Demande de modification de police
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- Vincent Lévesque
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1 Demande de modification de police LP386FR 9/15
2 Demande de modification de police Instructions importantes pour le conseiller Utiliser le présent document pour toute demande : d augmentation du capital assuré d ajout d assurés ou de couvertures de transformation avec tarification de remise en vigueur de réduction ou d élimination de la surprime ou de changement de la catégorie de risque de changement du coût d assurance de passage au taux non-fumeur de changement de l option de capital-décès d ajout d un avenant d assurance d enfants de substitution d un assuré de remplacement d une police ivari en vigueur Veuillez noter que toute référence à ivari dans la présente demande comprend la Transamerica ou la Transamerica Vie Canada. Pour un traitement plus rapide : 1. Écrire toutes les réponses en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. Remettre les avis de divulgation (page i) à la ou aux personnes assurées. 3. Répondre à toutes les questions avec la mention OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE. 4. Soumettre TOUTES les pages de la demande qu elles aient été remplies ou non, à l exception de la page détachable (page i) à remettre à la personne assurée. 5. Soumettre une deuxième demande pour toute assurance vies multiples avec plus de deux personnes assurées en vertu d une même police (autres que les enfants au titre d un avenant d assurance d enfants). 6. Si un enfant de moins de 16 ans est censé être l un des assurés primaires, remplir les sections «Personne assurée 1» ou «Personne assurée 2» (page 1 ou 2) à l égard de cet enfant et répondre à toutes les questions de la demande, y compris celles de la section «Enfants assurés renseignements additionnels» de la page Joindre les formulaires de divulgation pertinents pour toute demande de remplacement d une police d assurance. 8. Utiliser le format de la date JJ/MM/AAAA. 9. Des frais administratifs sont applicables sur chaque tête à l égard des changements du coût de l assurance ou de l option de capital-décès. 10. Remplir la section Antécédents d assurance (page 7) pour les modifications suivantes : Ajouts, remplacements, remises en vigueur et transformations avec tarification. Questions portant sur les antécédents médicaux 1. Si un examen paramédical est exigé, la ou les personnes assurées n ont pas à répondre aux questions 41 à 49. Important Remplacement ou transformation visant une police d assurance vie universelle : 1. Soumettre une illustration signée et le Supplément à la proposition d assurance. 2. Répondre à toutes les questions avec la mention OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE. SI LE PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE EST UNE ENTITÉ (UNE MORALE, UNE ENTITÉ NON CONSTITUÉE EN MORALE OU UNE FIDUCIE) : 1. Remplir les pages 5 et 6 Identification de la personne morale, de l entité non constituée en personne morale ou de la fiducie. Se reporter au Tableau sommaire de la page 5 pour savoir comment remplir cette section et ce qui doit être soumis avec la demande. 2. Remplir la section 6 de la page 6 si le propriétaire est une personne morale ou une entité non constituée en personne morale. Pour les autres entités, y compris les fiducies, soumettre le formulaire Classification fiscale internationale d une entité (IP-LP1601FR). Le particulier autorisé à signer au nom de la fiducie ou de toute autre entité doit signer ce formulaire. 3. Inclure le formulaire Attestation de fonction (IP-LP1572FR) ou toute autre pièce justificative mentionnée dans le Tableau sommaire de la page 5.
3 Parlons ivari ivari. Un nouveau nom et une nouvelle façon de parler assurance. ivari propose aux familles canadiennes une gamme complète de produits d assurance bien adaptés à leurs besoins. Le savoir-faire, les produits et les programmes qui sont au cœur de sa réussite ne cessent de faire leurs preuves sur le marché canadien depuis plus de 80 ans. En 2015, nous sommes passés sous le contrôle de Wilton Re, une société d assurance et de réassurance vie qui se spécialise dans l acquisition et la gestion de blocs d affaires vie et de rente et qui appuie les sociétés souhaitant élaborer des stratégies de développement de produits, de tarification et de traitement des affaires nouvelles sur le marché intermédiaire. Pour en savoir plus, rendez-vous sur
4 Demande de modification de police Avis de divulgation Merci de continuer à faire affaire avec ivari. Avant de soumettre la présente demande de modification de votre police, veuillez lire attentivement chacun des avis figurant sur cette page ainsi que toutes les autres pages du présent document. Sur réception de la présente demande, nous évaluerons l admissibilité de chaque personne assurée en fonction de l assurance demandée, en nous basant sur les renseignements qui y sont fournis, et dans toute déclaration y afférente, et les renseignements soumis antérieurement par vous relativement à l assurance que vous détenez ou avez détenue auprès d ivari. Les facteurs dont nous tenons compte dans l évaluation des risques relativement à une demande d assurance ou de modification d une police incluent, sans s y limiter, les antécédents médicaux, l état physique, la profession et les loisirs, le mode de vie et la situation financière de la personne assurée. Dès que nous aurons défini le type de risque que représente chaque personne assurée, nous déterminerons si l assurance ou la modification de police demandée peut être établie. Si vous avez des questions, n hésitez pas à communiquer avec votre conseiller en assurance indépendant ou à nous écrire à : Services aux clients, ivari, , rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N 7J8. AVIS RELATIF AU MIB, INC. Les renseignements concernant votre assurabilité seront traités en toute confidentialité. ivari ou ses réassureurs pourront, toutefois, faire un bref rapport au MIB, Inc. (anciennement Bureau des renseignements médicaux), un organisme sans but lucratif regroupant les compagnies d assurance et effectuant un échange de renseignements pour le compte de ses membres. Sur demande d une autre compagnie d assurance membre du MIB, Inc., à laquelle vous avez soumis une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement, le MIB, Inc. fournira à ladite compagnie les renseignements qu il détient à votre sujet. Le MIB, Inc. reçoit des renseignements personnels dont la collecte, l utilisation et la divulgation sont régies par la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE) et les lois provinciales. Par conséquent, le MIB, Inc. consent à protéger ces renseignements d une manière qui s aligne nettement sur les pratiques d ivari en matière de respect de la vie privée et de protection des renseignements personnels et qui se conforme aux lois applicables. Ayant son siège aux États-Unis, le MIB, Inc. est lié par les lois américaines en matière de divulgation. Si vous avez des questions concernant l engagement du MIB, Inc. à assurer la confidentialité de vos renseignements