Les mutilations sexuelles féminines sont un problème mondial en recrudescence dans nos contrées. L OMS les classe en

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1 Aspects médicaux des mutilations sexuelles féminines Femke Delporte, Marc Dhont, Marleen Temmerman Service de Gynécologie-Obstétrique, Vrouwenkliniek, UZ Gent, UG Femke Delporte Keywords: female genital cutting female genital mutilation (FGM) defibulation Les mutilations sexuelles féminines sont un problème mondial en recrudescence dans nos contrées. L OMS les classe en quatre catégories. Les femmes qui subissent des mutilations sexuelles sont exposées à des complications immédiates ou à long terme. Parmi les complications immédiates, citons les hémorragies, les infections, la dysurie, le choc ou la mort. Parmi les complications à long terme, on note les séquelles urinaires, les cicatrices, la douleur, les infections, l infertilité et les troubles sexuels. Les complications obstétriques sont les lacérations, les infections, l hémorragie post-partum et la septicémie. Les complications foetales sont rares dans le monde occidental. On conseille d ailleurs aux femmes infibulées enceintes ou souffrant de complications à long terme de se faire désinfibuler. La désinfibulation est une intervention chirurgicale visant à restaurer autant que possible la configuration vulvaire. Des directives sont essentielles pour apporter une aide adéquate et culturellement adaptée. La littérature décrit les types de mutilations sexuelles féminines, les complications immédiates et à long terme, ainsi que des consignes cliniques pour Figure 1: Une jeune femme somalienne d une vingtaine d années a subi une mutilation de type 3 à l âge de 2 ans. Elle souffre de dysménorrhée et d apareunie. On observe les séquelles d une infibulation avec excision des petites lèvres et suture des grandes lèvres. la prise en charge de ces patientes. Le personnel soignant doit pouvoir repérer le type de mutilation sexuelle et aborder le problème avec une certaine compétence culturelle pour proposer l aide médicale adéquate et prendre des mesures en faveur de la prévention des mutilations sexuelles féminines. Introduction Selon la définition de l OMS (Organisation mondiale de la Santé), les mutilations sexuelles féminines (Female Genital Mutilation, FGM) recouvrent toutes les interventions incluant l ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou toute autre lésion des organes génitaux féminins, qui sont pratiquées pour des raisons non médicales. On estime entre 100 et 140 millions le nombre de jeunes filles et de femmes dans le monde qui vivent actuellement avec les séquelles de mutilations sexuelles. Chaque année, trois millions de fillettes courent le risque d être mutilées (1, 2). G1420F_2011 En Belgique, 80% des victimes de mutilations de ce type sont issues de 10 pays africains: Guinée, Somalie, Egypte, Ethiopie, Côté d Ivoire, Sierra Leone, Sénégal, Burkina Faso et Mali (2). En 2008, on dénombrait victimes en Région flamande, en Région de Bruxelles-Capitale et en Wallonie (2). Les prestataires de soins sont de plus en plus régulièrement confrontés à des mutilations sexuelles GUNAIKEIA VOL 16 N

2 Tableau: 4 types de mutilations sexuelles féminines. - Type 1 ou clitoridectomie: ablation partielle ou totale du clitoris ou du prépuce. - Type 2 ou excision: ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres. - Type 3 ou infibulation: rétrécissement de l orifice vaginal par la création d une fermeture, réalisée en coupant et en cousant les petites ou les grandes lèvres, avec ou sans ablation du clitoris (Figure 1). - Type 4: toutes les autres interventions néfastes au niveau des organes génitaux féminins à des fins non médicales, par exemple piquer, percer ou inciser. Au sens strict, cette définition recouvre donc le piercing, les tatouages et la chirurgie esthétique. Figure 2: Une pince de Kocher est insérée sous la cicatrice d infibulation, dans le néo-introïtus. Le clitoris est dissimulé derrière la cicatrice d infibulation. Types de mutilations sexuelles féminines Les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées dans 28 pays, principalement en Afrique. La procédure est réalisée par des exciseuses locales sur des fillettes de 6 à 12 ans. Dans certaines régions, l intervention est parfois pratiquée sur des