Reflux gastro-oesophagien et toux chronique de l adulte

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1 Reflux gastro-oesophagien et toux chronique de l adulte Prise en charge diagnostique et thérapeutique JP Galmiche, Nantes, France

2 Le reflux gastro-oesophagien (RGO) Une maladie à large spectre Esophageal Syndromes Extra-esophageal Syndromes Symptomatic Syndromes Syndromes with Esophageal Injury Established Association Proposed Association Typical reflux syndrome Reflux chest pain syndrome Reflux esophagitis Reflux stricture Barrett's esophagus Adenocarcinoma Reflux cough Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux dental erosions Sinusitis Pulmonary fibrosis Pharyngitis Recurrent otitis media Vakil et al Am J Gastroenterol (2006)

3 Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au cours du RGO typique (The progerd study) Jaspersen et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:

4 Causes (%) Causes de toux chronique PND Asthma GERD Bronchiectasia Chronic Bronch Miscellaneous PND= post nasal drip Irwin et al Am Rev Resp Dis 1990; 141: 640-7

5 Quand faut-il suspecter le rôle d un reflux en présence d une toux chronique? Chronic cough (8 weeks) Not on angiotensin-converting enzyme inhibitor Not a present smoker or exposed to other environmental irritants Chest radiograph is normal (or near normal) Symptomatic asthma has been ruled out * Post nasal drip syndrome due to rhinosinus has been ruled out * Eosinophilic bronchitis has been ruled out * * by appropriate tests and treatments Irwin and Richter Am J Gastroenterol (2000)

6 Le diagnostic du RGO et la démonstration du lien de causalité avec la toux Symptômes typiques (pyrosis, régurgitations) mais souvent absents en cas de manifestations respiratoires! Réponse à un traitement anti-secrétoire (IPP) Test IPP ou traitement empirique? Test IPP peu spécifique Présence d une oesophagite érosive ph-métrie pathologique Exposition acide oesophagienne anormale (temps <ph4) Corrélation temporelle symptômes/reflux statistiquement significative

7 La recherche d une relation temporelle entre symptômes et épisodes de reflux cough cough Environ 1/3 des malades atteints de toux chronique auraient une association temporelle significative entre symptômes respiratoires et épisodes de reflux acide

8 Impédance-métrie : principe Bolus gazeux Impédance élevée Bolus liquide Impédance basse Impédance = 1 Conductivité

9 La combinaison ph/impédance permet de détecter tous les épisodes de reflux Acid Reflux Non acid Reflux ph W

10 Ambulatory 24hs ph- impedance Impedance 1 sw sw sw sw 3 k Impedance 2 3 k Impedance 3 3 k Impedance 4 3 k ph esophagus s 10s 10s Acid reflux Weakly acidic reflux Weakly alkaline reflux

11 Number of subjects Faut il faire la ph-impédancemétrie SANS ou SOUS traitement? N = SAP + SAP - No symptoms Off PPI On PPI Hemmink et al, 2008

12 Ambulatory 24hs ph- impedance- manometry

13 Ambulatory 24hs ph- impedance- manometry Manometry Impedance ph ph 100 patients with chronic cough more than 8 weeks after exclusion of Allergies smoking post infectious ACE inhibitor Cancer Post Nasal Drip Asthma Blondeau et al Aliment Pharmacol Ther(2007)

14 Ambulatory 24hs ph- impedance-manometry Weakly acidic Reflux Cough 1 A S A S A S A S Impedance 5 A S A S A S A S A S ph 12 A S A 6.78 S 2.03 Manometry 15 A 5.08 S 2.09 Weakly acidic reflux (ph 5.6) 82 sec Cough

15 Ambulatory 24hs ph- impedance-manometry Cough Reflux 1 A S A S A S A S Impedance 5 A S A S A 6.95 S 3.09 A S ph 9 A 6.00 S A S A S Manometry A S Cough 0.8 sec Weakly acidic reflux

16 Association toux et reflux Total Number of cough episodes = 647 Weakly acidic Reflux cough n=97 acid Cough associated with reflux Cough reflux Cough not associated with reflux

17 Mécanismes des manifestations respiratoires du RGO Micro-aspiration (25 à 50% des épisodes de reflux atteignent l œsophage proximal) Réflexe vago-vagal (stimulation des récepteurs acido sensibles de l oesophage) Reflux secondaire au trouble respiratoire lui même (asthme, toux)