personnels, vous pouvez joindre son Service de protection de la vie privée à privacy@mib.com. Sur réception de votre demande, le MIB, Inc. vous communiquera les renseignements contenus dans votre dossier. Si vous doutez de l exactitude de ces renseignements, vous pouvez demander qu ils soient corrigés. L adresse du bureau d information du MIB, Inc. est 330, avenue University, bureau 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7, et son téléphone est le ivari ou ses réassureurs peuvent aussi transmettre les renseignements contenus dans leur dossier à d autres compagnies d assurance auxquelles vous avez soumis une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement. Les consommateurs peuvent obtenir de plus amples renseignements sur le MIB, Inc. en visitant le site AVIS RELATIF AUX RAPPORTS D ENQUÊTE ET À LA COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS Dans le cadre du processus d évaluation, il est possible que nous demandions un rapport d enquête ou un rapport de crédit à votre sujet. Ces rapports, le cas échéant, proviendront d une agence de renseignements sur la consommation, d une agence d enquête ou d une agence d évaluation du crédit. Des renseignements peuvent également être recueillis par le biais d entrevues avec vos voisins, collègues, amis ou connaissances. Ces renseignements personnels peuvent porter sur votre caractère, votre réputation en général, vos caractéristiques personnelles, vos finances, votre crédit et votre mode de vie. Pour les besoins de l enquête, il est possible qu un représentant chargé d établir de tels rapports communique avec vous en personne ou par téléphone. Pour en savoir plus sur ces rapports, veuillez écrire aux Services aux clients à l adresse indiquée ci-dessus. AVIS RELATIF À LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS LS ivari recueille, utilise et divulgue vos renseignements personnels tel qu il est décrit dans les sections de la présente demande relatives au MIB, Inc. et aux rapports d enquête et dans l Autorisation de divulgation de renseignements personnels qui se trouve à la page 23. Nous recueillons en outre des renseignements sur vous au moyen de la présente demande et de tous formulaires et questionnaires supplémentaires, comme il est décrit dans les sections précitées, et à partir des sources suivantes : DÉTACHER CETTE PAGE ET REMETTRE À LA OU AUX S ASSURÉES Votre dossier ouvert auprès d ivari; les médecins et autres praticiens et fournisseurs de soins médicaux et de soins de santé; les hôpitaux, les cliniques et autres établissements médicaux; le MIB, Inc. et les autres assureurs et réassureurs; les agences de renseignements sur la consommation, d enquête et d évaluation du crédit; le bureau des permis et immatriculations de toute juridiction; vos conseillers en assurance indépendants, y compris la section Rapport du conseiller de votre demande; les sociétés affiliées à ivari. Les renseignements recueillis auprès des sources précitées sont utilisés dans les buts suivants : L évaluation et la conduite d une enquête ayant trait à cette demande, à nos risques d assurance et à toute demande de règlement soumise par vous; l évaluation de vos besoins d assurance et financiers; l administration et la prestation de services à l égard des produits financiers et d assurance que nous fournissons; la transmission de renseignements à l Agence de revenu du Canada conformément aux lois fédérales. Si vous le fournissez, votre numéro d assurance sociale (NAS) servira uniquement à la déclaration d impôt, la tenue des dossiers et l identification. L utilisation de votre NAS aux fins d identification est facultative. Vous pouvez en tout temps retirer votre consentement à cet égard en contactant les Services aux clients d ivari au numéro indiqué sur votre police. Veuillez noter toutefois que votre NAS pourrait être exigé aux fins du traitement de certaines transactions demandées au titre d une police d assurance vie universelle. Pour éviter tout retard à l avenir, vous pouvez fournir votre NAS dès aujourd hui. Il est possible que vos renseignements personnels soient communiqués aux entités et aux personnes nommées dans cet avis pour obtenir les renseignements requis. Ils peuvent également être communiqués ou divulgués aux agents généraux délégués, aux distributeurs, aux intermédiaires de marché et à leurs employés et agents, ainsi qu à vos conseillers indépendants aux fins déterminées ci-dessus. Il est possible que vos renseignements bancaires soient divulgués aux institutions financières responsables du traitement et de l administration de vos débits préautorisés. Le cas échéant, vos renseignements personnels peuvent être communiqués à vos bénéficiaires relativement à une demande de règlement. Vos renseignements pourraient être utilisés, consignés et consultés de façon sécurisée dans d autres pays selon les lois qui y sont applicables. Par exemple, les renseignements pourraient être divulgués en réponse à des demandes émanant de gouvernements, de tribunaux ou d autorités chargés de l application des lois de ces pays. Nous pouvons, de temps à autre, utiliser vos renseignements personnels pour vous proposer d autres produits et services d assurance et financiers susceptibles de répondre à vos besoins. Nous pouvons divulguer vos renseignements personnels (à l exception des renseignements sur votre état de santé) à nos sociétés affiliées pour leur propre utilisation à de telles fins. En signant et en soumettant la présente demande en votre nom et/ou au nom de toute personne mineure, vous accordez votre consentement à la collecte, à la divulgation et à l utilisation de vos renseignements personnels et/ou de ceux de la personne mineure, comme il est décrit plus haut et ailleurs dans la présente demande. Sur réception de votre demande, ivari ajoutera vos renseignements personnels à votre dossier existant, auquel on pourra accéder à partir de son siège social. Votre dossier ne sera accessible qu aux employés et représentants autorisés d ivari responsables de l administration de votre dossier, et qu aux autres personnes autorisées par vous ou par la loi. Sous réserve des exceptions prévues par les lois applicables, vous pouvez accéder à votre dossier et demander des rectifications à vos renseignements personnels en soumettant une demande écrite au : Responsable de la protection des renseignements personnels, ivari, , rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N 7J8. Vos renseignements personnels seront recueillis, utilisés, divulgués, communiqués et traités selon ce qui est décrit dans les présentes, ou comme il est décrit au moment ou avant de recueillir, d utiliser ou de divulguer ces renseignements, ou d une autre façon permise par la loi. Pour passer en revue notre politique sur la protection de la vie privée, visitez notre site à DIVULGATION DE RÉMUNÉRATION Le produit d assurance qui vous est offert est un produit d ivari, une société autorisée à exercer ses activités dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada. Le conseiller en assurance indépendant ou le distributeur sollicitant cette proposition d assurance est dûment autorisé à offrir des produits d assurance. En tant que représentant d ivari, il sera rémunéré par nous, une fois l opération effectuée. Le fait de soumettre cette demande ne vous oblige pas à traiter d autres affaires avec ivari, le conseiller, le distributeur ou toute autre personne ou entité. i