nouveau-nés, des adolescentes ou des adultes. L OMS classe les mutilations sexuelles féminines en quatre catégories (Tableau). La prévalence et le type de mutilations sexuelles féminines diffèrent grandement d une région à l autre. Les mutilations sexuelles féminines de type 1 et 2 se rencontrent principalement en Afrique centrale et occidentale, mais aussi au Kenya, en Ouganda et en Tanzanie. Les mutilations de type 3 sont réalisées en Afrique orientale (Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Somalie), en Egypte, au Soudan et dans le sud de la péninsule arabique (1, 2). Complications immédiates L incidence et la gravité des complications sont fonction du type de mutilation subie, de la stérilité du milieu, des compétences de l exciseuse, des instruments utilisés et des soins postopératoires de la plaie. Les saignements dus à l absence de ligature artérielle peuvent provoquer une anémie, une hypotension, un choc ou le décès. La cellulite, la formation d un abcès et la mauvaise cicatrisation peuvent survenir après infection de la plaie. Le tétanos, la gangrène et le choc septique sont des complications infectieuses graves qui engagent le pronostic vital. L oligurie, la rétention d urine, la lacération de l urètre, de la vessie, du vagin et du rectum sont décrites par la littérature. Des fractures de la clavicule, du fémur ou de l humérus peuvent se produire des suites de la pression exercée sur les membres pour maîtriser l enfant (3). Complications à long terme Diverses complications à long terme peuvent survenir: complications urinaires, séquelles cicatricielles, douleurs et dysfonctionnement sexuel, qui peut éventuellement induire une infertilité et, en cas de grossesse, problèmes obstétriques ou post-partum. Complications urinaires féminines. D une part, en raison des flux migratoires en provenance de pays où sont pratiquées ces interventions; d autre part, en raison de meilleures statistiques sur le phénomène. Il importe donc de familiariser le personnel soignant avec les aspects médicaux et culturels des mutilations sexuelles féminines. Cet article n aborde pas les aspects éthiques du phénomène. Nous nous bornons à décrire les différents types de mutilations sexuelles féminines, leurs complications immédiates et à long terme, ainsi que leurs aspects culturels et cliniques. L approche médicale est illustrée par un cas. Le méat urinaire n étant situé qu à un ou quelques centimètres du clitoris et des petites lèvres, le risque de lésions directes ou collatérales est grand. La contraction progressive du tissu périphérique peut causer une obstruction du méat ou une striction urétrale. Les patientes se plaignent de douleurs, d une rétention d urine ou d une miction lente. Les strictions urétrales et les sténoses nécessitent une dilatation urétrale ou une urétroplastie. La rétention d urine dans l espace en arrière de la cicatrice d infibulation favorise la prolifération bactérienne, avec un risque d infections urinaires chroniques. Les cristaux 143 GUNAIKEIA VOL 16 N

3 d urine qui se forment sous la cicatrice provoquent des douleurs intermittentes aiguës. Cicatrice Figure 3: Après résection de la cicatrice de l infibulation sur la ligne médiane, l introïtus vaginal intact et l urètre sont exposés. L hypertrophie et l apparition de chéloïdes sont à l origine de cicatrices inesthétiques et gênantes. L obstruction des glandes vestibulaires peut provoquer des kystes pouvant atteindre un diamètre de 12cm. Douleurs et infections Dans les cas graves, l écoulement de sécrétions vaginales et de sang menstruel peut être entravé, ce qui cause une dysménorrhée, des pertes malodorantes et des infections. Infertilité/sexualité Dans les mutilations sexuelles de type 3, il y a souvent un rétrécissement important de l introïtus vaginal, qui rend la pénétration coïtale douloureuse voire, dans certains cas, impossible. On estime que les problèmes coïtaux, ainsi que les éventuelles infections génitales sont à l origine d une stérilité chez un quart de ces femmes. La dyspareunie et l impossibilité de pénétration occasionnent des tensions et des frustrations dans la vie sexuelle du couple. A la longue, les hommes abandonnent leur femme et se mettent en quête d une autre partenaire. On sait peu de choses des dommages psychologiques à long terme pour le couple. Les femmes ne