Reflux Gastrp-Oesophagien Quelle prise en charge en 2014?

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1 Reflux Gastrp-Oesophagien Quelle prise en charge en 2014? 5ème Cours post gradué de la SMMAD Marrakech, 11 Décembre 2014 Pr. N. Amrani. FMPR, UM5-Rabat Prévalence du Reflux dans la Population Générale 16.7% 10.3% % 9.8% % Pas de données précises GERD: Epidemiological data Country Worldwide epidemiological relevance of GERD is huge: in most of the Western world the prevalence of the latter varies from 20% 40% of the general population, which has the more classic symptom, heartburn at least once a week or once a month. Germany France UK Italy Spain total EU-5 Inhabitants Other Countries Poland Romania Hungary Portugal Russia Moscow St Peterburg Other Towns Mexico GERD Prevalence Patients rate (%) 43,0% ,3% ,0% ,0% ,0% ,7% ,0% 20,0% 20,0% 15,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% Note : prevalence is inclusive of the proportion of population experiencing reflux symptoms Source: Alimentary Pharmacology &Therapeutics, Business Insights analysis 1

2 Le RGO typique et atypique Quelle prise en charge? Prévalence en augmentation 1- Vieillissement de la population 2- Obésité 3- Dégradation de l hygiène de vie Fast food, sédentarité, stress 5- Eradication de Hp? Autres facteurs? Reflux Gastro-Oesophagien Quelle prise en charge? Quelle physiopathologie? Quelles explorations en 2014? Quel traitement? Ø Place des mesures hygiéno-diététiques Ø Que faire si RGO résistant aux IPP Reflux alcalin : mythe ou réalité? Quels messages? RGO HCl & Autres 2

3 Pression Négative P. Gastrique Positive PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO Altération de la barrière anti-reflux Hypotonie RTSIO +++ Multifactorielle Œsophage Efficacité des contractions défenses de la muqueuse Sécrétion acide Tonus de l estomac Vidange gastrique Reflux Duodéno- Gastro-Oesophagien RELAXATIONS TRANSITOIRES DU SIO RT-SIO Relaxation provoquée par une déglutition RT-SIO Distension gastrique Réflexe vago-vagal (récepteurs GABAb) 3

4 % RTSIO avec RGO acide RTSIO et RGO Motricité gastrique et RGO Accommodation anormale et Relaxation fundique prolongée Vidange gastrique ralentie (50 % des reflueurs) Influence la sévérité De l oesophagite Risque de reflux et IMC RR IMC Jacobson et al N Engl J Med

5 La prise de poids favorise le RGO même si l IMC est normal N = 2500 * * Prévalence Symptômes RGO < 1 an Prise de poids > 5 kilos RR RGO = 3 Rey et al Am J Gastroenterol 2006 Hernie Hiatale et RGO 1. Augmente le nombre de RGO survenant en dehors des RTSIO 2. Altération de la clairance Oesophagienne : Oesophagite 3. Dissociation SIO et diaphragme Ni nécessaire Ni suffisante Par quels mécanismes le surpoids favorise-t-il le RGO? Effets sur la jonction Oeso-Gastrique Augmentation pression abdominale 5

6 RGO entre Motricité et Acidité!! Défaillance de la barrière Fonctionnelle et/ou Anatomique HCL impliqué Contact fréquent et / ou prolongé Symptômes Lésions oesophagiennes Résistance Sensibilité SYMPTOMATOLOGIE DIGESTIVE DU RGO Les symptômes typiques Pyrosis Régurgitations acides Les facteurs déclenchant: syndrome postural facteurs alimentaires médicaments grossesse Les symptômes atypiques Epigastralgies Vomissements Eructations Hémorragie, dysphagie Une symptomatologie typique n est présente que chez environ la moitié des patients ayant un RGO (1,2) 1 Gastroenterol Clin Biol 1988; 12 : Gastroenterology 1997;112 : Laryngite chronique Pharyngite chronique Asthme Toux Chronique Laryngospasme Manifestations Extra-Digestives du RGO Broncho- Pneumopathie À répétition Otite chronique Érosion Dentaire Douleurs Thoraciques Atypiques Apnée du sommeil 6

7 Les symptômes atypiques Respiratoires Toux Asthme Infections ORL Dysphonie Gêne cervicale Otalgie Cardiaques Angor Troubles du sommeil Erosions dentaires signes digestifs typiques souvent absents Problème : penser au RGO Poelmans J et al Gut 2005 ; Galmiche JP et al Aliment Pharmacol Ther 2007 Toux chronique et RGO RGO = 3 ème cause de Toux chronique 10 à 40% RGO Toux RGO RGO Toux RGO Toux Toux Etablir lien de cause à effet entre symptôme et RGO REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Comment explorer? Quand explorer? Quelle stratégie d exploration? 7

