Dossier de bourse. Partie réservée à JTM. Date rencontre. Date jury. Date commission

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1 Dossier de bourse Partie réservée à JTM Dossier n Date rencontre Reçu le : Date jury Date commission Nom : Prénom : Date de naissance: / / Adresse personnelle en Ille et Vilaine: CP : Ville : Téléphone : Portable : Adresse des parents (si différente) : Situation scolaire ou professionnelle : Demandeur d emploi Lycée/étudiant Salarié En formation Bénéficiaire du RSA Autres : Etes-vous suivis par : APASE BIJ CAP EMPLOI CDAS Mission Locale MLDS MIJEC Autres : Intitulé du dernier diplôme obtenu : et Niveau de ce diplôme : CAP/BEP BAC Bac+2 Bac+3 Bac+4 Bac+5 et plus Intitulé de la Formation/des études en cours : et Niveau actuel : CAP/BEP BAC Bac+2 Bac+3 Bac+4 Bac+5 et plus BOURSE JTM BOURSE PROJET CITOYEN NATURE DU PROJET : Stage - précisez le métier : Volontariat - précisez le type (VSI, VIE ): Au pair Wwoofing PVT/VVT Bénévolat Etude Job Autre : précisez : Projet Collectif : oui Non Si projet collectif, merci de joindre au moment du dépôt, tous les dossiers de bourse avec le projet collectif rédigé. Pays Durée du séjour (Nb semaines) du au Montant demandé

2 Votre projet : La commission statuera sur votre projet en examinant le résumé ci-dessous. (Si besoin, vous pouvez rédiger un dossier complémentaire.) Bourses à vocation solidarité internationale et Bourses Projet Citoyen : Merci de joindre un Projet rédigé et de joindre, pour les projets collectifs, tous les dossiers de demande de bourse des coéquipier-e-s Si vous effectuez un stage, indiquez les missions que vous effectuerez durant votre stage Budget prévisionnel individuel Dépenses liées au départ - Avion - Train Détail DEPENSES - Visa, passeport - Assurances - Santé (vaccins, traitement anpaludisme,...) - Adhésion JTM 20 Dépenses liées à votre séjour - Hébergement - Alimentaon - Transport sur place - Dépenses liées au projet Dépenses liées à votre retour (Si vous réalisez une acon en France liée à votre acon à l'étranger) - Par exemple : expo photos, soirée débat,. Montant (*) Collecvités et organismes sollicités - Conseil Régional (dépt: ) - Conseil Général (dépt: ) - Commune - Ministère de la Jeunesse et des Sports - Jeunes à Travers le Monde Collectes de fonds - Acons menées en France, avant le départ (vente, soirée,...) Détail RECETTES Sponsoring ou aides privées - Entreprise, Fondaons - Par exemple : expo photos, soirée débat,... Montant (*) TOTAL** TOTAL** *Si vous ne connaissez pas le montant exact, indiquez la somme que vous espérez obtenir. **Les totaux doivent être équilibrés. Les dépenses doivent être couvertes par des recees afin d'éviter toute difficulté financière.

3 Structure d accueil sur place en cas de structures multiples (Pvt, Wwoofing, Helpx ) ne pas renseigner Nom / Raison sociale Statut de l organisme Secteur d activité Indiquer le secteur global (ex : commerce, social ) Activités de la structure d accueil Indiquez plusieurs mots clefs définissant ces activités (ex : marketing, lutte contre le SIDA ) Adresse Personne à contacter Téléphone / Portable Site web / Structure d envoi ou organisatrice ici en France Pays Région.. Ville.. Nom / Raison sociale Statut de l organisme Secteur d activité de l organisme Responsable de l organisme Adresse Personne à contacter Téléphone / Portable Site web / Inscription à une Rencontre ou formation «partir pour être solidaire» La participation à une rencontre JTM est obligatoire (avant ou après le séjour) Pour les Bourses à vocation solidarité internationale, il est fortement conseillé de participer à une formation «partir pour être solidaire» Si vous participez à une rencontre ou formation avant votre départ. Nous devons avoir reçu votre dossier d inscription papier au minimum 15 jours avant la date de la rencontre/formation. En cas de déprogrammation des rencontres, vous serez prévenu-e-s par mail. Je m inscris à la rencontre ou formation «partir pour être solidaire du... qui aura lieu de...h à..h Dates des rencontres proposées sur

4 Commission d'attribution des Bourses 2015 Jury & Commission d attribution Les mardis Date limite de dépôt de votre dossier Les jeudis 24 février janvier avril mars mai avril juin mai septembre août novembre 29 octobre 2015 Le dossier doit être adressé à : Association «Jeunes à Travers le Monde» Commission d attribution des Bourses Espace Anne de Bretagne 15, rue Martenot RENNES Merci de ne pas envoyer votre dossier par lettre recommandée Tout dossier incomplet au dépôt du dossier ne sera pas examiné. ( Voir la liste des pièces à fournir dans la fiche technique) PARTIE RESERVEE A JTM NE PAS REMPLIR Dossier complété Copie d une pièce d identité (recto/verso) CV en français, récent 2 Justificatifs de domicile (factures liées à l hébergement EDF, eau.) en Ille-et-Vilaine, (1 du mois dernier et 1 qui date de plus d un an) ou dernière taxe d habitation de l année en cours Un RIB au nom du bénéficiaire Adhésion datée et signée et chèque de 20 Un justificatif du séjour (signé et tamponné)

