temps de pose, réglages VNI) A. 16/07/09 Parents consanguins A terme, eutrophe. APGAR 10/10 Syndrome de Pierre-Robin Intubation jusqu au 19/07/09 Guédel jusqu au 27/07/09 Ventilation non invasive 11

12 Transfert en pneumologie 03/08/09 Polypnée, signes de lutte Micro-rétrognathisme, fente palatine, glossoptose 3kg400 (M), 49cm (-1DS) Bilan autres malformations Filière ORL normale NEGATIF Sonde naso-gastrique, aucune succion-déglutition VNI en mode PPC à 8cm H 2 O 05/08/09 PPC 8 PtcCO 2 moyenne 49.5 mmhg PtcCO 2 maximale 65 mmhg Saturation moyenne 95 % Saturation minimale 80% 12

13 11/08/09 PPC 12 Inconfort ++ PtcCO 2 moyenne 51.9 mmhg PtcCO 2 maximale 58 mmhg Saturation moyenne 94 % Saturation minimale 64 % 14/08/09 VS Air Proclive Ventral PtcCO 2 moyenne 54.8 mmhg PtcCO 2 maximale 60 mmhg Saturation moyenne 93 % Saturation minimale 63 % 13

14 20/08/09 VS Air Proclive ventral Sortie HAD NEDC Contrôle / 7 jours 01/09/09 VS Air PtcCO 2 moyenne 58.6 mmhg PtcCO 2 maximale 68.8 mmhg Saturation moyenne 90 % Saturation minimale 55 % PPC. 14

15 18/09/09 VS Air Proclive ventral Sortie HAD NEDC Contrôle / 7 jours 30/09/09 Rhinite Aggravation respiratoire Moindre tolérance NEDC Evolution lente

16 15/10/09 PPC. 25/10/09 PPC 9 PtcCO 2 moyenne 57.3 mmhg PtcCO 2 maximale 86 mmhg Saturation moyenne 90 % Saturation minimale 53 % 16

17 22/11/09 PPC 9 PtcCO 2 moyenne 52 mmhg PtcCO 2 maximale 64 mmhg Saturation moyenne 94 % Saturation minimale 58 % Centre de moyen séjour 11/01/10 PPC 9 PtcCO 2 moyenne 51 mmhg PtcCO 2 maximale 57 mmhg Saturation moyenne 96 % Saturation minimale 61 % 17

18 02/03/10 PPC 9 PtcCO 2 moyenne 55.5 mmhg PtcCO 2 maximale 64.9 mmhg Saturation moyenne 98 % Saturation minimale 55 % Majoration de la PtcCO2 PPC mal tolérée 07/04/10 PPC 9 PtcCO 2 moyenne 45.7 mmhg PtcCO 2 maximale 50 mmhg Saturation moyenne 97 % Saturation minimale 72 % Retour domicile 18

19 24/06/10 VNI arrêtée depuis 15 j Mauvaise tolérance NEDC arrêtée depuis 3 sem PtcCO 2 moyenne 32.8 mmhg PtcCO 2 maximale 38.6 mmhg Saturation moyenne 99 % Saturation minimale 86 % Chirurgie fente Aôut /08/10 Vs Air PtcCO 2 moyenne 39.7 mmhg PtcCO 2 maximale 43.5 mmhg Saturation moyenne 100 % Saturation minimale 94 % 19

20 31/09/10 Vs Air PtcCO 2 moyenne 40.4 mmhg PtcCO 2 maximale 43 mmhg Saturation moyenne 97 % Saturation minimale 90 % 20

21 Vos remarques Conclusion Long Progressif Tolérance d une hypercapnie Alternance phases avec et sans VNI Implication de chacun ++ Surveillance très rapprochée Pas de trachéotomie 21

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23 L. 6 semaines Laryngomalacie Persistance de dyspnée malgré résection des replis arythénoïdiens Difficultés alimentaires 23

24 Vos remarques 24

25 L. 04/07/2005 Syndrome de Di Georges Hypotonie du carrefour Octobre 2008 Ronflements nocturnes Respiration buccale Sommeil agité et réveils nocturnes Fatigabilité et irritabilité Amygdales de volume moyen 25

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29 Conclusion? Résultats polygraphiques IAH 2/heure Index de ronflements de 570/heure SpO 2 nocturne une saturation moyenne de 94% fréquentes désaturations 13% du temps passé MACS avec Formation SpO 2 < 92% 29

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31 Septembre 2009 Cardiopathie complexe opérée Diminution des troubles respiratoires du sommeil Amygdales de volume moyen Contrôle IAH 4/h 31

32 Avril 2012 Persistance troubles respiratoires du sommeil IAH 4/heure Mise en route d une PPC à 6 cm d eau Vos remarques 32

33 E. Adressée par pédiatre pour «forcer la main de l ORL» 2 ans Cassure staturo-pondérale nette Troubles respiratoires du sommeil +++ IAH 41/h 33

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35 Vos remarques Signes cliniques évocateurs de SAOS? oui Hypertrophie des amygdales? non Ronflements simples Surveillance ± examen du sommeil de confirmation non oui < 3ans ou pathologie associée Examen du sommeil > 3ans et pas de pathologie associée Avis spécialisé ORL ± examen du sommeil Nasofibroscopie ORL Hypertrophie des végétations? ± examen du sommeil Traitements 1. chirurgical : adénoïdectomie et/ou amygdalectomie (même si hypertrophie modérée) 2. alternatifs, adjuvants : médical (corticothérapie nasale + antileucotriènes) orthodontique ventilation non invasive 35

36 A. Novembre ans ½ SAOS chez le père, autoppc Ronflements, difficultés d attention, somnolence Sueurs, céphalées Amygdales et VG modérément augmentées IAH 1/h 36

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38 Février 2009 A. Adénoïdectomie et Amygdalectomie Septembre 2009 Persistance des troubles du sommeil IAH 3/h 38

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41 Votre traitement? 41

42 SAOS modéré Traitement médical Association Montelukast (Singulair) et Nasonex Janvier 2010 Persistance des troubles du sommeil Début d une PPC mais intolérance Préférence pour une BIPAP 12/4 42

43 Novembre 2010 Disparition des symptômes Février 2012 Symptômes sans VNI Rien sous VNI 43

44 Vos remarques R. Avril ans Troubles respiratoires du sommeil Hyper-réactivité bronchique Hypertrophie des amygdales Pas de modification après traitement prolongé associant Nasonex et Singulair 44

45 IAH 16/h 45

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47 R. Août ans Antécédent de SAOS sévère Adénoïdectomie amygdalectomie en Mai 2011 Persistance de quelques ronflements IAH 4/h 47

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50 R. Mai 2012 Ronflements Fatigabilité diurne 50

51 IAH 5/h IAH 5/heure Ronflements 3/heure SpO 2 normale Index désaturation 2.5/heure MELER 7/heure 51

52 Votre prise en charge? Juin 2009 A. Troubles respiratoires du sommeil Adressé par l orthodontiste, dépistage SAOS avant traitement 52

53 IAH 7/h Juin ans Adressé par l ORL pour 2 ème avis Rhinite obstructive, hypertrophie des cornets Obstacles VG/Amygdales mineurs Respiration buccale Ronflements nocturnes, sueurs, sommeil agité. Quelques céphalées au réveil, fatigue diurne, endormissement facile. Tendance à la vespéralité 53

54 IAH 6/h Votre traitement? 54