5 ivari Demande de modification de police Police nº À remplir dans tous les cas ASSURÉE ACTUELLE NOUVELLE ASSURÉE PRINCIPAL OBJET DE L ASSURANCE : OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Convention de rachat Assurance de la personne-clé Planification de la retraite Assurance maladies graves Planification successorale Assurance vie Partenariat Autre 1 Personne assurée 1 EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE M. M me M lle Autre Prénom(s) Nom de famille OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification* Numéro du document d identification* Autorité émettrice* * Veuillez exiger un document original valide : passeport, certificat de naissance, permis de conduire, citoyenneté canadienne, âge de la majorité ou carte d identité des Forces canadiennes (une pièce d identité avec photo de préférence). Remplir si la personne assurée est le propriétaire : Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l impôt sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir un numéro d identification de contribuable des États-Unis (TIN) : 2 Date de naissance : Sexe : Masculin Féminin Statut : Fumeur Non-fumeur Pays de naissance : Ancien nom ou nom de jeune fille : N.A.S. : (Facultatif Ne fournir que si vous êtes le propriétaire et qu il s agit d une demande d assurance vie universelle) 3 Adresse actuelle : (numéro et rue) App. ou bur. : Ville : Province : Code Postal : Téléphone au domicile ou cellulaire : Téléphone au travail : 4 Je comprends la langue de rédaction de la présente demande. Oui Non Dans la négative, les détails de la présente demande vous ont-ils été entièrement expliqués dans votre langue de préférence et les avez-vous entièrement compris? Oui Non 5 a) Quel est le statut de résident de la personne assurée? Citoyen(ne) canadien(ne) Résident(e) permanent(e) Nombre d années/de mois au Canada : années mois Employé(e) contractuel(le) Nombre d années/de mois au Canada : années mois (Veuillez fournir une copie du permis de travail) Autre (veuillez préciser votre statut actuel) Nombre d années/de mois au Canada : années mois b) Êtes-vous un(e) résident(e) canadien(ne) aux fins de l impôt sur le revenu? Oui Non 6 La personne assurée a-t-elle présentement un emploi? Oui Non Dans la négative, veuillez préciser : La personne assurée est-elle aux études? Oui Non Dans l affirmative, est-elle aux études à temps plein à temps partiel? Profession : Nom de l employeur : Nombre d années : Adresse de l employeur : Fonctions : Revenu annuel : $ Valeur nette totale : $ 1 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
6 Demande de modification de police ASSURÉE ACTUELLE NOUVELLE ASSURÉE 7 Personne assurée 2 EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE M. M me M lle Autre Prénom(s) Nom de famille OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification* Numéro du document d identification* Autorité émettrice* * Veuillez exiger un document original valide : passeport, certificat de naissance, permis de conduire, citoyenneté canadienne, âge de la majorité ou carte d identité des Forces canadiennes (une pièce d identité avec photo de préférence). Remplir si la personne assurée est le propriétaire : Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l impôt sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir un numéro d identification de contribuable des États-Unis (TIN) : 8 Date de naissance : Sexe : Masculin Féminin Statut : Fumeur Non-fumeur Pays de naissance : Ancien nom ou nom de jeune fille : N.A.S. : (Facultatif Ne fournir que si vous êtes le propriétaire et qu il s agit d une demande d assurance vie universelle) 9 Adresse actuelle : (numéro et rue) App. ou bur. : Ville : Province : Code Postal : Téléphone au domicile ou cellulaire : Téléphone au travail : 10 Je comprends la langue de rédaction de la présente demande. Oui Non Dans la négative, les détails de la présente demande vous ont-ils été entièrement expliqués dans votre langue de préférence et les avez-vous entièrement compris? Oui Non 11 a) Quel est le statut de résident de la personne assurée? Citoyen(ne) canadien(ne) Résident(e) permanent(e) Nombre d années/de mois au Canada : années mois Employé(e) contractuel(le) Nombre d années/de mois au Canada : années mois (Veuillez fournir une copie du permis de travail) Autre (veuillez préciser votre statut actuel) Nombre d années/de mois au Canada : années mois b) Êtes-vous un(e) résident(e) canadien(ne) aux fins de l impôt sur le revenu? Oui Non 12 La personne assurée a-t-elle présentement un emploi? Oui Non Dans la négative, veuillez préciser : La personne assurée est-elle aux études? Oui Non Dans l affirmative, est-elle aux études à temps plein à temps partiel? Profession : Nom de l employeur : Nombre d années : Adresse de l employeur : Fonctions : Revenu annuel : $ Valeur nette totale : $ NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 2
7 ivari Enfants assurés renseignements additionnels L ENFANT ASSURÉ A MOINS DE 16 ANS. En plus des sections sur les personnes assurées (pages 1 et 2), veuillez remplir les sections suivantes pour les enfants. 13 Enfant assuré 1 Si l enfant a moins de 2 ans, est-il né prématurément?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des détails : L enfant vit-il avec le propriétaire?... Oui Non Dans la négative, avec qui cet enfant vit-il? Lien de parenté : Revenu annuel du père, de la mère ou du tuteur légal : $ L enfant a-t-il des frères et sœurs?... Oui Non Dans l affirmative, ses frères et sœurs ont-ils une police d assurance vie ou maladies graves en vigueur ou à l étude? Oui Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le montant d assurance vie ou maladies graves pour chacun de ses frères et sœurs? Frère/Sœur 1 : $ Frère/Sœur 2 : $ Frère/Sœur 3 : $ Frère/Sœur 4 : $ Dans la négative, veuillez donner des détails : 14 Enfant assuré 2 Si l enfant a moins de 2 ans, est-il né prématurément?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des détails : L enfant vit-il avec le propriétaire?... Oui Non Dans la négative, avec qui cet enfant vit-il? Lien de parenté : Revenu annuel du père, de la mère ou du tuteur légal : $ L enfant a-t-il des frères et sœurs?... Oui Non Dans l affirmative, ses frères et sœurs ont-ils une police d assurance vie ou maladies graves en vigueur ou à l étude? Oui Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le montant d assurance vie ou maladies graves pour chacun de ses frères et sœurs? Frère/Sœur 1 : $ Frère/Sœur 2 : $ Frère/Sœur 3 : $ Frère/Sœur 4 : $ Dans la négative, veuillez donner des détails : 3 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
