Demande de bourse d étude

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1 Fondation fransaskoise Téléphone : , 9e Avenue Nord Sans frais : Regina SK S4R 8B1 Section réservée à l administration. Date reçue : Demande : 1 ère autre No de la demande : Demande de bourse d étude A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ( ) M. Nom de famille :: Prénom et initiales : ( ) Mme ( ) Mlle Numéro d assurance sociale : Date de naissance : Citoyenneté : Êtes-vous un ayant droit selon l article 23* de la charte canadienne? Oui Non Autre Avez-vous fréquenté une école «en français langue première»*? Oui No. d années ; Non (*Voir la définition de l article 23 à «l Annexe A» à la page 4 du formulaire) Vous vivez en Saskatchewan depuis combien d années? Courriel : Adresse postale au complet : Numéro de téléphone : Adresse permanente si différente de celle précitée : Numéro de téléphone : Lieu de travail et téléphone (s il y a lieu) : B. ANTÉCÉDENTS Lieu de naissance (ville) : Nom de votre père : Nom de votre mère et son nom de famille : Domicile (adresse) des parents : C. ÉTUDES COMPLÉTÉES À DATE 1) Secondaires : Nom de l école : Date du diplôme :, 20 2) Universitaires : Nom, localité et faculté de l Université : Nombre d années complétées avec succès ; Diplôme(s) obtenu(s) et quand? (s il y a lieu) Détail des cours : (prière d ajouter une feuille si l espace est insuffisante)

2 3) Autres études : Générales ( ) Commerciales ( ) Techniques ( ) Nom de l institution :, nombre d années complétées avec succès Diplôme(s) obtenu(s) et quand? (s il y a lieu) : D. ÉTUDES À ENTREPRENDRE Nom, localité et faculté de l Université : Cours prévus ou à compléter ainsi que la langue d instruction de chacun : (Soyez aussi spécifique que possible; il est entendu que si la bourse est accordée, le chèque sera émis seulement suite à la confirmation de l inscription à l institution prévue et le choix définitif de cours) Diplôme(s) attendu(s) et en quelle année? E. FINANCES 1. Prière d indiquer vos responsabilités familiales s il y a lieu : a) Nombre de personnes à charge : b) Nombre de personnes aux études : 2. En présumant que les études prévues sont entamées, quel serait votre revenu annuel? a) Celui de votre conjoint.e s il y a lieu? 3. Prévisions budgétaires pour l année Dépenses anticipées : Montant Contributions anticipées : Montant Déplacements-voyages Épargnes personnelles Livres et autres frais Appui de la famille Frais de scolarité Bourses, octrois Hébergement Prêt étudiant Pension et nourriture Emploi (à temps partiel) Loisirs et divers Autres sources Total A : Total B : Différence entre les dépenses (A) et les revenus (B) : Montant demandé à la Fondation fransaskoise : 2

3 F. AUTRES ÉLÉMENTS IMPORTANTS 1. Prière de nous fournir deux lettres de références (par exemple: professeur, employeur ou autre personne respectée) avec lesquelles vous n avez aucun lien de parenté. 2. Prière de joindre votre curriculum vitae (ou résumé) en français ainsi que votre plus récent relevé de notes. 3. Dans la section ci-jointe (ou sur une feuille séparée), décrivez-nous vos intérêts, vos plans, votre implication au sein de la communauté fransaskoise et tout autre propos à votre sujet qui pourraient nous aider à mieux vous connaître. (Exemple : Vos plans pour l avenir, à court, moyen et long terme). Partie F : ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE (Voir la description à «**Annexe B» à la page 4 du formulaire) 1) Bénévolat : 2) Participation active : 3) Leadership : 3

