COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL METZ-THIONVILLE. 28/32, rue du 20 e -Corps-Américain METZ.

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL METZ-THIONVILLE 28/32, rue du 20 e -Corps-Américain METZ Décembre 2004 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Novembre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.17 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.18 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.18 II.2 Modalités de suivi... p.18-2 / 19 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 19 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 19 -

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 19 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 19 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 19 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Le Centre Hospitalier Régional Metz-Thionville Villes : Metz et Thionville Département : 57 Statut public Centre hospitalier régional Metz-Thionville lits et 105 places Région : Lorraine Situé sur 2 villes : Metz et Thionville distantes de 35 km Metz : médecine 369 lits, 36 places Chirurgie 224 lits, 0 place Obstétrique 47 lits, 0 place SSR 92 lits, 13 places USLD 240 lits Répartis en deux sites distants de 10 min en voiture (hôpital Bon-Secours et hôpital Félix- Maréchal) Thionville : médecine 383 lits, 28 places Chirurgie 152 lits, 7 places Obstétrique 69 lits, 7 places Psychiatrie 75 lits, 12 places infantiles SSR 114 lits, 2 places USLD 38 lits Répartis en trois sites distants de 10 min de voiture environ (d une part hôpital Bel-Air, d autre part hôpital Beauregard et pavillon Dim-Saillet ces deux derniers sites proches l un de l autre) -8 / 19 -

9 Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Toutes les disciplines sont traitées, sauf la neurochirurgie et les transplantations d organes. Dans les activités spécifiques on notera entre autres : la prise en charge des grands brûlés, la chirurgie cardiaque. Nombreuses conventions avec des établissements de taille et de statuts variés. 75 % des patients sont issus des agglomérations de Metz et Thionville. 0,8 % des patients sont issus des agglomérations hors Lorraine. Thionville en projet : regroupement de l ensemble des activités somatiques sur l hôpital Bel-Air, spécialisation de l hôpital Beauregard en psychiatrie Metz en projet : externalisation de l hôpital Bon-Secours ( ), le choix du maître d œuvre est réalisé et rénovation du centre Félix-Maréchal. -9 / 19 -

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 6 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 15 au 19 mars 2004, du 29 mars au 2 avril 2004 et du 7 au 8 Avril 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en décembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10 / 19 -

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique en matière de droit du patient n est pas définie. Il existe des projets qualité ayant trait aux droits des patients. Les projets font l objet de communications, de formations. Le droit du patient est souvent mis en application au quotidien par les acteurs de terrain. L engagement des acteurs est toutefois très inégal ; certain pour le personnel paramédical, beaucoup moins perceptible pour le personnel médical. La dynamique est certaine chez de nombreux soignants ce dont témoignent des actions d amélioration engagées par la direction des soins. La réflexion bénéfice-risque doit être développée et sa traçabilité assurée. Le respect de l intimité et de la confidentialité doit faire l objet d une réflexion soutenue. L évaluation du respect des droits des patients est tout à fait débutante. Elle n est pas structurée, pas organisée, aucun indicateur n est défini. I.2 Dossier du patient La politique de dossier du patient n est pas définie. Il existe une sensibilisation à la gestion du dossier du patient. Elle se traduit depuis plusieurs années par la création d un groupe de travail multidisciplinaire. Il est cependant encore difficile de parler de dossier du patient en termes de résultat. La direction des soins travaille depuis plusieurs années sur le dossier de soins, et les infirmières utilisent ce support. Le dossier médical parfois inexistant n est pas un sujet fédérateur. Son amélioration ne suscite pas l enthousiasme du corps médical. Les médecins conscients de l insuffisance du dossier médical pensent trouver la solution à ce problème dans l informatisation. Une évaluation annuelle du dossier de soins et deux audits anciens sur le dossier médical sont les seules actions d évaluation identifiables. L établissement doit impérativement définir une politique structurée en matière de dossier du patient afin de garantir un dossier médical à chaque patient seul gage de sécurité dans la continuité des soins. Les prescriptions médicales devront être signées et sans retranscriptions. Ce dossier devra s enrichir de la trace du consentement du patient et de la trace de la réflexion bénéfice-risque. Ce dossier garantira la confidentialité des informations concernant le patient. -11 / 19 -