souffrent pas toutes de dyspareunie; certaines peuvent même atteindre l orgasme pendant le coït. Les femmes ayant subi des mutilations sexuelles de type 1 sont moins confrontées à des troubles sexuels (dyspareunie, libido, orgasme) que leurs homologues de la catégorie 3 (3, 4). Figure 4: Le clitoris est dégagé du tissu cicatriciel fibreux avant d être mobilisé et positionné à son emplacement anatomique normal à l aide de Vicryl 2.0. Problèmes obstétricaux Les femmes mutilées présentent plus de complications prénatales, perpartum et post-partum. Le risque de ruptures périnéales, de déhiscence de l épisiotomie, d hémorragie post-partum, d infection de la plaie et de septicémie est accru. L obstruction lors de l accouchement peut être à l origine de lésions cérébrales chez l enfant et, dans des cas extrêmes, d une mort foetale intra-utérine. Le risque de fistule vésicovaginale est accru comme séquelle d un travail et d un accouchement prolongés (3). Opération de reconstruction La désinfibulation est une intervention chirurgicale visant à restaurer autant que possible la configuration vulvaire après des mutilations sexuelles féminines (3, 5). Nous décrivons et illustrons une intervention que nous avons réalisée chez une jeune femme somalienne de 20 ans, qui avait subi des mutilations sexuelles de type 3 à l âge de 2 ans. GUNAIKEIA VOL 16 N

4 Les motifs de sa consultation étaient la dysménorrhée et l apareunie. On observe les séquelles d une infibulation avec excision des petites lèvres et suture des grandes lèvres (Figure 1). Une chirurgie réparatrice a été réalisée sous anesthésie générale. Après résection de la cicatrice de l infibulation sur la ligne médiane (Figure 2), l introïtus vaginal intact et l urètre ont été exposés (Figure 3). Le clitoris a été dégagé du tissu cicatriciel fibreux avant d être positionné, après mobilisation, à son emplacement anatomique normal à l aide de Vicryl 2.0 (Figure 4). Les bords irréguliers des grandes lèvres ont été suturés par points individuels avec du Vicryl 2.0. Après cette intervention, les organes génitaux externes, clitoris y compris, avaient été reconstitués (Figure 5). Figure 5: Les bords irréguliers des grandes lèvres sont suturés par points individuels au Vicryl 2.0. Après désinfibulation, il y a restauration des organes génitaux externes, avec un clitoris intact (flèche). et à moindre coût. La compétence culturelle dépasse la simple empathie ou la mise à disposition d un interprète. C est une question de respect de l individu et de sa santé, de ses convictions, ainsi que de ses us et coutumes. Il faut essayer de comprendre les conceptions traditionnelles qui expliquent cette pratique au lieu de pratiquer l ostracisme. On peut concevoir que les prestataires de soins non préparés soient choqués et témoignent de la répulsion ou de la pitié à la vue des cicatrices d infibulation, ce qui peut être source de tensions et de méfiance chez les femmes mutilées. Une expérience négative lors de la consultation risque de dissuader les femmes victimes de mutilations sexuelles de se faire prendre en charge médicalement. La littérature décrit abondamment les raisons de cette pratique des mutilations sexuelles. Il est cependant difficile d en cerner les raisons fondamentales et de les comprendre. La question cruciale est la suivante: «Pourquoi les parents infligent-ils cela à leurs filles?» La majorité d entre eux ne le font pas à leurs filles, mais pour leurs filles. Les filles non excisées risquent d être mises au ban de la société. On les considère comme impures et indésirables. Les parents craignent que leur fille ne trouve jamais de mari: une honte et une tragédie dans ces sociétés traditionnelles. D autres se plient à ces pratiques pour être de bons musulmans, bien que cette tradition est antérieure à l islam et n est mentionnée dans aucun verset du Coran. Les parents font exciser leurs filles parce qu ils croient en la Sunna (dans la religion islamique, la Sunna selon les hadiths englobe tout l enseignement du prophète Mahomet. La Sunna relate tous les dires et toutes les actions de Mahomet. Elle est l une des quatre sources du droit islamique). Chaque famille perpétue cette tradition en raison de convictions complexes, de peurs et d une pression sociale que nous avons des difficultés à comprendre (3-8). Prise en charge clinique