4 G. ATTESTATION J atteste que les déclarations faites dans la présente demande sont, en autant que je sache, complètes et conformes à la vérité et je comprends que la Fondation fransaskoise peut exiger que je rembourse en totalité ou en partie, l aide financière reçue si : a) les renseignements fournis dans la demande de bourse d études ne sont pas véridiques et exacts; b) j abandonne ou est contraint.e d abandonner le programme d études pour lequel l aide financière a été accordée; c) je change mon projet d études sans obtenir l approbation de la Fondation fransaskoise au préalable. Sujet à l approbation de ma bourse : je m engage à fournir à la Fondation fransaskoise les documents nécessaires pour les versements de ma bourse (pièces justificatives face à l inscription et paiement de mes frais de scolarité; ET relevé préliminaire de notes et preuve d inscription au 2e semestre); je m engage à fournir à la Fondation fransaskoise une photo, anecdote ou autre documentation qui souligne la complétion du programme d études pour lequel la bourse a été accordée; j autorise la Fondation fransaskoise de publier mon nom, programme d études et montant de la bourse d étude accordée. Je concède une licence et tous droits sur les images et textes qui sont émis à la Fondation fransaskoise pour l utilisation de ceux-ci à ses fins promotionnelles, de marketing, de promotion et de sensibilisation n importe où au Canada. J'accepte que les images et textes remis puissent être associés à d'autres images, textes et graphismes et qu'ils puissent être coupés, recadrés ou modifiés. Je reconnais que je n'ai aucun droit sur les images ou textes et que tous les droits aux images ou textes appartiennent à la Fondation fransaskoise, et que je n'ai droit à aucune rémunération à cet égard. Le 20 (Date) X Signature du candidat ou de la candidate La date limite pour recevoir votre demande est le 31 mai de l année en cours. *Annexe A : selon la Charte canadienne - Article 23 : (1) Les citoyens canadiens : a) dont la première langue apprise et encore comprise est celle de la minorité francophone ou anglophone de la province où ils résident, b) qui ont reçu leur instruction, au niveau primaire, en français ou en anglais au Canada et qui résident dans une province où la langue dans laquelle ils ont reçu cette instruction est celle de la minorité francophone ou anglophone de la province, ont, dans l un ou l autre cas, le droit d y faire instruire leurs enfants, aux niveaux primaire et secondaire, dans cette langue. (2) Les citoyens canadiens dont un enfant a reçu ou reçoit son instruction, au niveau primaire ou secondaire, en français ou en anglais au Canada ont le droit de faire instruire tous leurs enfants, aux niveaux primaire et secondaire, dans la langue de cette instruction. (3) Le droit reconnu aux citoyens canadiens par les paragraphes (1) et (2) de faire instruire leurs enfants, aux niveaux primaire et secondaire, dans la langue de la minorité francophone et anglophone d une province : a) s exerce partout dans la province où le nombre des enfants des citoyens qui ont ce droit est suffisant pour justifier à leur endroit la prestation, sur les fonds publics, de l instruction dans la langue de la minorité; b) comprend, lorsque le nombre de ces enfants le justifie, le droit de les faire instruire dans des établissements d enseignement de la minorité linguistique financés sur les fonds publics. 4

5 **Annexe B : Faire preuve d un engagement envers la communauté fransaskoise La définition d engagement communautaire utilisée par la Fondation est la suivante: le demandeur doit faire preuve d au moins un des engagements suivants dans la communauté francophone de la Saskatchewan, et préférablement une combinaison de ceux-ci, et que cet engagement soit courant et continu : 1) Bénévolat : au sein de comités, organismes ou évènements de la communauté 2) Participation active : participation aux évènements, spectacles, rassemblements, etc. 3) Leadership : siéger aux comités d organismes ou d évènements francophones ou être porte-parole, animateur ou organisateur d évènements, d activités ou de groupes communautaires. AVEZ-VOUS rempli chaque partie de la demande? inclus votre curriculum vitæ (c.v.) en français? inclus votre relevé de notes d études antérieures? inclus les pièces justificatives face à votre inscription et frais de scolarité? inclus l originale de la demande signée? Prière de retourner ce formulaire complété à l adresse suivante : Fondation fransaskoise , 9e Avenue Nord Regina (Saskatchewan) S4R 8B1 Espace réservée à la Fondation fransaskoise Date reçue : Évaluation : Recommandation : (Le 4 février 2015) 5

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