8 Demande de modification de police 15 Propriétaire actuel LE CONSEILLER DOIT VÉRIFIER L IDENTITÉ DE TOUS LES PROPRIÉTAIRES Le ou les propriétaires actuels doivent signer la Déclaration à la page 23. S IL S AGIT D UNE POLICE D ASSURANCE VIE UNIVERSELLE DÉTENUE PAR UNE MORALE, UNE ENTITÉ NON CONSTITUÉE EN MORALE OU UNE FIDUCIE, VOUS DEVEZ REMPLIR LES PAGES 5 ET 6, Y COMPRIS LA SECTION 6 «CLASSIFICATION FISCALE INTERNATIONALE D UNE ENTITÉ» OU LE FORMULAIRE IP-LP1601FR SI LE PROPRIÉTAIRE EST UNE FIDUCIE. Nota : Pour désigner un bénéficiaire ou modifier une désignation de bénéficiaire en vigueur, veuillez remplir le formulaire PS367FR. Pour changer le propriétaire, veuillez remplir le formulaire Avis de transfert de propriété PS371FR. PROPRIÉTAIRE ACTUEL 1 Nom légal (prénom(s), nom de famille et(ou) dénomination sociale de la personne morale ou de l entité) Date de naissance Adresse actuelle (numéro et rue) Lien de parenté avec la personne assurée Profession ou activité principale NAS (Facultatif - Ne fournir que si vous soumettez une demande d assurance vie universelle) App./Bur. Ville Province Code postal Téléphone Le propriétaire est-il un citoyen canadien ou un résident permanent (immigrant admis)?... Oui Non Dans la négative, veuillez fournir des détails sur le statut : OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification* Numéro du document d identification* Autorité émettrice* * Veuillez exiger un document original valide : passeport, certificat de naissance, permis de conduire, citoyenneté canadienne, âge de la majorité ou carte d identité des Forces canadiennes (une pièce d identité avec photo de préférence). Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l impôt sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir un numéro d identification de contribuable des États-Unis (TIN) : PROPRIÉTAIRE ACTUEL 2 Nom légal (prénom(s), nom de famille et(ou) dénomination sociale de la personne morale ou de l entité) Date de naissance Adresse actuelle (numéro et rue) Lien de parenté avec la personne assurée Profession ou activité principale NAS (Facultatif - Ne fournir que si vous soumettez une demande d assurance vie universelle) App./Bur. Ville Province Code postal Téléphone Le propriétaire est-il un citoyen canadien ou un résident permanent (immigrant admis)?... Oui Non Dans la négative, veuillez fournir des détails sur le statut : OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification* Numéro du document d identification* Autorité émettrice* * Veuillez exiger un document original valide : passeport, certificat de naissance, permis de conduire, citoyenneté canadienne, âge de la majorité ou carte d identité des Forces canadiennes (une pièce d identité avec photo de préférence). Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l impôt sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir un numéro d identification de contribuable des États-Unis (TIN) : 16 Personnes politiquement vulnérables OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE a) Une prime ou une somme forfaitaire de $ ou plus est-elle ou sera-t-elle versée?... Dans l affirmative, chaque propriétaire doit répondre à la question b). b) Vous, le propriétaire, un parent par le sang ou votre conjoint de droit ou de fait, occupez-vous ou avez-vous occupé, ailleurs qu au Canada, l un des postes suivants : chef d État, membre du conseil exécutif du gouvernement ou membre d une assemblée législative, sous-ministre ou titulaire d une charge de rang équivalent, ambassadeur ou attaché ou conseiller d un ambassadeur, officier ayant le rang de général ou un rang supérieur, dirigeant d une société ou d une banque d État, juge, chef ou président d un parti politique représenté au sein d une assemblée législative?... Chaque propriétaire qui répond par l affirmative à 16 b) doit remplir le Formulaire d identification de personnes politiquement vulnérables (IP-LP1165FR) et le soumettre avec la demande. NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 4 PROPRIÉTAIRE 1 PROPRIÉTAIRE 2
9 ivari Identification de la personne morale, de l entité non constituée en personne morale ou de la fiducie Tableau sommaire OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE. REMPLIR CETTE SECTION SI LE OU LES PROPRIÉTAIRES SONT UNE MORALE, UNE ENTITÉ NON CONSTITUÉE EN MORALE OU UNE FIDUCIE CONSULTER LE TABLEAU SOMMAIRE CI-DESSOUS POUR LES LIGNES DIRECTRICES. TYPE D ENTITÉ SECTIONS À REMPLIR INFORMATION ADDITIONNELLE À SOUMETTRE Personne morale Sections 1, 2, 3, 4 et 6 Entité non constituée en personne morale Sections 1, 2, 3 et 6 Fiducie Sections 1 et 5 Attestation de fonction (soumettre votre propre formulaire ou notre formulaire IP-LP1572FR) Attestation de fonction (soumettre votre propre formulaire ou notre formulaire IP-LP1572FR) Inclure l un des documents suivants : Entente de partenariat Statuts Tout autre document semblable qui confirme l existence de l entité Attestation de fonction (soumettre votre propre formulaire ou notre formulaire IP-LP1572FR) Formulaire Classification fiscale internationale d une entité (IP-LP1601FR) NE PAS REMPLIR LA SECTION 6 À LA PAGE 6. Inclure l un des documents suivants : Contrat de fiducie Acte de fiducie Déclaration de fiducie Tout autre document semblable qui confirme l existence de la fiducie 1. Veuillez fournir les renseignements suivants sur le ou les particuliers présentant une demande au nom d une personne morale, d une entité non constituée en personne morale ou d une fiducie. NOM TITRE DU POSTE DOCUMENT D IDENTIFICATION* Nº DU DOCUMENT D IDENTIFICATION* AUTORITÉ ÉMETTRICE* * Veuillez exiger un document original valide : passeport, certificat de naissance, permis de conduire, citoyenneté canadienne, âge de la majorité ou carte d identité des Forces canadiennes (une pièce d identité avec photo de préférence). 2. Renseignements sur l entité qui détiendra la police : a) Type d entité Personne morale Entité non constituée en personne morale b) Dénomination sociale officielle : c) Adresse : d) Numéro d enregistrement : e) Lieu de délivrance du certificat de constitution fédéral ou provincial : 3. Nom de tous les particuliers qui détiennent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus des actions de la personne morale ou 25 % ou plus de l entité non constituée en personne morale. Nom Profession Adresse 5 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