8 EOGD n Oesophagite et EBO RGO (Evaluation et Trait.) n Biopsies n Lésions GD associées +++ ABSENCE DE CORRELATION! Galmiche et al. (ENRD). Current Gastroenterology Repports 2001; 3 : ph-métrie Oesophagienne 5 cm ph SIO longue et nycthémérale (1,2) 1 Demeester T.R. et al.surgery 102: Johnsson F. et al. Gut 28: Marrakech 2011 Analyse Quantitative1 Nombre d épisodes de RGO % de temps passé sous ph 4 Nombre de RGO > 5 min Durée du plus long RGO Indice de De Meester Score de Kaye 1Picon L. Bruley Des Varannes, Gasroenterol Clin Biol 2000;24:

9 PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO 1/Reflueurs «debout» RGO provoqués par le repas Symptômes PP Changements de position 0 RTSIO 2/Reflueurs «couchée» Décubitus Symptomes Hypotonie du SIO Shay et al. Am J Gasroenterol 1994; 89 : ph-métrie de 24 heures n Exposition acide anormale n Imputer un symptome au RGO n Intérêt des marqueurs d événements HCl materiel non acide Indice de Spécificité = N de symptômes associés au RGO N total de symptômes > 50% Indice de Sensibilité = N de RGO associés à un symptôme N total de RGO Probabilité d Association Symptomatique > 95% > 5% Démonstration d une relation entre épisodes RGO acide et les symptômes Toux Toux Toux Toux Toux Indice de concordance élevé 9

10 Analyse qualitative : relation entre épisodes de reflux et symptômes 2 min ph 2 min Symptôme Relation symptôme reflux OUI Symptôme NON ph-métrie oesophagienne 1. Quantification de l exposition acide sur 24 heures 2.Etude des relations symptômes / épisodes de RGO Et quand le RGO est non acide? ph-impédancemétrie 17 cm 15 cm 6 impedance channels 2 ph channels 9 cm 7 cm 5 cm ph - 5 cm 3 cm ph at tip 10

11 ph-impédancemétrie et manifestations extra-digestives du RGO Nature du reflux Acide (ph<4) Peu acide (4<pH<6,5) Non acide (ph>6,5) Composition Liquide, Gaz ou Mixte Clairance 17 cm 15 cm 9 cm 7 cm 5 cm Proximal Extent Bolus Clearance Time Acid Clearance Time Extension proximale Sx ORL, Toux... 3 cm 5 cm 4.0 Marqueurs d événements +++ Liquid Acid Reflux Episode ph-impédancemétrie de 24 heures HCl materiel non acide Nouveau Gold Standard! Manométrie Oesophagienne Intérêt Pronostique RGO Sévère RGO Résistant Bilan Opératoire 11

12 SIO Hypotonique = RGO Corrélation positive entre gravité de l oesophagite, importance du RGO et le degré d hypotonie* *Kasapidis et al; Gastroenterol 1993 ; 88 : Manométrie oesophagienne Haute Résolution Une restitution spatio-temporelle continue Bilimétrie (Bilitec) Détection spectrophotométrique de la Bilirubine Précautions alimentaires et alimentation liquide nécessaires! Possibilité de coupler mesures de l exposition à la bilirubine et à l acide Diffusion limitée à quelques centres de référence 12

13 Reflux de bile dans l oesophage Enregistrement Bilitec IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE : Identification des reflux non acides Impédance 1 Sw 3 kω Impédance 2 3 kω Impédance 3 3 kω Impédance 4 3 kω ph s REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Comment explorer? Qui / Quand explorer? Quelle stratégie d exploration? 13

14 1/ Confirmer le RGO 2/ Bilan pré et/ou post Ch. 3/ Echec du traitement ph-métrie oeso-gastrique sous traitement Posologie insuffisante Echappement à ph<4 sup à 1H Fréquent 70% des RGO sous IPP Nocifs Symptômes atypiques EBO Œsophage acido-sensible 1 Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 : REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Comment explorer? Qui explorer? Quelle stratégie d exploration? Signes Digestifs Signes Extra-digest. Pulm, Th, ORL, Typiques S. Alarme Atypiques Epigastralgies... EOGD ph-métrie ph-impédancemétrie conséquences Corrélation symptômes +++ ph-métrie EOGD conséquences Manométrie Cause AMRANI N. et al. CHU Rabat, 2JGAF-Marrakech