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a défini une politique visant à assurer l organisation de la prise en charge des patients. Cette politique se traduit par un projet de programme de construction ambitieux sur chacun des deux sites. L engagement des instances est ressenti durant la visite. Toutefois cette perspective de construction est un frein dans la démarche qualité. Les acteurs ont tendance à attendre de l architecture ce qu ils ne concrétisent pas au quotidien. Le personnel paramédical est plus impliqué que le personnel médical dans la traçabilité de la prise en charge du patient dont les besoins spécifiques sont identifiés. Elle devra faire l objet d une action d amélioration dans le dossier médical avec une attention particulière pour le contrat bénéfice-risque. Le souci des agents dans l amélioration des conditions de séjour est certain. Il existe un souci de prévention et de soutien qui se traduit par la mise en place de mesures d éducation bien structurées dans certaines disciplines. La prise en charge des patients au bloc opératoire doit être coordonnée. Il existe un engagement global des paramédicaux pour améliorer la prise en charge du patient. Les protocoles mis en place ne sont pas évalués régulièrement. Les démarches d évaluation dans les services sont à développer par la mise en place d indicateurs spécifiques. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les instances ont adopté un projet de gestion fondé sur des projets médicaux et architecturaux correspondant à la mission régionale qui lui est confiée. La politique de rapprochement des deux groupements publics associant le secteur de l hospitalisation privée n a pas encore trouvé un véritable engagement des professionnels et des établissements. La culture commune entre les deux pôles reste à construire, notamment dans l engagement du corps médical dans la gestion de l établissement. La dynamique institutionnelle est réduite à une compétition dont l émulation ne s inscrit pas dans les priorités des objectifs affichés. Des outils de gestion sont en cours de finalisation. Leur appropriation constitue une démarche permettant de dépasser les particularismes et d assurer un management des secteurs d activité en conformité avec les choix stratégiques du projet médical. L évaluation de la réalisation du projet d établissement et de son management qui est globalement suivi ne dispose pas d indicateurs spécifiques. L établissement doit s attacher à développer une implication de l ensemble des acteurs hospitaliers dans les évolutions structurelles programmées. -12 / 19 -

13 I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social s inscrit dans la continuité des contrats locaux d amélioration des conditions de travail. Il définit les axes d une politique partagée par les personnels. L engagement des acteurs est gagé par un dialogue social attentif et soutenu. L ensemble des conseils de service et réunions d expression des salariés ne sont pas en place. La commission médicale exerce un rôle limité par les assemblées locales et son peu d attractivité (absence fréquente de quorum). La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences s appuie sur une politique de formation graduée selon des priorités connues. La formation continue bénéficie d une structuration particulièrement efficiente dans l adaptation aux évolutions structurelles. Les fiches de poste des cadres et des emplois soignants sont mises en œuvre. L accueil des nouveaux personnels et des internes est organisé. L accueil fait l objet d une information détaillée sur les risques hospitaliers. Les risques professionnels sont identifiés par poste par la médecine de santé au travail, mais le document unique de prévention des risques professionnels n est pas établi. La confidentialité de l état vaccinal du personnel doit faire l objet d une attention particulière. La gestion des ressources humaines dispose d une lisibilité et d une dynamique qui devrait être déclinée au sein des services par la généralisation des conseils de service. L évaluation du personnel est conduite selon une procédure établie. L évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines n est pas réalisée en dehors de la préparation des contrats locaux d amélioration des conditions de travail. La consolidation du climat social nécessite et impose la définition concertée d indicateurs de cette gestion. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement n a pas défini de politique générale relative à la gestion des fonctions logistiques. Si la plupart des besoins sont correctement pris en charge, les différentes prestations répondent cependant à la demande du patient et des professionnels de manière inégale. L implication des professionnels dans l expression des besoins et le choix des produits et des équipements reste à développer. Il en est de même pour leur participation à l évaluation des prestations hôtelières et logistiques. Une certaine fragilité a été constatée dans quelques secteurs en particulier : les délais de réponse pour les transports sanitaires externes ; des aléas dans l approvisionnement de linge propre ; des difficultés de maîtrise de la chaîne du froid en restauration, l organisation des circuits notamment celui des déchets qui croise les circuits propres. L établissement doit garantir l approvisionnement en linge propre adapté au besoin de ses services. Il a mis en œuvre des procédures de dépannage pour le linge. Il s est engagé dans des actions d amélioration visant à assurer le respect de la chaîne thermique du froid. Il doit aboutir au respect de cette chaîne. L évaluation des fonctions logistiques doit être développée afin de permettre la définition d indicateurs indispensables au suivi des prestations à améliorer. -13 / 19 -