10 Demande de modification de police 4. Nom de tous les administrateurs de la personne morale (annexer la liste de tous les administrateurs, s il y a lieu) Nom des administrateurs Profession 5. Fiducie Veuillez fournir les renseignements sur la fiducie. Nom de la personne qui a créé la fiducie (le constituant) Adresse Nom du fiduciaire Adresse Nom du bénéficiaire Adresse 6. CLASSIFICATION FISCALE INTERNATIONALE D UNE ENTITÉ OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE DONT LE PROPRIÉTAIRE EST UNE MORALE OU UNE ENTITÉ NON CONSTITUÉE EN MORALE Aux termes de l accord intergouvernemental (AIG) entre le Canada et les États-Unis, toute institution financière canadienne est tenue de recueillir et de communiquer des renseignements sur certains types de comptes/polices détenus directement ou indirectement par des personnes des É.-U. Pour en savoir plus sur cet accord, visitez le site Nous utiliserons les renseignements ci-dessous pour déterminer nos obligations de déclaration aux autorités fiscales. Le signalement à l Agence du revenu du Canada (ARC) dépend de la classification de l entité en question. Directives : Veuillez répondre aux questions ci-dessous pour déterminer la classification de l entité aux termes de l AIG. Les termes utilisés dans cette section sont définis dans l AIG. Pour de plus amples renseignements, reportez-vous au formulaire Classification fiscale internationale d une entité (IP-LP1601FR), consultez le conseiller fiscal ou tout autre conseiller de l entité, ou visitez le site de l ARC au S il s agit d une fiducie, veuillez remplir le formulaire Classification fiscale internationale d une entité (IP-LP1601FR). 1) Êtes-vous une société par actions ou une société de personnes constituée au Canada? Oui Passer à la question 2. Non Si l entité est une personne désignée des É.-U., fournir le numéro d identification de contribuable des États-Unis (TIN) de l entité : Dans la négative, aucune autre action n est requise. 2) Est-ce que plus de 50 % du revenu gagné de l entité provient de placements passifs (intérêts, dividendes, loyer, gains en capital, etc.)? Non Aucune autre action n est requise. Oui Passer à la question 3. 3) Des particuliers détiennent-ils ou contrôlent-ils, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l entité? Non Aucune autre action n est requise. Oui Dans l affirmative, y a-t-il parmi ces particuliers des résidents (ou des citoyens) des É.-U. aux fins de l impôt? Nom et adresse : Non Dans la négative, aucune autre action n est requise. Oui Dans l affirmative, fournir les renseignements suivants à l égard de chacun de ces particuliers : TIN É.-U. Nom et adresse : Nom et adresse : Nom et adresse : TIN É.-U. TIN É.-U. TIN É.-U. NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 6
11 Antécédents d assurance REMPLIR CETTE SECTION POUR LES AJOUTS, LES REMPLACEMENTS, LES REMISES EN VIGUEUR ET LES TRANSFORMATIONS AVEC TARIFICATION. 17 a) Avez-vous déjà eu une proposition, une remise en vigueur ou une modification d une police d assurance vie (Vie), d assurance maladies graves (MG), d assurance soins de longue durée (SLD) ou d assurance invalidité (AI), qui a fait l objet d un refus, d une surprime, d un report, d une annulation ou d une modification quelconque?... b) i) L assurance demandée vient-elle remplacer ou modifier une police d assurance vie ou maladies graves en vigueur?... ii) L assurance demandée remplacera-t-elle une police ou couverture d ivari (anciennement la Transamerica) en vigueur?... Dans l affirmative, veuillez indiquer le numéro de police : ASSURÉE 1 : ASSURÉE 2 : iii) Si le but de la présente demande consiste à remplacer une police ou une couverture en vigueur d ivari (anciennement la Transamerica), le propriétaire demande-t-il à ivari de résilier cette police ou couverture à la date d entrée en vigueur de l assurance demandée?... ASSURÉE 1 ivari ASSURÉE 2 Dans l affirmative pour l assurance vie, veuillez joindre le formulaire Remplacement/Déclaration de divulgation ou, le cas échéant, le Formulaire de divulgation en cas de remplacement d un contrat d assurance vie dûment rempli. Nota : Seul le propriétaire de la police a le droit de résilier la police ou la couverture existante. S il y a un changement de propriété, vous devez soumettre une demande de transfert de propriété ou une lettre de directives signée par le propriétaire initial. Il incombe au propriétaire de la police de continuer à verser les primes de la police initiale durant l évaluation de la nouvelle demande pour éviter que la couverture ne tombe en déchéance. c) Avez-vous de l assurance vie, maladies graves, invalidité ou soins de longue durée en vigueur ou à l étude auprès d ivari (anciennement la Transamerica) ou d une autre compagnie? Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau de la section Si vous avez répondu par l affirmative aux questions 17 a), b) ou c), veuillez donner des précisions à la section Remarques. 18 Assurance en vigueur ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 COMPAGNIE MONTANT D ASSURANCE TYPE DU RÉGIME D ASSURANCE VIE MG AI SLD PARTICULIER OU ENTREPRISE ANNÉE D ÉTALBISSEMENT P E LA COUVERTURE SERA MODIFIÉE REMPLACÉE EN VIGUEUR À L ÉTUDE $ $ $ $ $ $ S il y a changement, veuillez fournir des détails : REMARQUES Détails des réponses affirmatives. Veuillez annexer les questionnaires pertinents dûment remplis, s il y a lieu. QUESTION Nº ASSURÉE Nº DÉTAILS 7 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
12 Demande de modification de police Renseignements financiers Particulier Si le capital assuré est de $ ou plus, veuillez remplir la section 19. Entreprise Si le but de l assurance est d ordre commercial et que le propriétaire ou le bénéficiaire est une personne morale, une entité non constituée en personne morale ou une fiducie, veuillez remplir la section Particulier DONNÉES FINANCIÈRES ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 PROPRIÉTAIRE (si le propriétaire n est pas la personne assurée) Revenu gagné (année dernière) $ $ $ Revenu non gagné (année dernière) : gratification, dividendes, intérêts, etc. $ $ $ Actif : espèces, biens immobiliers, actions, obligations, etc. $ $ $ Passif : hypothèques, prêts, etc. $ $ $ Valeur nette totale $ $ $ 20 Entreprise a) Nom de l entreprise : b) Caractère de l entreprise : c) Détails financiers : Actif $ Passif $ Valeur nette $ Participation de la personne assurée dans l entreprise ASSURÉE 1 % ASSURÉE 2 % Juste valeur marchande de l entreprise : d) Assurance des autres associés de l entreprise : NOM, TITRE/PROFESSION EN VIGUEUR ASSURANCE VIE À L ÉTUDE ASSURANCE MALADIES GRAVES EN VIGUEUR À L ÉTUDE PARTICIPATION DANS L ENTREPRISE (%) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ États financiers : annexés à venir Lettre explicative : annexée à venir Commentaires : NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 8
13 Il est entendu et convenu que nous pourrons exiger, en plus de la section Antécédents médicaux de la présente demande dûment remplie, toute autre preuve d assurabilité que nous jugeons nécessaire avant d approuver la modification demandée. Nota : Une transformation ou un remplacement entrera en vigueur à la date d anniversaire mensuel de la police la plus proche de la date d approbation de la police/couverture. 