15 The target disease: gastro-esophageal reflux disease (GERD) GERD is an episodic (at least two episodes per week) or continuous reflux of gastric content (containing chloridric acid, pepsin, bile, etc) in the esophagus responsible of heartburn, acid regurgitation, chronic cough and complications such as esophagitis laringitis GERD includes a wide spectrum of clinical manifestations : patients with symptoms but no injuries to erosive esophagitis, with or without complications such as stenosis, Barrett's esophagus and adenocarcinoma. Business Insights; Scarpignato & Savarino, Therapy Perspective, 2011 RGO : Prise en charge thérapeutique? Soulager le patient Cicatriser les lésions Eviter les récidives RGO : Prise en charge thérapeutique 1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES 2. MEDICAMENTS 3. CHIRURGIE Chirurgie cœlioscopique

16 Lifestyle Modifications Tight garments and obesity Foods that decrease LES pressure (fat, caffeine, chocolate, peppermint, alcohol) Smoking? Drugs Ca. antagonists Nitrates Theophylines Anticholinergics Beta blockers GERD Recumbency after meals Pregnancy Large meals that distend the stomach LES = lower esophageal sphincter Left lateral position Right lateral position 16

17 Le RGO : Prise en charge thérapeutique? 1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES 2. MEDICAMENTS Protéger la muqueuse : Anti-acides Alginates Cytoprotecteurs Le RGO : Prise en charge thérapeutique? 1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES 2. MEDICAMENTS Protéger la muqueuse : Corriger la motricité : Prokinétiques? à découvrir! Recul du Cisapride!! Le RGO : Prise en charge thérapeutique? 1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES 2. MEDICAMENTS Protéger la muqueuse : Corriger la motricité : Diminuer la SGA : anti-h 2 et IPP 17

18 Effecteur Terminal IPP Oméprazole Lansoprazole Pantoprazole Esoméprazole Rabéprazole Récepteurs à L Histamine Anti-H2 Cimétidine Ranitidine Famotidine Nizatidine Bardhan Kh., Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 : Patient Satisfaction with PPI therapy 10% up to 40% of patients still suffer from GERD symptoms despite QD or BID PPI therapy Chey Curr Med Res Op 2009;25: Symptômes persistants sous IPP 1-Observance du traitement Moment de prise : 30 min avant le petit-déjeuner 3-Inhibition inefficace de la sécrétion acide 10-30% 4-Symptômes en rapport avec RGO non acide 30-60% 5-Symptômes non reliés au RGO 30-80% 6-Echappement thérapeutique nocturne Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 :

19 1. Quel symptôme persiste? - Pyrosis - Régurgitations alimentaires - Pesanteur épigastrique 2. Le traitement a-t-il été bien pris? - Compliance satisfaisante Erreurs dans la prise! Symptômes persistants sous IPP 1-Observance du traitement Moment de prise : 30 min avant le petit-déjeuner 3-Inhibition inefficace de la sécrétion acide 10-30% 4-Symptômes en rapport avec RGO non acide 30-60% 5-Symptômes non reliés au RGO 30-80% 6-Echappement thérapeutique nocturne Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 : Prise des IPP avant activation des cellules pariétales Anti-acides ± IPP Le matin:30 min avant Petit Déjeuner Ou - 20 % si prise Per-Prandiale! Le soir avant le dîner quand les symptômes sont surtout nocturnes 19

20 Symptômes persistants sous IPP 1-Observance du traitement Moment de prise : 30 min avant le petit-déjeuner 3-Inhibition inefficace de la sécrétion acide 10-30% 4-Symptômes en rapport avec RGO non acide 30-60% 5-Symptômes non reliés au RGO 30-80% 6-Echappement thérapeutique nocturne Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 : Pyrosis résistant aux IPP N = 168 Reflux acide 11 % 58 % 31 % Œsophage Hypersensible? Reflux non acide Maine et al Gut 2006 Pourquoi un RGO sans lésions d oesophagite résiste à un traitement bien conduit par IPP? 1. Hypersensibilité Oesophagienne 2. RGO non acide 20

21 Dans l œsophage acido-sensible, l œsophage est anormalement sensible RGO «classique» Œsophage acido sensible Œsophage Acido-sensible Co-morbidité psychiatrique Pyrosis Stress, troubles du sommeil Association avec - Intestin irritable - Dyspepsie Impact du stress et sévérité du pyrosis N = 60 * ** ** Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:

22 Impact du stress et sévérité du pyrosis Sévérité du pyrosis ** ** Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66: STRESS TROUBLES DU SOMMEIL Pyrosis nocturne plus sévère HYPERSENSIBILITE Symptômes persistants sous IPP 1-Observance du traitement Moment de prise : 30 min avant le petit-déjeuner 3-Inhibition inefficace de la sécrétion acide 10-30% 4-Symptômes en rapport avec RGO non acide 30-60% 5-Symptômes non reliés au RGO 30-80% 6-Echappement thérapeutique nocturne Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 :

