Faut-il administrer systématiquement de l oxygène en SSPI?

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1 Faut-il administrer systématiquement de l oxygène en SSPI? Dan BENHAMOU Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère Université Paris-Sud France

2 Introduction Surveillance obligatoire en SSPI: décret n du 5 décembre 1994 Utilisation systématique de la SpO 2 en SSPI Personnel soignant formé Enquête SFAR-INSERM 2003: «l hypoxémie en SSPI n est plus une cause significative de mortalité postopératoire»

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4 Continuous monitoring of arterial oxygen saturation during transfer to the recovery room Tyler IL et al, Anesth Analg 1985,64: patients étudiés Durée d anesthésie de 15 min à > 5H SpO 2 > 97 % avant transfert chez tous les patients (Préoxygénation avant transfert) Hypoxémie (SpO 2 <85 %) en 155 ±74 sec SpO 2 < 90 % dans 35 % des cas et < 85 % dans 12 % des cas à l arrivée en SSPI chez les patients non oxygénés Administration d O 2 corrige cette hypoxémie dans tous les cas

5 Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study Moller JT et al, Anesthesiology 1990,73: patients adultes après chirurgie élective sous AG ou ALR Transfert de la salle d opération sans O 2 O 2 3l/min en SSPI Patients (pourcentages) % des épisodes hypoxémiques non reconnus par l équipe Mécanismes Aucun : 76 % Déc. dorsal + obésité 15 % Obstruction : 8 % Hypotension: 1 % >90 SpO 2 minimum

6 Mécanismes de l hypoxémie Central Mixte Périphérique Commande des centres respiratoires (bulbaires) Muscles (VAS, diaphragme, intercostaux et abdominaux) Morphiniques et hypnotiques Curares, obstacle Echangeur pulmonaire Alvéole et capillaire Oxygénation OAP, fibrose, inhalation, atélectasie Désaturation

7 Risk factors for hypoxia in the recovery room Smith CE et al, Can J Anaesth 1991,38: A57 Patients (%) Patients avec désaturation en SSPI (%) * * * SpO 2 à l arrivée en SSPI Facteur de risque analysé

8 Facteurs et situations à risque Données de la littérature Age > 60 ans Coronarien, insuffisant cardiaque, hypovolémie Antécédents respiratoires: BPCO *, insuffisance respiratoire Obstruction des VAS: SAS, obésité Effets résiduels des médicaments Hypothermie et frisson post-opératoire Chirurgie thoraco-abdominale Anesthésie > 4 heures Insuffisance rénale chronique, troubles métaboliques

9 Si FiO 2 = 21 %, PiO 2 = 21 kpa

10 FiO 2 50 Comment choisir le débit d O 2? Torda TA, Crit Care Int, Oct 1984: FiO2 (%) = 21% + 4 % x (L d O 2 /min *) * jusqu à 6 L/min Débit O 2 (L/min)

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12 A comparison of 3 variable performance devices for postoperative oxygen therapy McBrien ME, Anaesthesia 1995,50:136-8 PaO 2 (kpa) Score d inconfort * dans tous les cas avec O 2 4 L/min * 11 = très confortable, 33 = très inconfortable

13 Oxygen saturation in postoperative patients at low risk for hypoxemia: is oxygen therapy needed? Gift AG et al, Anesth Analg 1995;80: Groupe n Saturation (SpO 2 ) O 2 40 % sonde nasale O 2 40 % masque facial Admission Après 15 mn Après 30 mn 69 96,8 98,5 98, ,7 98,5 98,5 Sans O ,4 97,3 97,5

14 Intérêt de la CPAP en postopératoire dès la SSPI 101 SAS: incidence (%) 36 inconnu 32 connu, pas de CPAP 33 connu, CPAP 101 sains Prothèse hanche ou genou Complications sévères : détresse respiratoire ischémie myocardique troubles du rythme Gupta, Mayo Clin Proc, 2001

15 Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting Greif R et al, Anesthesiology 1999,91: Incidence des nausées-vomissements (% patients) * * * p < 0,05, FiO 2 30% vs 80 %

16 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. Greif R et al, NEJM 2000, 342: patients opérés de chirurgie colorectale Antibioprophylaxie péri-opératoire: 2-3 jours Administration randomisée dʼune FiO 2 variable (30 ou 80 %) au cours de lʼintervention (sans N 2 O) et des 2 ères heures post-opératoires Taux dʼinfection post-opératoire plus faible: FiO 2 80 %: 5,2 % FiO 2 30 % 11,2 % (p = 0,01) SpO 2 et PO 2 tissulaire plus élevées dans le groupe FiO 2 80 %

17 Direct measurement of wound and tissue oxygen tension in postoperative patients. Chang N et al, Ann Surg 1983,197: PO 2 tissulaire (mmhg) % O2 40 % O2 21 % O2 0 Pré-op Jours post-opératoires après chirurgie abdominale

18 Conclusion L hypoxémie est aujourd hui le plus souvent bien contrôlée en post-opératoire Systématisation du passage et de la surveillance en SSPI (décrets) Formation du personnel soignant Progrès de la pharmacopée anesthésique Modification des pratiques anesthésiques

19 En pratique Bloc opératoire Oxygénation avant de quitter la salle d opération Transfert avec apport d O 2 systématique jusqu en SSPI SSPI: oxygène avec lunettes nasales et O 2 6L / mn systématique si chirurgie lourde thoracique ou abdominale ou terrain fragile (obésité morbide, coronarien ) Si faible risque si SpO 2 < 95 % et/ou si FR < 10/mn Dans tous les cas, si SpO 2 insuffisante avec lunettes, utiliser un masque à haute concentration SAS: surtout CPAP nasale si patient instrumenté, ne pas hésiter à mettre une oxygénothérapie si besoin

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