21 Transformation avec Changement de la catégorie de risque ou Augmentation de la couverture d assurance Veuillez remplir cette section et répondre aux questions 32 à 49 si la personne assurée a au moins 16 ans. Si elle a moins de 16 ans, veuillez répondre aux questions 35 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. Nota : Pour l assurance vie universelle, veuillez soumettre une illustration signée et le Supplément à la proposition d assurance. NOTES CONCERNANT LES DÉSIGNATIONS DE BÉNÉFICIAIRE : Pour les polices d assurance vie et maladies graves : Le bénéficiaire de votre police actuelle est transféré à la nouvelle police, à moins que le formulaire Changement de bénéficiaire (PS367FR) ne soit soumis. Pour les avenants d assurance maladies graves faisant l objet d une transformation en une police d assurance maladies graves : Si vous avez désigné un bénéficiaire particulier au titre de l avenant d assurance maladies graves initial, il est transféré à la nouvelle police seulement si la loi dans votre province vous permet de désigner un bénéficiaire au titre d une police d assurance maladies graves (conformément aux lois régissant l assurance accident et maladie). À défaut, le bénéficiaire de la garantie de maladie grave et de la garantie de dépistage précoce au titre de la nouvelle police est la personne assurée. Si cette dernière est mineure, le bénéficiaire est le propriétaire ou sa succession, s il est décédé. La garantie de remboursement des primes au décès au titre de la nouvelle police est payable au propriétaire ou à sa succession, s il est décédé. ASSURÉE 1 Régime actuel devant être transformé Capital assuré/ prestation actuel(le) Nouveau capital assuré/ nouvelle prestation Régime de base $ $ Avenant/couverture additionnelle $ $ Nouveau régime ivari ASSURÉE 2 Régime actuel devant être transformé Capital assuré/ prestation actuel(le) Nouveau capital assuré/ nouvelle prestation Nouveau régime Régime de base $ $ Avenant/couverture additionnelle $ $ a) Si le nouveau capital assuré ou la nouvelle prestation susmentionné(e) devant faire l objet de la transformation est inférieur(e) au montant du capital assuré ou de la prestation actuel(le), le solde aux termes de la police actuelle doit-il être résilié?... Dans l affirmative, le montant sera résilié à la date d entrée en vigueur de la nouvelle police. Dans la négative, quel montant doit demeurer en vigueur aux termes de la police actuelle? $ (ne peut être inférieur au montant minimum du régime) b) Si vous êtes âgé de moins de 55 ans, désirez-vous transférer les avenants suivants à la nouvelle police (le cas échéant)? Décès ou mutilation par accident (DMA)?... Exonération des primes?... Dans l affirmative, êtes-vous capable d accomplir toutes les fonctions de votre travail habituel?... (Nota : L avenant Garantie en cas de décès par accident (GDA) ne peut être transféré.) c) Si vous êtes âgé de moins de 65 ans, désirez-vous transférer l Avenant d assurance d enfants à la nouvelle police (le cas échéant)?... ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 Prime cotée : $ Prime/dépôt initial(e) : $ Mode de paiement des primes/des dépôts : annuel semestriel trimestriel Débit préautorisé (DPA) trimestriel DPA mensuel Veuillez indiquer la provenance de la prime/du dépôt : 9 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
14 Demande de modification de police 22 Remplacement Veuillez remplir cette section et répondre aux questions 32 à 49 si la personne assurée a au moins 16 ans. Si elle a moins de 16 ans, veuillez remplir cette section et répondre aux questions 35 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. Nota : Pour l assurance vie universelle, veuillez soumettre une illustration signée et le Supplément à la proposition d assurance. NOTES CONCERNANT LES DÉSIGNATIONS DE BÉNÉFICIAIRE : Le bénéficiaire de la police actuelle est transféré à la nouvelle police à moins que le formulaire Changement de bénéficiaire (PS367FR) ne soit soumis. NOTES CONCERNANT LE CHANGEMENT DE PROPRIÉTÉ : S il y a un changement de propriété, vous devez soumettre le formulaire Avis de transfert de propriété (PS371FR) signé par tous les propriétaires initiaux et par tous les nouveaux propriétaires, afin d éviter que les propriétaires initiaux ne soient transférés à la nouvelle police. Veuillez joindre le formulaire Remplacement/Déclaration de divulgation ou, le cas échéant, le Formulaire de divulgation en cas de remplacement d un contrat d assurance vie dûment rempli. Numéro de la police actuelle : Numéro de la nouvelle police : ASSURÉE 1 Nom du régime actuel à remplacer : Nom du nouveau régime : Montant du capital assuré/ de la prestation actuel(le) : $ ASSURÉE 2 Nom du régime actuel à remplacer : Nom du nouveau régime : Montant du capital assuré/ de la prestation actuel(le) : $ Nouveau montant de capital assuré/de prestation : $ Nouveau montant de capital assuré/de prestation : $ Avenant(s)/couverture(s) additionnel(les) : Montant : $ MODE DE PAIEMENT Prime/dépôt initial(e) $ Débit préautorisé : mensuel trimestriel Si le DPA est sélectionné, veuillez remplir et soumettre une nouvelle Demande de participation au programme de débits préautorisés (PS375FR), accompagnée d un chèque nul préimprimé avec le nom du payeur ou d une lettre d instructions de la banque. Date de retrait désirée (entre le 1 er et le 28 seulement) : Facturation directe : mensuelle semestrielle trimestrielle Pour les polices d assurance vie universelle : Veuillez indiquer la provenance de la prime/du dépôt : 23 Demande de taux non-fumeur Veuillez remplir cette section, répondre aux questions 32 à 49 et commander un échantillon d urine (VIH). Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 Veuillez indiquer toutes les polices devant être modifiées. Numéro(s) de police :,,, S il s agit d un régime d assurance vie universelle : Y a-t-il un changement de la prime ou du dépôt périodique projeté(e)?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le montant de la nouvelle prime ou du nouveau dépôt périodique projeté(e)* $ Numéro(s) de police : *Doit satisfaire au montant minimum du régime. NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 10
15 ivari 24 Réduction ou élimination de la surprime ou changement de la catégorie de risque Pour un réexamen d une surprime liée au mode de vie (loisir et voyage) sur les couvertures d assurance vie, veuillez remplir cette section et soumettre les questionnaires appropriés sur les loisirs ou les voyages. Pour tout autre réexamen de surprime ou changement de catégorie de risque, veuillez remplir cette section et répondre aux questions 32 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 Veuillez indiquer toutes les polices devant être modifiées. Numéro(s) de police :,,, S il s agit d un régime d assurance vie universelle : Y a-t-il un changement de la prime ou du dépôt périodique projeté(e)?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le montant de la nouvelle prime ou du nouveau dépôt périodique projeté(e)* $ Numéro(s) de police : *Doit satisfaire au montant minimum du régime. 