18 Pepsin in BAL Pepsine dans le liquide de lavage broncho-alveolaire Pepsin in BAL 2500 P = Pepsin Sensitivity and Specificity (ng/ml) % sensitivity; 92% specificity if reflux in distal esophagus 2 75% sensitivity; 91% specificity if reflux in the proximal esophagus 2 0 fluid (ng/ml) 1 Reflux index proximal 2% Reflux index proximal < 2% r = 0.51 P < Pepsin Shortcomings Assays based on proteolytic activity and antigenic properties 3 Proteolytic activity is better at ph < 2, may be difficult to detect in lung Secreted in lung? Number of proximal reflux episodes 1 Starosta V, et al. Chest. 2007;132: Potluri S, et al. Dig Dis Sci. 2003;48: Farrell S, et al. J Pediatr Surg. 2006;41:

19 Mécanismes de la toux associée au RGO Mécanisme réflexe vago-vagal semble plus important que les phénomènes de microaspiration Corrélation avec les reflux de l oesophage distal plus forte que pour ceux de l oesophage proximal La perfusion acide de l oesophage distal augmente la fréquence de la toux chez certains patients L anesthésie locale de l oesophage distal supprime la toux induite par la perfusion acide L inhalation d un anticholiergique abolit également les effets de la perfusion acide

20 Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? No Treatment Response (%) Comment Irwin 28 Metoclopramide 100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20 antacids,h2ra 70 after 3 months metoclopramide Waring 25 H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20 H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11 H2-Ra or omep 100 Fastest response with PPI (2 months) Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)

21 Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? No Treatment Response (%) Comment Irwin 28 Metoclopramide 100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20 antacids,h2ra 70 after 3 months metoclopramide Très faible niveau de preuve! Waring 25 H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20 H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11 H2-Ra or omep 100 Fastest response with PPI (2 months) Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)

22 Traitement chirurgical de la toux associée au RGO Author* Study design n Outcome Response Uncontrolled Allen (prospective) DeMeester 1990 Giudicelli 1990 Uncontrolled (Cough, wheeze, pneumonia) Uncontrolled (asthma or cough) 17 Cough score ** Global assess 13 Global assess 51% complete 31% partial 100% (If normal motility) 85% (If responded to H2RA) Ekstrom 1989 Uncontrolled (prospective) 11 Symptom score 18% daytime ** 45% nighttime **P < 0.001

23 Traitement chirurgical de la toux associée au RGO Author* Study design n Outcome Response Uncontrolled Allen Cough score 51% complete (prospective) ** 31% partial Très faible niveau de preuve! DeMeester Uncontrolled 100% (Cough, wheeze, 17 Global assess 1990 (If normal motility) Giudicelli 1990 pneumonia) Uncontrolled (asthma or cough) 13 Global assess 85% (If responded to H2RA) Ekstrom 1989 Uncontrolled (prospective) 11 Symptom score 18% daytime ** 45% nighttime **P < 0.001

24 Revue Cochrane des essais contrôlés randomisés toux/rgo 13 essais (3 pédiatriques) Méta-analyse possible pour 6 seulement (IPP) Analyse en ITT des IPP versus placebo (2 à 3 mois) Résultats «mitigés» Pas de différence significative sur la disparition de la toux (OR= ) Diminution des scores de toux dans les essais en cross-over Existence d un sous groupe répondeur? Chang et al Cochrane Database Syst Rev (2006)

25 The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms attributed to GERD: a meta-analysis Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92

26 stratégie empirique Traitement IPP TOUX CHRONIQUE Ou Investigations ph-(impedance) métrie Disparition Symptômes Stop IPP Symptômes persistent Pas de rechute Rechute Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Galmiche et al Aliment Pharmacol Ther (2008)

27 stratégie empirique Traitement IPP TOUX CHRONIQUE Ou Arrêt éventuel traitement ph-(impédance) métrie Disparition Symptômes Symptômes persistent Reflux Pas de Reflux Stop IPP Traitement IPP Autre cause Refaire les examens Pas de rechute Rechute Disparition des symptômes Symptômes persistent Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Stop IPP Reflux ph (impédance) métrie Sous traitement Pas de reflux Adapter le traitement

28 Toux et reflux gastro-oesophagien Endoscopie souvent normale en cas de toux chronique La seule constatation d une ph-métrie pathologique n est pas suffisante pour affirmer la responsabilité du reflux dans la pathogénie de la toux Le Test IPP n est pas spécifique mais un traitement empirique (IPP double dose 3 mois) est sans doute acceptable et coût/efficace en première intention La ph-impédancemétrie permet l identification des patients chez lesquels un reflux (acide ou non-acide) est associé à la toux et pourrait améliorer la sélection des patients répondeurs a un traitement anti-reflux

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