Discussion Compétence culturelle Dans le secteur des soins de santé, la compétence culturelle permet de dispenser une assistance médicale aux patients de cultures différentes. En faisant preuve de compréhension, de valorisation, d intégration des divergences culturelles et d attention pour les valeurs et les convictions personnelles liées à la santé, les prestataires de soins pourront assurer une prise en charge plus efficace Dans le cadre de la prise en charge de patientes victimes de mutilations sexuelles, il faut tenir compte des valeurs culturelles et des coutumes. De nombreuses patientes ne se considèrent pas personnellement comme mutilées. Mieux vaut donc employer leur terminologie, par exemple en parlant d excision. Il importe de faire preuve d empathie pendant l anamnèse et l examen corporel. Le personnel soignant doit savoir que culturellement, il est acceptable que les maris prennent les décisions pour leur femme. Il est donc essentiel d instaurer une relation de confiance avec la femme et son époux. Un examen au spéculum, même s il est techniquement réalisable, n est pas pratiqué systématiquement, car il peut s agir du premier examen de ce type, et ce même si la patiente est multipare. Pour l examen bimanuel, si l introïtus le permet, on peut insérer un doigt ou pratiquer un examen rectovaginal (3). 145 GUNAIKEIA VOL 16 N

5 Consultation prénatale et soins obstétriques Chez certaines patientes mutilées, le travail et l accouchement relèvent du tour de force médical. L étroitesse de l introïtus complique, voire empêche, le toucher vaginal. Il est alors difficile d estimer l avancement du travail. On peut envisager la désinfibulation sous péridurale pendant le travail, mais ce n est pas optimal sur le plan psychologique et pour une reconstruction chirurgicale adéquate. Cette intervention peut aussi être réalisée préventivement durant le deuxième trimestre de la grossesse. Quand l accouchement se passe par voie basse chez une patiente non traitée, on court un risque important de complications multiples (lacérations périnéales, urétrales et rectales, prolongation de la seconde phase du travail, hémorragie post-partum et septicémie). Il n est donc pas étonnant que la césarienne soit plus fréquente chez ces femmes. Prévention Il est nécessaire de demander avec tact aux parents s ils ont l intention de soumettre leurs filles à des mutilations sexuelles. C est un sujet on ne peut plus délicat. Certaines patientes qui ne sont pas familiarisées avec la législation formulent leur souhait de perpétuer la pratique pour se conformer à la Sunna. C est l occasion d aborder le sujet, sans préjugés, avec la femme et de lui faire prendre conscience des risques des mutilations sexuelles féminines et de leur caractère illicite, de lui expliquer que l islam ne l impose pas et que la pression sociale chez nous est tout autre. L éducation des patientes peut faire changer l attitude et le comportement vis-à-vis des mutilations sexuelles féminines. En convainquant avec circonspection un couple des conséquences néfastes pour leur fille, on peut affranchir une génération de cette pratique (4, 6, 7). Références 1. WHO. Female genital mutilation and other harmful traditional practices. reproductivehealth/topics/fgm/en/. 2. Dubourg D, Richard, F. Studie over de prevalentie van en het risico op vrouwelijke genitale verminking in België, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. 3. Nour N, Michels K, Bryant A. Defibulation to treat female genital cutting. Effect on symtoms and sexual function. Obstet Gynecol 2006;108: Leye E, Ysebaert I, Deblonde J, et al. Female genital mutilation: knowledge, attitudes and practices of Flemish gynaecologists. Eur J Contraception Reprod Health Care 2008;13: Nour N. Female genital cutting: clinical and cultural guidelines. Obstet Gynecol Surv 2004;59: Herieka E, Dhar J. Female genital mutilation in the Sudan: survey of the attitude of Khartoum university students towards this practice. Sex Trasm Infect 2003;79: Leye E, Temmerman M. Vrouwelijke genitale verminking: een studie van de gezondheidszorg en de wetgeving in enkele landen van de Europese Unie. Patient Care 2008;3: Leye E, Powell R, Nienhuis G, Claeys P, Temmerman M. Health Care in Europe for Women with genital mutilation. Health Care for Women International 2006;27: GUNAIKEIA VOL 16 N