25 Remise en vigueur Veuillez remplir cette section et répondre aux questions 32 à 49 si la personne assurée a au moins 16 ans. Si elle a moins de 16 ans, veuillez répondre aux questions 35 à 49. Numéro de la police tombée en déchéance : Remettre la police en vigueur conformément à ses dispositions. Les primes impayées de $ payables par : ou chèque libellé à l ordre d ivari (joint) prélèvement du compte bancaire après approbation de la remise en vigueur (remplir la Demande de participation au programme de débits préautorisés (PS375FR) voir instructions ci-dessous) Nota : ivari peut encaisser tout paiement sans porter atteinte à son droit de refuser la remise en vigueur de la police. MODE DE PAIEMENT Débit préautorisé : mensuel trimestriel Si un DPA est demandé, veuillez remplir et soumettre le formulaire Demande de participation au programme de débits préautorisés (PS375FR) accompagnée d un chèque nul préimprimé avec le nom du payeur ou d une lettre d instructions de la banque. Date de retrait désirée (entre le 1 er et le 28 seulement) Facturation directe : annuel semestriel trimestriel Pour les polices d assurance vie universelle : Veuillez indiquer la provenance de la prime/du dépôt : 26 Changement du coût d assurance Une évaluation du risque est requise si le montant net du risque augmente suite au changement du coût d assurance. Si une évaluation est requise, veuillez soumettre les frais administratifs applicables et i) répondre aux questions 32 à 49 si la personne assurée a au moins 16 ans ou, si elle a moins de 16 ans, ii) répondre aux questions 35 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. Numéro de la police actuelle : Veuillez préciser le changement du coût d assurance : 27 Changement de l option de capital-décès Une évaluation du risque est requise si le montant net du risque augmente suite au changement du coût d assurance. Si une évaluation est requise, veuillez soumettre les frais administratifs applicables et i) répondre aux questions 32 à 49 si la personne assurée a au moins 16 ans ou, si elle a moins de 16 ans, ii) répondre aux questions 35 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. Numéro de la police actuelle : Croissant à uniforme Uniforme à croissant 11 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
16 Demande de modification de police 28 Ajout d un avenant ou d une couverture pour Ne cocher qu une réponse : soit Personne assurée actuelle ou Nouvelle personne assurée. Personne assurée actuelle personne assurée 1 personne assurée 2 ou Nouvelle personne assurée personne assurée 1 personne assurée 2 Veuillez fournir des détails sur la couverture ou l avenant à la section 29 et(ou) la section 30. Si la personne assurée a au moins 16 ans, veuillez également répondre aux questions 32 à 49. Si elle a moins de 16 ans, veuillez répondre aux questions 35 à 49. Toutes les personnes assurées aux termes d une couverture conjointe payable au dernier décès doivent satisfaire à ces exigences. 29 Assurance demandée pour la personne assurée 1 ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Numéro de la police actuelle : Montant de la couverture : $ (Vous ne pouvez ajouter un nouvel assuré qu aux termes d un régime vie universelle présentement offert.) Pour les transformations et les remplacements visant une police d assurance vie universelle, veuillez soumettre une illustration signée et le Supplément à la proposition d assurance. ASSURANCE VIE TEMPORAIRE Avenants d assurance temporaire Capital assuré Garantie additionnelle Avenant 10 ans $ Avenant 20 ans $ Avenant 30 ans (Offert seulement aux termes des régimes Temporaire 30, EAV5, EAN5 et WAV5 ou versions ultérieures) $ Autre $ Avenant d assurance d enfants** **Si vous soumettez une demande d avenant d assurance d enfants, veuillez répondre aux questions 50 à 58 à la page 21, ainsi qu aux questions 32 à 49 pour la personne assurée de base (la mère ou le père). Avenant d assurance maladies graves* Ne peut être ajouté qu aux produits admissibles au moment de la souscription d une assurance vie. Prestation Prestation Maladies graves Temporaire 10 4 affections $ Maladies graves Temporaire 20 4 affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 4 affections $ *La garantie de maladie grave ne peut dépasser le capital assuré total de l assurance vie demandée. ASSURANCE MALADIES GRAVES Numéro de la police actuelle : Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 25 affections $ Couverture additionnelle Prestation Prestation Maladies graves Temporaire 10 4 affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire 20 4 affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 4 affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 25 affections $ La garantie de dépistage précoce et la couverture des maladies graves infantiles ne sont prévues que dans le cadre de l assurance maladies graves couvrant 25 affections. Notes concernant les désignations de bénéficiaire : Aux termes des polices d assurance maladies graves, le bénéficiaire de la garantie de maladie grave et la garantie de dépistage précoce est la personne assurée. Si cette dernière est mineure, le bénéficiaire est le propriétaire ou sa succession, s il est décédé. La garantie de remboursement des primes au décès est payable au propriétaire ou à sa succession, s il est décédé. Si vous souhaitez désigner d autres bénéficiaires pour l assurance maladies graves, veuillez remplir le formulaire Changement de bénéficiaire (PS367FR). NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 12
17 30 Assurance demandée pour la personne assurée 2 ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Numéro de la police actuelle : Montant de la couverture : $ (Vous ne pouvez ajouter un nouvel assuré qu aux termes d un régime vie universelle présentement offert.) Pour les transformations et les remplacements visant une police d assurance vie universelle, veuillez soumettre une illustration signée et le Supplément à la proposition d assurance. ASSURANCE VIE TEMPORAIRE Avenants d assurance temporaire Capital assuré Garantie additionnelle Avenant 10 ans $ Avenant 20 ans $ Avenant 30 ans (Offert seulement aux termes des régimes Temporaire 30, EAV5, EAN5 et WAV5 ou versions ultérieures) $ Autre $ Avenant d assurance d enfants** ivari **Si vous soumettez une demande d avenant d assurance d enfants, veuillez répondre aux questions 50 à 58 à la page 21, ainsi qu aux questions 32 à 49 pour la personne assurée de base (la mère ou le père). Avenant d assurance maladies graves* Ne peut être ajouté qu aux produits admissibles au moment de la souscription d une assurance vie. Prestation Prestation Maladies graves Temporaire 10 4 affections $ Maladies graves Temporaire 20 4 affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 4 affections $ *La garantie de maladie grave ne peut dépasser le capital assuré total de l assurance vie demandée. ASSURANCE MALADIES GRAVES Numéro de la police actuelle : Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 25 affections $ Couverture additionnelle Prestation Prestation Maladies graves Temporaire 10 4 affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire 20 4 affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 4 affections $ Maladies graves Temporaire affections $ Maladies graves Temporaire jusqu à 65 ans 25 affections $ La garantie de dépistage précoce et la couverture des maladies graves infantiles ne sont prévues que dans le cadre de l assurance maladies graves couvrant 25 affections. Notes concernant les désignations de bénéficiaire : Aux termes des polices d assurance maladies graves, le bénéficiaire de la garantie de maladie grave et la garantie de dépistage précoce est la personne assurée. Si cette dernière est mineure, le bénéficiaire est le propriétaire ou sa succession, s il est décédé. La garantie de remboursement des primes au décès est payable au propriétaire ou à sa succession, s il est décédé. Si vous souhaitez désigner d autres bénéficiaires pour l assurance maladies graves, veuillez remplir le formulaire Changement de bénéficiaire (PS367FR). 31 Autres changements ou remarques Numéro de la police actuelle : 13 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