14 I.7 Gestion du système d information La politique de l établissement relative à la gestion du système d information est définie dans le schéma directeur de l information. Celui-ci a fait l objet d une concertation initiale entre les différents professionnels ; cette concertation n a cependant pas été pérennisée. Les instances chargées de suivre la mise en œuvre du schéma directeur ne sont pas suffisamment représentatives et leur fonctionnement est fragile. L effort de l établissement est essentiellement consacré à restructurer en profondeur le système informatique tant au niveau des matériels (serveurs, ordinateurs, réseau) qu au niveau des applications (gestion administrative, dossier médical, plateaux techniques). L établissement s est engagé à assurer un renforcement de la confidentialité des informations et à formaliser le suivi des dysfonctionnements du système d information. L implication des utilisateurs doit également être développée. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a développé toute une stratégie propre à asseoir une véritable politique de démarche qualité. Il doit poursuivre le programme de gestion et de prévention des risques. Les structures organisationnelles et les responsabilités sont en place. Les objectifs sont précisés ainsi que les plans d amélioration de la qualité qui restent à mettre en œuvre et dont le calendrier doit être précisé. Quelques actions, en particulier la coordination des vigilances valorisent la dynamique de l établissement. Le corps médical devra s y impliquer. L établissement doit s engager à mettre en place une gestion centralisée des risques pour les patients, le personnel, l environnement afin de permettre l identification des risques, leur analyse et la mise en place d actions correctives. La dynamique qualité est à encourager pour mesurer la satisfaction des correspondants médicaux externes et pour structurer un programme global de prévention des risques. La maîtrise documentaire doit être mise en place afin d en assurer sa gestion. Le CHR n évalue pas actuellement la qualité et la prévention des risques. Cette évaluation doit être un objectif primordial pour optimiser l identification des risques spécifiques à l établissement et ainsi les prévenir au mieux. -14 / 19 -