5 AIDE À LA CONSTITUTION DU DOSSIER 1- Montant Bourse JTM variant entre 150 et 500 sur décision de la commission. Bourse Projet Citoyen variant entre 200 et 2000 sur décision du Jury et de la commission. Ces bourses n ont pas pour vocation de compenser la totalité des dépenses du projet. Si vous avez déjà bénéficié d une bourse de l Association JTM dans les années précédentes, vous n aurez pas la possibilité de faire une autre demande 2- Constitution du dossier de demande de bourse Pour l examen de votre dossier vous devez fournir avant le départ : - Le dossier de demande de bourse dûment complété (un dossier par personne même si le projet est collectif), accompagné de : -Une copie d une pièce d identité (recto/verso) -Un CV en français récent -Copie d un justificatif de domicile en Ille-et-Vilaine, à votre nom ou au nom de vos parents (dernière taxe d habitation ou deux factures liées à l hébergement : une la plus récente possible et une autre datant d au moins un an) joindre la copie du livret de famille si le nom de vos parents est différent du votre. -Un Relevé d Identité Bancaire ou postal à votre nom (à agrafer au dossier) -Pour les étudiants boursiers, une copie de la notification conditionnelle ou définitive du CROUS pour l année scolaire/universitaire en cours (notification conditionnelle si la définitive ne vous a pas encore été transmise au moment du dépôt du dossier à JTM) -L adhésion à l association Jeunes à Travers le Monde (JTM) datée et signée avec un chèque de 20 à l ordre de JTM (à agrafer à l adhésion) -Un justificatif officiel de votre séjour tamponné et signé (attestation de l organisme d envoi ou bien d accueil). Les dates précises et les coordonnées de l établissement d accueil de votre séjour doivent impérativement apparaître sur ces documents. Pour les PVT ou VVT merci de joindre le document d admission du service immigration du pays d accueil ainsi que la copie du titre de transport si déjà réservé au moment du dépôt du dossier. Pour le Wwoofing, merci de joindre une copie de confirmation de votre adhésion en tant que WWOOFer et copie du titre de transport si réservé au moment du dépôt du dossier. - Une présentation détaillée de l action sera demandée aux porteurs de projet «Bourse Projet Citoyen» (appuyez-vous sur les questions au verso de la fiche technique pour présenter votre projet). Attention! Le document doit être le plus complet possible et servira de base le jour du jury. A votre demande, JTM peut vous accompagner dans l élaboration de votre projet citoyen (de l idée à l élaboration) sur rendez-vous. 3 - Participation obligatoire à une rencontre avant le départ ou au retour Si vous partez dans le cadre d une action de «solidarité internationale», il est fortement conseillé de participer à une formation «partir pour être solidaire» avant votre départ. Merci d indiquer la ou les dates choisies (voir page 3 de ce dossier ) 4 - Modalité de versement de la bourse La bourse est soumise à l avis d une commission qui se réunit environ tous les deux mois (voir les dates page 4) Après avis favorable de la commission, la bourse sera versée en deux fois. Versement de 50 % du montant accordé par la commission au moment de votre départ. Le solde de 50 % après réception du rapport de séjour, d une attestation de fin de séjour par l organisme d envoi ou d accueil puis de votre participation à une rencontre ou formation au départ ou au retour. Cette aide financière n est versée qu une seule fois et n a pas d effet rétroactif. 5 - Aide rédactionnelle pour votre projet En quoi consiste votre projet? Pourquoi ce projet? Comment est-il né? Quels sont les objectifs du projet? Quels sont les partenaires en France ou à l étranger? Quels moyens sont mis en œuvre? Techniques, humains, matériels, planning, etc

6 B u l l e t i n d a d h é s i o n e t d é c l a r a t i o n s u r l h o n n e u r Je soussigné-e:... Demeurant à : Déclare adhérer à l association en qualité de membre usager Je verse pour 2015 la somme de 20 (vingt euros), en chèque à l ordre de JTM (ce chèque ne sera encaissé qu au moment du départ.) Numéro du chèque :... Banque :..... J atteste : Avoir été informé-e du soutien historique du conseil général d Ille et vilaine à l association JTM. Avoir été informé-e que JTM décline toute responsabilité en cas d accident lors de mon séjour qui se déroulera du.. au dans le pays suivant :.. Utiliser l aide financière de JTM uniquement pour la réalisation du projet présenté. Faire mon affaire personnelle des assurances afférentes à mon séjour. (Cocher) : n avoir jamais bénéficié d une aide de l association JTM (Bourse ou programme). ne pas bénéficier d une bourse du Conseil Régional de Bretagne (Bourse jeunes à l international). ne pas bénéficier d une bourse Erasmus+ (aide financière européenne) avoir participé ou bénéficié de l aide de l association JTM en (année) dans le cadre de/du. (nom de la Bourse ou du programme). Je m engage : À mentionner systématiquement le soutien apporté par l association Jeunes à Travers le Monde. À informer l association Jeunes à Travers le Monde en cas d obtention d une bourse du Conseil Régional de Bretagne (Bourse Jeunes à l international). À répondre aux sollicitations de JTM pour communiquer sur mon expérience (témoignage lors de réunions ou transmission de documents textes et photos). J autorise : L association à utiliser les textes, photos ou tout autre document transmis par mes soins et/ou relatant mon expérience vécue. L association à communiquer mon adresse mail aux futurs bénéficiaires souhaitant des informations sur la ville ou le pays d accueil. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l image, j autorise l association à reproduire et communiquer au public tous les documents évoqués ci-avant, dans une logique d information des futurs bénéficiaires des aides de JTM. Fait à..., Le... Signature,