18 Demande de modification de police Antécédents personnels INSTRUCTIONS Si la personne assurée a au moins 16 ans, veuillez répondre aux questions 32 à 34 et continuer à la page suivante. 32 Avez-vous fumé ou fait usage de l un ou l autre des produits énoncés dans le tableau ci-dessous : a) au cours des 12 derniers mois?.... b) au cours des 24 derniers mois?... Si vous avez répondu par l affirmative à a) ou b), veuillez remplir le tableau ci-dessous. ASSURÉE 1 PRODUIT QUANTITÉ FRÉQUENCE Cigarettes, cigarillos (petits cigares), cigarette électronique, timbres de nicotine, gomme Nicorette, tabac à priser, noix de bétel ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 par jour par semaine par mois par année usage unique Gros cigares traditionnels par jour par semaine par mois par année usage unique Pipe, chicha/narguilé (pipe à eau), tabac à mâcher par jour par semaine par mois par année usage unique Marijuana/hachisch (joints) par jour par semaine par mois par année usage unique Tout autre produit de désaccoutumance au tabac ou tabac sous n importe quelle autre forme ASSURÉE 2 par jour par semaine par mois par année usage unique PRODUIT QUANTITÉ FRÉQUENCE Cigarettes, cigarillos (petits cigares), cigarette électronique, timbres de nicotine, gomme Nicorette, tabac à priser, noix de bétel par jour par semaine par mois par année usage unique Gros cigares traditionnels par jour par semaine par mois par année usage unique Pipe, chicha/narguilé (pipe à eau), tabac à mâcher par jour par semaine par mois par année usage unique Marijuana/hachisch (joints) par jour par semaine par mois par année usage unique Tout autre produit de désaccoutumance au tabac ou tabac sous n importe quelle autre forme par jour par semaine par mois par année usage unique 33 Consommez-vous de l alcool? Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous.... ASSURÉE 1 TYPE NOMBRE/QUANTITÉ FRÉQUENCE ASSURÉE 1 Bière Bouteilles par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement Vin Verres par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement Alcool oz ml par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement ASSURÉE 2 TYPE NOMBRE/QUANTITÉ FRÉQUENCE Bière Bouteilles par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement Vin Verres par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement Alcool oz ml par jour par semaine par mois par année à l occasion/socialement ASSURÉE 2 34 Avez-vous déjà décidé ou vous a-t-on déjà recommandé de diminuer votre consommation d alcool ou de drogues, ou avez-vous déjà reçu, ou vous a-t-on recommandé de recevoir, des conseils ou des traitements pour toxicomanie ou pour abus d alcool ou de produits chimiques? Dans l affirmative, veuillez fournir les détails à la section Remarques, y compris la date du dernier usage.... ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 14
19 ivari Antécédents personnels INSTRUCTIONS Veuillez répondre aux questions 35 à 49 pour les personnes assurées de tous âges. Si un avenant d assurance d enfants est demandé, veuillez répondre aux questions 50 à 58 de la section Avenant d assurance d enfants à la page À l exception des voyages ne dépassant pas 6 mois par an dans les pays d Amérique du Nord, des Caraïbes ou de l Union européenne, prévoyez-vous voyager ou résider à l extérieur du Canada au cours des 12 prochains mois?... ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 Dans l affirmative, veuillez préciser les pays, les villes, le but du voyage, la durée du séjour et le nombre de voyages prévus par année. Si vous avez besoin de plus d espace, veuillez utiliser la section Remarques ou remplir le questionnaire Déplacements à l étranger (UW-FTQ399FR). ASSURÉE 1 VILLE ET PAYS BUT DU VOYAGE DURÉE DU SÉJOUR NOMBRE DE FOIS PAR AN ASSURÉE 2 VILLE ET PAYS BUT DU VOYAGE DURÉE DU SÉJOUR NOMBRE DE FOIS PAR AN STYLE DE VIE ET LOISIRS 36 a) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous piloté un appareil autre qu un avion d une grande ligne aérienne commerciale ou envisagez-vous de le faire au cours des 12 prochains mois? Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire sur l aviation (UW-AVIQ312FR)... b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pratiqué un sport dangereux (y compris, mais non de façon limitative, la randonnée de ski hors-piste, le saut en ski, le saut à l élastique, les sauts extrêmes, la course automobile, le plongeon du haut d une falaise, la plongée en scaphandre autonome, le saut en chute libre, le parachutisme, le surf aérien, le deltaplane et l alpinisme) ou envisagez-vous de le faire au cours des 12 prochains mois? Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire pertinent... c) Au cours des 10 dernières années, avez-vous eu votre permis de conduire suspendu ou révoqué?... d) Au cours des 2 dernières années, avez-vous refusé de passer le test d ivressomètre et(ou) eu deux infractions ou plus au code de la route?... Si vous avez répondu par l affirmative aux questions c) et d), veuillez fournir le numéro de permis de conduire ainsi que les raisons, les dates et les types d infraction. ASSURÉE 1 ASSURÉE 2 e) Au cours des 10 dernières années, avez-vous été reconnu coupable d un acte criminel ou de transactions frauduleuses ou avez-vous été accusé d un acte criminel en instance? Dans l affirmative, veuillez préciser les raisons, les dates et les types d infraction.... f) Au cours des 5 dernières années, avez-vous déclaré une faillite pour laquelle vous n avez pas été libéré ou êtes-vous présentement en procédure de faillite? Dans l affirmative, veuillez donner des détails NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE
20 Demande de modification de police Antécédents médicaux POUR LES S ASSURÉES DE TOUS ÂGES ASSURÉE 1 37 Nom de la personne assurée : Taille : pi/po / cm Poids : lb / kg Changement de poids au cours des 12 derniers mois : Aucun ou Perte : Gain : Raison de la perte/du gain de poids : 38 Consultez-vous un médecin de famille ou une clinique de façon régulière?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez donner le nom du médecin et de la clinique. Nom du médecin/de la clinique : Date de la dernière consultation : Adresse : Téléphone : Raison de la consultation : Résultats : Traitement : Suivi nécessaire ou prévu (autre que les examens de routine) :... Oui Non Détails : ASSURÉE 2 39 Nom de la personne assurée : Taille : pi/po / cm Poids : lb / kg Changement de poids au cours des 12 derniers mois : Aucun ou Perte : Gain : Raison de la perte/du gain de poids : 40 Consultez-vous un médecin de famille ou une clinique de façon régulière?... Oui Non Dans l affirmative, veuillez donner le nom du médecin et de la clinique. Nom du médecin/de la clinique : Date de la dernière consultation : Adresse : Téléphone : Raison de la consultation : Résultats : Traitement : Suivi nécessaire ou prévu (autre que les examens de routine) :... Oui Non Détails : NE PAS DÉTACHER CETTE PAGE 16
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