15 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires et de la sécurité transfusionnelle est définie au travers des instances locales. Les activités de vigilances sanitaires et de la sécurité transfusionnelle sont structurées par la mise en place de la coordination des vigilances. Son efficacité repose sur le dynamisme et la motivation de ses acteurs. L équipe opérationnelle de coordination des vigilances est fortement impliquée. Cette équipe doit être reconnue par l institution, les instances et les médecins. L harmonisation de la gestion des vigilances est un objectif dont le but est de participer à une intégration dans une démarche globale de gestion des risques et de la qualité. Elle doit assurer la formation et l information des professionnels pour l ensemble des vigilances comme il est fait en hémovigilance et matériovigilance. La mise en place d un processus d évaluation du fonctionnement de l ensemble des vigilances reste à formaliser et à mettre en œuvre selon un calendrier à définir. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement n a pas encore défini de politique institutionnelle sur la prévention du risque infectieux. Il n y a pas de politique de coordination globale, associant les compétences de tous les professionnels, permettant de garantir la mise en œuvre du programme. Un programme annuel d actions est élaboré par le comité de lutte contre les infections nosocomiales dont la mise en œuvre est réalisée par les unités opérationnelles d hygiène. Les responsabilités, rôles et missions des acteurs ne sont pas clairement répartis (médecins correspondants du comité de lutte contre les infections nosocomiales dans les unités). L équipe d hygiène hospitalière est très dynamique. Elle est engagée, en concertation avec la médecine du travail et la direction des soins, dans une recherche de sécurisation et d homogénéisation des pratiques. L engagement des professionnels se traduit par la mise en place de référents et correspondants paramédicaux actifs et dynamiques et de correspondants médicaux aux actions plus discrètes. Le niveau d engagement de l ensemble des acteurs est très disparate. La prévention du risque infectieux n est pas une priorité fondamentale pour chacun et pour tous, sinon dans les secteurs les plus à risque. Une démarche qualité sur l activité transversale d hygiène est initiée. L établissement devra impérativement garantir la qualité de la stérilisation. Il devra également garantir la maîtrise de l environnement, par le respect des règles élémentaires d hygiène. La politique de surveillance mise en œuvre est sectorisée. Les résultats restent souvent au niveau des équipes. Certains services sont engagés dans un programme de surveillance des bactéries multirésistantes. L usage des antibiotiques n est pas corrélé à l évolution de la résistance bactérienne. Certaines pratiques courantes ne permettent pas de respecter des règles élémentaires de prévention du risque infectieux, tant dans les circuits des déchets ou du linge que dans des pratiques à risque de contamination solidement ancrées dans les esprits (règles de port des tenues professionnelles bafouées). -15 / 19 -

16 II. II.1 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer la coordination de la prise ne charge des patients au bloc opératoire ; - structurer le fonctionnement des diverses entités de l établissement afin de favoriser leur complémentarité ; - structurer un programme global de prévention des risques. Réserves formulées par le Collège de l accréditation - Définir et mettre en œuvre une politique structurée en matière de dossier patient unique intégrant les directives réglementaires en terme de traçabilité, réflexion bénéfice risque, confidentialité ; - mettre en place et évaluer une démarche qualité dans l ensemble de la fonction restauration, et particulièrement dans les biberonneries ; - impliquer l ensemble des professionnels dans la mise en œuvre du programme de lutte contre le risque infectieux, le respect des bonnes pratiques en hygiène hospitalière ; - garantir l intimité et la liberté de déplacement des patients ; - revoir le fonctionnement du funérarium, et garantir notamment un accueil personnalisé des familles. Réserve majeure formulée par le Collège de l accréditation - Assurer la maîtrise du risque infectieux dans la prise en charge des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple. -16 / 19 -

17 II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, le Collège de l accréditation ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une nouvelle procédure d accréditation portant sur l ensemble de l établissement, aura lieu à l échéance d un délai de 18 mois. -17 / 19 -

18 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu du 19 juin au 4 juillet 2006, conduite par une équipe de 6 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts a été transmis à l établissement qui à formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en novembre II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de informations permettant la coordination de la prise en charge des patients notamment en chirurgie et la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque ; - Poursuivre les actions renforçant le respect de la confidentialité des informations liées au patient ; - Généraliser le respect des bonnes pratiques en matière de prescription médicale et de renseignement des demandes d examens complémentaires ; - Assurer la qualité et le délais des transports sanitaires ; - Renforcer, généraliser et évaluer la mise en œuvre de la démarche qualité dans l ensemble de la fonction restauration ; - Renforcer la mise en œuvre des dispositions sur le bon usage des antibiotiques. -18 / 19 -

19 II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -19 / 19 -

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