23 7 6-Echappement Thérapeutique Nocturne Intragastric ph at day 7 «Noctural Acid Breakthrough» ph<4 pendant plus d une heure Fréquent 70% des RGO sous IPP Nocifs : Symptômes atypiques! 8.pm PPI 1 Placebo 8.am Time 8.am Echappement Thérapeutique Nocturne «Noctural Acid Breakthrough» Ranitidine au coucher: oui mais Tachyphylaxie!! Ran 300 # Ran 150 Peghini PL et al. Gastroenterology 1998; 115 : Time Course of Acid Inhibition by PPI Inhibition of acid secretion Slow onset Cumulative effect-effect stronger PPI Maximum inhibition 1 1 st dose nd dose 3 rd dose 4 th dose 5 th dose 4 5 Days 23

24 Alginates : polysaccharides non absorbables Légèreté, viscosité - O O C H OGel mousseux dans l estomac O O H O - O O C H O O O O ( 1 4 ) β - D - m a n n u r o n a t e H O O ( 1 4 ) β - D - m a n n u r o n a t e O O H - O O C O O O H ( 1 O H 4 ) α - L - g u lu r o n a t e - O O O C O O H pka~3.5;negative charge due to ionisation of carboxylic groups ( 1 4 ) α - L - g u lu r o n a t e O Alginates : - Automédication - 1ère ligne avant IPP - Traitement adjuvant : Complètent l action des IPP 1/ Début du traitment 2/ Echappement aux IPP Association aux IPP +++ Esoxx: Key information Regulatory status: CE Medical Device class III (EU mark). Active Components: q Hyaluronic acid, q Chondroitin sulfate, q Lutrol Packaging: 200 or 120 ml bottle; 20 x 10 ml stick packs (ESOXX one). Other pack sizes possible. Shelf life: 36 months. Aromatization: Red grape. 24

25 Why should a doctor prescribe Esoxx? Because PPIs increase the gastric ph, but do not stop the reflux, that may contains pepsin, bile, acid and other irritating substances. ESOXX - Protects the esophageal mucosa against the non-acid reflux. - Can help patients during PPI-free periods. - ESOXX is a symptomatic product that can be taken only at the need. - With its long-lasting protective action it s able to both prevent nocturnal GERD or to treat it at appearance. Effet REBOND Apparait dans les 7jours qui suivent l arrêt brutal après 2-3 mois d IPP Peut se voir même chez le volontaire sain! Mecanisme : IPP-augmentation ph hypergastrinemie augmentation (histamine producing) des ECL et masse C.parietales hypersecretion acide Les IPP ne doivent jamais être arrêtés brutalement : step-down recommandé! Alginates et cytoprotecteurs?? IPP et Magnésémie! Mars 2011, Avertissement de la FDA : IPP et Mg 25

26 PPI-magnesium FDA - warning Physicians should consider serum magnesium levels prior the prescription of a PPI if a patient is expected to be using it for a long period of time Magnesium levels are also recommended for patients taking PPIs with other medication that might cause low magnesium such as digoxin or diuretics Periodic measurement of magnesium levels should also be considered for the above patients FDA, Mars MESURES HYGIENO-DIETETIQUES 2. MEDICAMENTS Protéger la muqueuse Corriger la motricité Diminuer la SGA 3. CHIRURGIE Pb Mécanique +++ Non compliance! Chirurgie cœlioscopique +++ Prise en charge du RGO Echec Rechutes espacées Succès Arrêt du traitement Rechutes fréquentes Adapter le traitement IPP + Alginates Echec persistant Traitement intermittent Traitement d entretien? Chirurgie Reconsidérer le diagnostic Alginates / IPP 26

27 Identifier le profil du patient J F M A M J J A S O N D Continue Par poussée Variable Au cours de l année, l évolution des symptômes est variable d un individu à l autre LE SPECTRE ACTUEL DU RGO Œsophage acido RGO Oesophagite Complications sensible ± acide Stress Troubles Psy An?dépresseurs Thérapie comportementale Exposition acide ± normale Exposition acide pathologique IPP Inhibiteurs des relaxations transitoires Traitement endoscopique? Chirurgie? RGO : QUELS MESSAGES? Pathologie Chronique fréquente Au carrefour de nombreuses spécialités Il existe plusieurs types de reflux Le reflux non acide existe Altère qualité de vie d où l intérêt des - Investigations fonctionnelles adaptées - Possibilités thérapeutiques adaptées! Prudence avec la chirurgie